Файл: Хирургическое лечение глаукомы.docx

• 
  
  

---

2 Хирургические способы лечения глаукомы

2.1 История развития хирургии глаукомы

В 1857 г. A. Graefe произвел первую антиглаукоматозную операцию — иридэктомию. В течение почти 50 лет эта операция была по существу единственной. В 1887 г. А. Н. Маклаков предложил первую фистулизирующую операцию, которую он назвал косой склеротомией. Однако только после опубликования работ F. Lagrange (1906) и R. Elliot (1909) фистулизирующие операции заняли господствующее положение среди методов хирургического лечения глаукомы. В 40-х и особенно 50-х годах широкое распространение получает иридэнклейзис — операция ущемления радужки в лимбальном разрезе склеры, предложенная еще в 1903 г. A. Herbert и усовершенствованная S. Holth (1907).

Особое положение в истории развития хирургического лечения глаукомы занимают циклодиализ и операции на цилиарном теле. Идея и техника циклодиализа была предложена L. Heine (1905). Эта операция не получила распространения, так как часто давала лишь временный эффект. Однако в отдельных случаях, особенно при афакической глаукоме, ее производят и в настоящее время.

A. Vogt (1936) разработал методику частичного выключения цилиарного тела с помощью перфорирующей диатермокоагуляции. В дальнейшем было предложено несколько новых методик хирургического воздействия на цилиарное тело или питающие его сосуды, цель которых — уменьшить скорость образования водянистой влаги.

Более ясное представление о механизмах повышения внутриглазного давления при глаукоме послужило основанием для разработки патогенетически обоснованных способов хирургического лечения первичной глаукомы. Среди них следует отметить методы неполной фистулизации дренажной системы глаза: в одних случаях создают фистулу между передней камерой и шлеммовым каналом (трабекулотомия), в других — между последним и субконъюнктивальным пространством (синусотомия).

---

В 1968 г. М. М. Краснов разработал метод хирургического расширения УПК при хронической ЗУГ. Эта операция получила название «иридоциклоретракция».

В настоящее время вопрос о хирургическом лечении открытоугольной глаукомы решается индивидуально с учетом формы глаукомы, уровня внутриглазного давления, коэффициента легкости оттока, состояния угла передней камеры, поля зрения и общего состояния больного.

В настоящее время вопрос о показаниях к хирургическому лечению глаукомы остается открытым. Среди офтальмологов существуют порой противоположные точки зрения: от рекомендаций к оперативному лечению уже на ранних стадиях глаукоматозного процесса (сразу после установления диагноза заболевания), до полного отказа от операции. Однако столь крайних точек зрения придерживается лишь небольшое число специалистов.

Опыт показывает, что отказ от операции неизменно приводит к прогрессирующему падению зрительных функций и последующей слепоте. Большинство офтальмологов в качестве основных показаний к оперативному лечению глаукомы выделяют:

1. 
   Стойкое и значительное повышение внутриглазного давления, несмотря на применение различных медикаментозных средств местного действия;
   
2. 
   Прогрессирующее ухудшение поля зрения;
   
3. 
   Отрицательная динамика клинических данных, нестабилизированный характер глаукоматозного процесса.
   

Основной задачей антиглаукоматозных операций является снижение и нормализация повышенного внутриглазного давления, создание условий наиболее благоприятной микроциркуляции в зрительном нерве, снятие явлений и последствий его гипоксии, улучшение в нем питания и тканевого обмена. Любая антиглаукоматозная операция может считаться успешной, если в отдаленные сроки после операции (через 6-12 месяцев) достигнутый уровень внутриглазного давления стойко удерживается на нижней границе нормы.

---

Принципиально, многочисленные антиглаукоматозные операции можно разделить на следующие основные группы:

1. 
   Фистулизирующие (проникающие) операции, позволяют создать новые пути оттока водянистой влаги из глаза. В отличие от лазерных вмешательств их эффективность не зависит от состояния дренажной системы оперируемого глаза. С помощью этих операций можно снизить ВГД до нормального уровня в любой стадии глаукомы и при любом исходном значении офтальмотонуса..
   
2. 
   Нефистулизирующие (непроникающие) операции. Наиболее популярна предложенная в 1989 году С.Н. Федоровым и В.И. Козловым операция непроникающей глубокой склерэктомии.
   
3. 
   Операции, нормализующие циркуляцию водянистой влаги внутри глазного яблока. К ним относятся иридэктомия, иридоциклоретракция и некоторые другие.
   
4. 
   Операции, направленные на снижение продукции водянистой влаги. К ним относятся циклокрио коагуляция и лазерная циклокоагуляция.
   

---

2.2 Фистулизирующие операции

Фистулизирующие операции привлекают офтальмохирургов несложной техникой и высокой эффективностью. Стойкая нормализация офтальмотонуса после операций такого типа наблюдается в 70—90% случаев. Поскольку фистулизирующие операции улучшают отток жидкости из глаза, который обычно затруднен при глаукоме, их до известной степени можно рассматривать как патогенетически обоснованные вмешательства.

После фистулизирующих операций образуются два типа конъюнктивальных подушечек: плоская и кистозная. Подушечка первого типа представляет собой участок слегка приподнимающейся отечной, мутной конъюнктивы в области фистулы, нечетко отграниченный и несколько анемичный. Офтальмотонус снижается до нормального уровня, но может быть и выше нормы. Никогда не бывает гипотонии. Коэффициент легкости оттока обычно не превышает 0,30 мм3/мин на 1 мм рт.ст., часто бывает в пределах низкой нормы или даже патологическим.

Кистозная подушечка состоит из щелей, наполненных жидкостью, с тонкими просвечивающими стенками. Контуры подушечки четко очерчены, нередко она имеет неровную, бугристую поверхность и значительно проминирует кпереди. Иногда такие подушечки имеют тенденцию сползать на роговицу. Внутриглазное давление снижается в большей мере, чем при плоских подушечках, вплоть до развития гипотонии. Коэффициент легкости оттока находится в пределах нормальных значений или даже выше нормы (больше 0,5— 0,6 мм /мин на 1 мм рт.ст.). Кистозные подушечки у некоторых больных имеют тенденцию прогрессивно растягиваться и истончаться с течением времени. Одновременно уменьшается и сопротивление оттоку жидкости из глаза.

Механизм образования фильтрующих подушечек заключается в действии водянистой влаги на соединительную ткань. Из фильтрующей подушечки жидкость оттекает двумя путями — трансконъюнктивальным и субконъюнктивальным, всасываясь в венозную сеть.

Трабекулэктомия. J. Cairns (1968) описал операцию, при которой субсклерально удаляют участок глубокой пластинки склеры, содержащий участок трабекулярной диафрагмы и шлеммова канала. Он назвал эту операцию трабекулэктомией, полагая, что водянистая влага получает прямой доступ в перерезанные концы канала, минуя трабекулу. Однако в дальнейшем было установлено, что такой механизм оттока наблюдается в редких случаях. Чаще перерезанные концы канала сдавливаются и затем рубцуются. Более тою, оказалось, что аналогичные результаты могут быть получены и в том случае, если в удаляемом участке ткани содержится не трабекула, а роговица. Полагают, что после трабекулэктомии отток влаги из глаза происходит как через поверхностный склеральный лоскут, так и через фистулу. формирующуюся по его краю.

---