Файл: Хирургическое лечение глаукомы.docx

Фистулизирующая иридоциклоретракция позволяет устранить блокаду УПК, расширить угол камеры, сформировать новый путь ттока жидкости через Т-образный лимбальный разрез, зияние которого обеспечивается интерпозицией в нем склеральной полоски. Последняя также предупреждает чрезмерно быструю фильтрацию жидкости из глаза и послеоперационную гипотонию. Можно думать и об усилении увеосклерального оттока из-за формирования циклодиализной щели и расширения супрацилиарного пространства.
Основным показанием к операции служит повышение ВГД в глазах с ЗУГ при наличии органической блокады УПК. Стойкий гипотензивный эффект после этой операции (без медикаментов) получен в 73% случаев.

Рис. 7 Фильтрующая иридоциклоретракция.

Субсклеральная синусотомия с диатермотрабекулоспазисом. Конъюнктивальный и склеральный лоскуты приготовляют так, как описано выше.Толщина склерального лоскута около 1/3 толщины склеры. Под лоскутом над зоной шлеммова канала иссекают пластинку ткани примерно такой же толщины. Цель этого этапа операции — создание пространства между трабекулой и поверхностным склеральным лоскутом. Упомянутая пластинка склеры нередко включает в себя и всю наружную стенку синуса. Если же над шлеммовым каналом остался тонкий слой ткани, то его осторожно вскрывают лезвием бритвы на протяжении всего склерального кармана. Кзади от склеральной шпоры пуговчатым электродом наносят 3—5 диатермоприжиганий. При этом можно видеть существенное (в 1,5—2 раза) расширение трабекулярнрой стенки синуса и усиление фильтрации водянистой влаги через нее. Склеральный лоскут укладывают на место. Конъюнктивальный разрез закрывают непрерывным швом.
Преимущество описанной техники заключается прежде всего в ее простоте. Во время операции не вскрывают ни переднюю камеру глаза, ни супрахориоидальное пространство. Растяжение трабекулы достигается за счет сморщивания склеры и мышцы Брюкке под влиянием диатермии и последующего рубцевания, поэтому в отличие от описанной выше операции исключается уменьшение эффективности вмешательства из-за ослабления или прорезывания шва.

Рис. 8 Субсклеральная синусотомия (схема). а — приготовлен склеральный лоскут, иссечена наружная стенка шлеммова канала, б — нанесенные на склеру диатермокоагуляции вызвали растяжение трабекулярной стенки канала.

Профилактическая задняя склерэктомия. Цилиохориоидальная отслойка — наиболее частое и неприятное осложнение фистулизирующих операций. Известно, что задняя склерэктомия, выполненная с профилактической целью во время операции, снижает в несколько раз частоту этого осложнения. Профилактическая склерэктомия может быть с одинаковым успехом выполнена в верхнем и нижнем сегментах глаза. Маленький (1,5 мм) треугольный сквозной склеральный лоскут выкраивают и удаляют в 4—5 мм от лимба в стороне от зоны основной операции или на дне интрасклерального кармана.

2.3 Нефистулизирующие операции

Непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ). Эта операция показана при открытоугольной глаукоме и в настоящее является одной из самых популярных антиглаукоматозных операций. Особенностью НГСЭ является то, что отток внутриглазной жидкости из глаза под конъюнктиву осуществляется без нарушения целостности трабекулярного аппарата, который служит своего рода фильтром - мембраной для водянистой влаги.

После приготовления конъюнктивального и склерального лоскутов иссекают глубокую пластинку склеры над цилиарным телом (оставляя только тонкий, местами перфорированный слой) вместе с наружной стенкой шлеммова канала и участком корнеосклеральной ткани кпереди от канала. При этом обнажаются вся корнеосклеральная трабекула и периферия десцеметовой оболочки. При появлении выраженной фильтрации водянистой влаги операцию заканчивают наложением швов на склеральный и конъюнктивальный лоскуты. Операция показана при открытоугольной глаукоме. Н. М. Сергиенко и соавт. (1993) предложили дополнить эту операцию лазерной трабекулотомией. Через 10—14 дней после непроникающей глубокой склерэктомии под контролем гониоскопа с помощью импульсного ИАГ-лазера (энергия импульса 1,9 мДж, диаметр — 25 мкм, экспозиция — 20 не, количество импульсов — 20—35 вскрывают трабекулярную диафрагму.

2.4 Операции, нормализующие циркуляцию водянистой влаги внутри глазного яблока.

Иридэктомия. Операция устраняет последствия зрачкового блока, создавая новый путь для движения жидкости из задней камеры в переднюю. В результате выравнивания давления в камерах глаза исчезает бомбаж радужки и открывается угол передней камеры.
Техника иридэктомии заключается в следующем. В верхненаружном сегменте глазного яблока приготовляют небольшой конъюнктивальный лоскут шириной около 3 мм. При такой локализации лоскута верхневнутренний сегмент остается свободным и в последующем здесь может быть выполнена другая операция, например трабекулэктомия. Лоскут отсепаровывают до лимба, и на 0,5 мм кзади от последнего производят несквозной разрез лимбосклеральной ткани длиной около 2 мм. На края разреза накладывают препараторный шов. Затем лезвием бритвы по надрезу вскрывают переднюю камеру. Если разрез склеры сделан перпендикулярно к поверхности склеры, то обычно корень радужки вставляется в рану самопроизвольно или при легком надавливании на ее заднюю губу. В противном случае радужку приходится извлекать пинцетом. Иридэктомия должна быть периферической, но ее не следует делать очень маленькой. После иридэктомии зрачок должен занять правильную позицию. Если он подтянут кверху, то это свидетельствует об ущемлении в ране волокон радужки. Их следует освободить струей солевого раствора при легком разведении краев раны или шпателем. Если камера опорожнилась во время операции, то ее восстанавливают тем же раствором, завязывают препараторный шов и закрывают 1—2 стежками рану конъюнктивы.

Иридэктомию можно произвести и с помощью роговичного разреза, без конъюнктивального лоскута. В этом случае разрез также следует делать перпендикулярно к поверхности роговицы.
После иридэктомии движение жидкости через зрачок прекращается, исчезает слой жидкости между краем зрачка и передней поверхностью хрусталика, легко образуются задние синехии. В связи с этим в течение нескольких дней после операции инстиллируют в глаз атропин и кортикостероиды, конъюнктивальный шов снимают на 6-й день.
Иридоциклоретракция.

Иридоциклоретракцию по М. М. Краснову (1968) производят с целью открыть угол передней камеры в глазах с органическим передним блоком. Автором предложена следующая техника. После выкраивания конъюнктивального лоскута по обе стороны от прямой мышцы сначала намечают, а затем отсепаровывают две П-образные послойные полоски склеры .
Концы полосок не доходят до лимба на 3—4 мм. По передней границе расслоения (у основания полосок) в 4 мм от лимба делают сквозные разрезы остающихся слоев склеры. Через разрезы проводят шпатель, с помощью которого отслаивают цилиарное тело и радужку от фильтрующих отделов склеры (циклодиализ). Полоски склеры заправляют внутрь, их концы должны выступать за корень радужки.

Рис. 9 Иридоциклоретракция по М. М. Краснову.

2.5 Операции, уменьшающие скорость образования водянистой влаги

Механизм действия почти всех операций, уменьшающих скорость образования водянистой влаги, сводится к ожогу или отморожению отдельных участков цилиарного тела либо к тромбозу и выключению питающих его сосудов. Локальные температурные воздействия осуществляют с помощью диатермокаутера, электролиза или криоаппликатора.

Циклокриокоагуляция. Операцию чаще производят в нижнем сегменте глазного яблока под местной, эпибульбарной анестезией. Ретробульбарную анестезию следует применять только при наличии болевого синдрома и раздражении глаза. На конъюнктиву склеры в зоне операции протяженностью от 180 до 200° на 4—5 мин помещают полоску ваты, смоченную анестезирующим раствором (обычно 1—2% раствором дикаина). Пуговчатый или плоский наконечник криоаппликатора диаметром 1—3 мм прикладывают и слегка прижимают к конъюнктиве склеры так, чтобы его передний край находился в 3—4 мм от лимба. Удалять наконечник лучше после его отогревания, в противном случае можно повредить конъюнктиву. Всего наносят 6—8 аппликаций равномерно на протяжении 180-200°

Длительность каждой аппликации зависит от способа охлаждения наконечника: 40 с при использовании углекислоты, 30 с — закиси азота и 6 с — жидкого азота. По данным А. П. Нестерова, чем быстрее замораживаются ткани, тем слабее болевые ощущения во время oперации, менее выражена и более ограничена воспалительная реакция вне зоны контакта тканей глаза с аппликатором. Гипотензивный эффект операции также более выражен при использовании для охлаждения закиси азота и жидкого азота.
После операции в течение нескольких дней в оперированный глаз инсталлируют антибактериальные и кортикостероидные препараты. При недостаточной эффективности операции ее можно повторить через 2—3 нед.
Криокоагуляция показана при афакической глаукоме как вторая операция (при неудаче трабекулэктомии) и при абсолютной глаукоме.

Циклодиатермия. Используемая техника циклодиатермии заключается в следующем. После ретробульбарной и поверхностной анестезии с помощью ватного тампончика, смоченного раствором дикаина, наносят 12—15 диатермоприжиганий. Используется игольчатый электрод, который вкалывается через конъюнктиву на глубину 1,5 мм. Длительность каждого прижигания 4—5 с. Прижигания наносят в 2 ряда в шахматном порядке на расстоянии 3—5 мм от лимба. Показания к операции и послеоперационное лечение такие же, как и при циклокриокоагуляции.

Список литературы

Астахов, Ю. С. Хирургическое лечение рефрактерной» глаукомы / Астахов Ю. С., Егоров Е. А., Астахов С. Ю., Брезель Ю. А. Клиническая офтальмология. 2006. Т. 7, № 1. — 127 с.
Липатов, Д. В. Гипотензивная эффективность комбинированной терапии в лечении вторичной неоваскулярной глаукомы / Липатов Д. В., Чистяков Т. А., Кузьмин А. Г. Глаукома. 2010. — 231 с.
Нестеров, А. П. Глаукома / Нестеров А. П. — М.: Медицина, 1995. — 131 с.
Рудницкий Л. Глаукома и катаракта: лечение и профилактика / Рудницкий Л. — Санкт-Петербург: Питер, 2012. — 160 с.
Хирургия глаукомы / Под ред. Чен. Т. — М.: Логосфера, 2013. — 320 с.

Заключение

Изучая этиологию и патогенез глаукомы, а так же способы лечения и диагностики можно сделать следующие выводы:

Глаукома представляет собой сложное и опасное заболевание имеющее множество форм.