Файл: Семинар "Анемии" Готово Просмотреть Надо сделать Пройти лекцию до конца.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.02.2024
Просмотров: 29
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
12в печень - к гепатоцитам и в костный мозг - к гемопоэтическим клеткам. Из комплекса витамина В12с транскобаламином-1 и -III он доставляется только в печень. При проникновении витамина В12в клетку сначала комплекс витамина В12 с транскобаламином-II связывается с рецепторами, затем подвергается гидролизу в ее лизосомах, после чего становится свободным.
Печень выделяет витамин В12с желчью, причем примерно 3/4 его вновь реабсорбируется в кишечнике. С мочой выводится лишь 2-5 мкг; небольшое количество удаляется с калом. В процессе синтеза ДНК витамин В12не расходуется, а выполняет роль катализатора реакции.
При дефиците витамина В12замедляется созревание гемопоэтических клеток, что морфологически выражается в отставании созревания ядра при нормальной гемоглобинизации, а также в больших размерах клеток крови и сохранении элементов ядра в зрелых (по цитоплазме) эритроцитах. Медленный темп созревания клеток гемопоэза ведет к развитию анемии с формированием общего анемического синдрома. Вместе с тем накопление токсической метилмалоновой кислоты обусловливает неврологическую симптоматику по типу фуникулярного миелоза. Одновременно страдает созревание и других быстро обновляющихся клеток, например эпителия ЖКТ, что проявляется желудочно-кишечной симптоматикой.
Фолиевая кислотапоступает в организм с пищей животного и растительного происхождения. Фолаты в значительном количестве содержатся в говяжьей и куриной печени, мясе, салате, томатах, спарже, дрожжах, коровьем и женском молоке, зеленых листовых овощах и фруктах. Суточная потребность в фолиевой кислоте колеблется от 25-100 мкг у детей до 200 мкг у взрослых. Запасы фолиевой кислоты составляют 5-10 мг, однако в отличие от витамина В12они быстро (через 3 нед.-4 мес.) истощаются, особенно в тех случаях, когда поступление фолатов нарушено. Всасывание фолатов происходит в двенадцатиперстной кишке и проксимальных отделах тощей кишки. Метаболиты фолиевой кислоты связываются в крови со специфическим белком - переносчиком фолатов, а также с альбумином и трансферрином. Соединения фолиевой кислоты являются донорами атома углерода в синтезе тимидина и, следовательно, в синтезе ДНК. Накопление фолатов в клетке, в частности в клетке гемопоэза, зависит от присутствия кобаламина: дефицит его сопровождается блокадой метаболизма фолатов и замедлением синтеза ДНК. Нарушение синтеза ДНК при дефиците фолатов сопровождается замедлением созревания клеток крови с развитием мегалобластных анемий. Однако фуникулярный миелоз не возникает, поскольку фолиевая кислота не принимает участия в обмене жирных кислот.
Значение аутоиммунного механизма патогенеза. Имеются данные, свидетельствующие о значении в патогенезе заболевания аутоиммунных механизмов. В сыворотке крови и желудочном соке больных обнаруживают антитела против париетальных клеток слизистой оболочки желудка и внутреннего фактора, которые могут быть ответственны за нарушение всасывания цианокобаламина и анатомическое повреждение слизистой оболочки желудка. Кроме того, заболевание достаточно часто сочетается с тиреотоксикозом, гипотиреозом и тиреоидитом Хашимото (заболеваниями аутоиммунного происхождения), сопровождается появлением аутоантител к тиреоглобулину, лимфоцитотоксинов и ревматоидного фактора. При лечении больных глюкокортикоиды могут привести к обратному развитию признаков болезни.
Основными причинами развития В12-дефицитной анемии являются следующие:
- нарушение всасывания витамина В12 (атрофический гастрит, рак желудка, гастрэктомия, резекция тонкой кишки, наложение кишечных анастомозов с формированием «слепой петли», энтериты с нарушением всасывания, целиакия;
- повышенная потребность в витамине В12(инвазия широким лентецом, дивертикулез толстой кишки, дисбактериоз кишечника, быстрый рост у детей, гипертиреоз, хронические заболевания печени);
- нарушение транспорта витамина В12(дефицит транскобаламина II (аутосомно-рециссивно наследуемый дефект, проявляющийся в раннем детском возрасте);
- нарушение использования при приеме некоторых медикаментов (неомицин, метформин и другие);
- алиментарная недостаточность (редкая причина) главным образом в детском возрасте, при длительном парентеральном питании без дополнительного введения витаминов.
Основными причинами дефицита фолатов могут быть:
1. Недостаточное поступление(скудный рацион;алкоголизм;нервно-психическая анорексия;парентеральное питание;несбалансированное питание у пожилых).
2. Нарушение всасывания(мальабсорбция;изменения слизистой оболочки кишечника;целиакия и спру;болезнь Крона; регионарный илеит; лимфома кишечника;уменьшение реабсорбирующей поверхности после резекции тощей кишки;прием антиконвульсантов).
3. Увеличение потребности(беременность; гемолитическая анемия; эксфолиативный дерматит и псориаз).
4. Нарушение утилизации(алкоголизм;антагонисты фолатов: триметоприм и метотрексат;врожденные нарушения метаболизма фолатов).
Клиническая картина. В12-дефицитная анемия развивается относительно медленно и может быть малосимптомной. Клинические признаки анемии неспецифичны: слабость, быстрая утомляемость, одышка, головокружение, сердцебиение. Кожные покровы бледные, склеры - субиктеричны. Есть признаки глоссита - язык с участками воспаления и атрофии сосочков, лакированный язык. Может быть увеличение селезенки и печени.
У больных мегалобластной анемией, обусловленной дефицитом витамина В12, появляютсяпризнаки фуникулярного миелоза:вялость в ногах, ощущение холода, чувство ползания мурашек, онемение конечностей, нарушение чувствительности; при тщательном опросе эти симптомы выявляются практически у всех больных. Изредка нарушается функция тазовых органов, развивается атрофия мышц, изменения обоняния и вкуса. Фуникулярный миелозвозможен уже при В12-дефицитной анемии легкой степени, что затрудняет его диагностику. Тяжелая В12-дефицитная анемия сопровождается галлюцинациями, судорожными припадками, коматозным состоянием.
Клиническая картина фолиеводефицитной анемиипрактически не имеет характерных особенностей - больных беспокоит быстрая утомляемость, сердцебиение. При осмотре обнаруживают бледность кожи и слизистых оболочек, ногтей, ярко-красный язык. Признаки поражения желудочно-кишечного тракта и нервной системы отсутствуют.
Основными критериямимиВ12-дефицитной анемии являютсяследующие:
- высокий цветовой показатель;
- макроцитоз, мегалоцитоз;
- эритроциты с остатками ядер (тельца Жолли, кольца Кэбота);
- ретикулоцитопения;
- гиперсегментация нейтрофилов;
- лейкопения (нейтропения);
- тромбоцитопения;
- повышение содержания железа в сыворотке;
- мегалобластическое кроветворение в костном мозге;
- неврологические нарушения и психические расстройства.
Подозрение на дефицит фолиевой кислоты возникает при выявлении в гемограмме гиперхромной (макроцитарной) анемии с нормальным или низким количеством ретикулоцитов при отсутствии изменений в количестве гранулоцитов и тромбоцитов. Выявление характерной картины мегалобластного кроветворения позволяет с 50% степенью вероятности говорить о дефиците фолиевой кислоты. Решающий метод диагностики - определение фолиевой кислоты в эритроцитах. В норме ее содержание колеблется от 100 до 450 нг/л. При фолиеводефицитной анемии содержание фолиевой кислоты в эритроцитах снижается.
На этапе синдромной диагностики основным методом является исследование костного мозга, при котором выявляется мегалобластический эритропоэз. Данное исследование должно проводиться до назначения цианокобаламина. При невозможности выполнить диагностическое исследование костного мозга (отказ больных и др.) допустимо пробное назначение цианокобаламина с последующим обязательным исследованием количества ретикулоцитов через 3-5 дней (не позже), приобретающим диагностическое значение. Если анемия связана с дефицитом витамина В12, то под влиянием нескольких инъекций препарата происходит трансформация мегалобластического кроветворения в нормобластическое, что отражается в периферической крови значительным увеличением количества ретикулоцитов по сравнению с исходным (ретикулоцитарный криз).
Лечение.Терапия В12- и фолиеводефицитной анемии направлена на устранение причины, вызвавшей развитие мегалобластной анемии. Это прежде всего коррекция питания, отмена препаратов, «виновных» в развитии мегалобластной анемии, дегельминтизация, лечение других заболеваний, явившихся причиной мегалобластной анемии. Доза витамина В12составляет 400-500 мкг/сут; введение одномоментно ударных доз (1000 мкг и более) неэффективно, так как большое количество витамина В12не может связаться с белками крови и выводится с мочой. Для восстановления запасов витамина В12(5мг) необходимо ввести 6-10 мг оксикобаламина или 15-30 мг цианокобаламина; для оксикобаламина курс лечения составляет 2 нед., для цианокобаламина - 4 нед. Эквивалентная доза оксикобаламина задерживается в организме на 70-80%, цианокобаламина - на 30 %. Терапия витамином В12может быть проведена в виде однократного курса до коррекции анемии, а затем прекращена, если устранен этиологический фактор. Во всех случаях дозы и длительность курса подбираются индивидуально и зависят от причины и выраженности клинических проявлений. Неэффективность терапии витамином В12 - свидетельство неправильного диагноза и сигнал к продолжению диагностического поиска. В процессе лечения оценивают его эффективность. Развитие ретикулоцитарного криза на 3-4 день лечения с максимальными цифрами на 6-10 день, а также нормализация количества ретикулоцитов к 20 дню свидетельствуют об эффективности терапии. Улучшение показателей крови с конца первой недели, нормализация костномозгового кроветворения к 4 дню, уменьшение неврологической симптоматики с 3-го дня терапии тоже могут служить критерием эффективности терапии.
Лечение фолиеводефицитной анемиипроводят фолиевой кислотой в дозе 1-5 мг/сут внутрь в течение 3-4 нед. и более; при синдроме мальабсорбции доза увеличивается до 15 мг/сут. Критерии эффективности: увеличение количества ретикулоцитов на 2-4 день с максимальным повышением на 7 день; нормализация уровня гемоглобина после 2-6 нед. лечения. Нормализация костно-мозгового кроветворения и переход на нормобластный тип происходит уже через 24-48ч от начала терапии.
При условии своевременного начала адекватного лечения исход при обоих видах мегалобластной анемии (В12, и фолиеводефицитной) благоприятный.
Профилактика рецидивов. Существуют и другие рекомендации по профилактике рецидивов В12-дефицитной анемии. Так, консолидацию ремиссии проводят введением витамина В12в суточной дозе, которая использовалась ранее во время курса лечения, на протяжении 2 мес. 1 раз в неделю, а затем пожизненно (или в течение нескольких лет) 1 раз в полгода при сохраняющейся причине анемии.
Впрофилактике дефицита фолиевой кислотынуждаются беременные женщины, а также пациенты, принимающие препараты, способные нарушать метаболизм фолиевой кислоты. Для профилактики фолиеводефицитной анемии используют препараты фолиевой кислоты в дозе 5 мг/сут.
Интерактивный семинар "Миелолейкозы"
Готово: Просмотреть Надо сделать: Пройти лекцию до конца
Раздел 1.
Острый и хронический миелолейкоз
(Материал подготовила доц. Шалаева И.В.)
Содержание темы.
1.Этиология и патогенез.
2.Современная классификация.
3.Клинические, лабораторные и инструментальные критерии диагностики.
4.Лечение и профилактика.
5.Прогноз для жизни, выздоровления и трудоспособности.
Острый миелобластный лейкоз (ОМЛ) - гетерогенное опухолевое заболевание системы крови, характеризующееся клональной экспансией миелобластов в костном мозге, периферической крови и других тканях и органах.
Хронический миелолейкоз (ХМЛ) -- клональное миело- пролиферативное новообразование, возникающее в результате специфической хромосомной аномалии с образованием химерного(«сшитого» из разных фрагментов) гена BCRABL1, который нарушает кроветворение в красном костном мозге.
Этиология и патогенез.
Считается, что возникновению острого лейкоза способствуют следующие факторы:
1.неустановленные (чаще всего);
2.
Печень выделяет витамин В12с желчью, причем примерно 3/4 его вновь реабсорбируется в кишечнике. С мочой выводится лишь 2-5 мкг; небольшое количество удаляется с калом. В процессе синтеза ДНК витамин В12не расходуется, а выполняет роль катализатора реакции.
При дефиците витамина В12замедляется созревание гемопоэтических клеток, что морфологически выражается в отставании созревания ядра при нормальной гемоглобинизации, а также в больших размерах клеток крови и сохранении элементов ядра в зрелых (по цитоплазме) эритроцитах. Медленный темп созревания клеток гемопоэза ведет к развитию анемии с формированием общего анемического синдрома. Вместе с тем накопление токсической метилмалоновой кислоты обусловливает неврологическую симптоматику по типу фуникулярного миелоза. Одновременно страдает созревание и других быстро обновляющихся клеток, например эпителия ЖКТ, что проявляется желудочно-кишечной симптоматикой.
Фолиевая кислотапоступает в организм с пищей животного и растительного происхождения. Фолаты в значительном количестве содержатся в говяжьей и куриной печени, мясе, салате, томатах, спарже, дрожжах, коровьем и женском молоке, зеленых листовых овощах и фруктах. Суточная потребность в фолиевой кислоте колеблется от 25-100 мкг у детей до 200 мкг у взрослых. Запасы фолиевой кислоты составляют 5-10 мг, однако в отличие от витамина В12они быстро (через 3 нед.-4 мес.) истощаются, особенно в тех случаях, когда поступление фолатов нарушено. Всасывание фолатов происходит в двенадцатиперстной кишке и проксимальных отделах тощей кишки. Метаболиты фолиевой кислоты связываются в крови со специфическим белком - переносчиком фолатов, а также с альбумином и трансферрином. Соединения фолиевой кислоты являются донорами атома углерода в синтезе тимидина и, следовательно, в синтезе ДНК. Накопление фолатов в клетке, в частности в клетке гемопоэза, зависит от присутствия кобаламина: дефицит его сопровождается блокадой метаболизма фолатов и замедлением синтеза ДНК. Нарушение синтеза ДНК при дефиците фолатов сопровождается замедлением созревания клеток крови с развитием мегалобластных анемий. Однако фуникулярный миелоз не возникает, поскольку фолиевая кислота не принимает участия в обмене жирных кислот.
Значение аутоиммунного механизма патогенеза. Имеются данные, свидетельствующие о значении в патогенезе заболевания аутоиммунных механизмов. В сыворотке крови и желудочном соке больных обнаруживают антитела против париетальных клеток слизистой оболочки желудка и внутреннего фактора, которые могут быть ответственны за нарушение всасывания цианокобаламина и анатомическое повреждение слизистой оболочки желудка. Кроме того, заболевание достаточно часто сочетается с тиреотоксикозом, гипотиреозом и тиреоидитом Хашимото (заболеваниями аутоиммунного происхождения), сопровождается появлением аутоантител к тиреоглобулину, лимфоцитотоксинов и ревматоидного фактора. При лечении больных глюкокортикоиды могут привести к обратному развитию признаков болезни.
Основными причинами развития В12-дефицитной анемии являются следующие:
- нарушение всасывания витамина В12 (атрофический гастрит, рак желудка, гастрэктомия, резекция тонкой кишки, наложение кишечных анастомозов с формированием «слепой петли», энтериты с нарушением всасывания, целиакия;
- повышенная потребность в витамине В12(инвазия широким лентецом, дивертикулез толстой кишки, дисбактериоз кишечника, быстрый рост у детей, гипертиреоз, хронические заболевания печени);
- нарушение транспорта витамина В12(дефицит транскобаламина II (аутосомно-рециссивно наследуемый дефект, проявляющийся в раннем детском возрасте);
- нарушение использования при приеме некоторых медикаментов (неомицин, метформин и другие);
- алиментарная недостаточность (редкая причина) главным образом в детском возрасте, при длительном парентеральном питании без дополнительного введения витаминов.
Основными причинами дефицита фолатов могут быть:
1. Недостаточное поступление(скудный рацион;алкоголизм;нервно-психическая анорексия;парентеральное питание;несбалансированное питание у пожилых).
2. Нарушение всасывания(мальабсорбция;изменения слизистой оболочки кишечника;целиакия и спру;болезнь Крона; регионарный илеит; лимфома кишечника;уменьшение реабсорбирующей поверхности после резекции тощей кишки;прием антиконвульсантов).
3. Увеличение потребности(беременность; гемолитическая анемия; эксфолиативный дерматит и псориаз).
4. Нарушение утилизации(алкоголизм;антагонисты фолатов: триметоприм и метотрексат;врожденные нарушения метаболизма фолатов).
Клиническая картина. В12-дефицитная анемия развивается относительно медленно и может быть малосимптомной. Клинические признаки анемии неспецифичны: слабость, быстрая утомляемость, одышка, головокружение, сердцебиение. Кожные покровы бледные, склеры - субиктеричны. Есть признаки глоссита - язык с участками воспаления и атрофии сосочков, лакированный язык. Может быть увеличение селезенки и печени.
У больных мегалобластной анемией, обусловленной дефицитом витамина В12, появляютсяпризнаки фуникулярного миелоза:вялость в ногах, ощущение холода, чувство ползания мурашек, онемение конечностей, нарушение чувствительности; при тщательном опросе эти симптомы выявляются практически у всех больных. Изредка нарушается функция тазовых органов, развивается атрофия мышц, изменения обоняния и вкуса. Фуникулярный миелозвозможен уже при В12-дефицитной анемии легкой степени, что затрудняет его диагностику. Тяжелая В12-дефицитная анемия сопровождается галлюцинациями, судорожными припадками, коматозным состоянием.
Клиническая картина фолиеводефицитной анемиипрактически не имеет характерных особенностей - больных беспокоит быстрая утомляемость, сердцебиение. При осмотре обнаруживают бледность кожи и слизистых оболочек, ногтей, ярко-красный язык. Признаки поражения желудочно-кишечного тракта и нервной системы отсутствуют.
Основными критериямимиВ12-дефицитной анемии являютсяследующие:
- высокий цветовой показатель;
- макроцитоз, мегалоцитоз;
- эритроциты с остатками ядер (тельца Жолли, кольца Кэбота);
- ретикулоцитопения;
- гиперсегментация нейтрофилов;
- лейкопения (нейтропения);
- тромбоцитопения;
- повышение содержания железа в сыворотке;
- мегалобластическое кроветворение в костном мозге;
- неврологические нарушения и психические расстройства.
Подозрение на дефицит фолиевой кислоты возникает при выявлении в гемограмме гиперхромной (макроцитарной) анемии с нормальным или низким количеством ретикулоцитов при отсутствии изменений в количестве гранулоцитов и тромбоцитов. Выявление характерной картины мегалобластного кроветворения позволяет с 50% степенью вероятности говорить о дефиците фолиевой кислоты. Решающий метод диагностики - определение фолиевой кислоты в эритроцитах. В норме ее содержание колеблется от 100 до 450 нг/л. При фолиеводефицитной анемии содержание фолиевой кислоты в эритроцитах снижается.
На этапе синдромной диагностики основным методом является исследование костного мозга, при котором выявляется мегалобластический эритропоэз. Данное исследование должно проводиться до назначения цианокобаламина. При невозможности выполнить диагностическое исследование костного мозга (отказ больных и др.) допустимо пробное назначение цианокобаламина с последующим обязательным исследованием количества ретикулоцитов через 3-5 дней (не позже), приобретающим диагностическое значение. Если анемия связана с дефицитом витамина В12, то под влиянием нескольких инъекций препарата происходит трансформация мегалобластического кроветворения в нормобластическое, что отражается в периферической крови значительным увеличением количества ретикулоцитов по сравнению с исходным (ретикулоцитарный криз).
Лечение.Терапия В12- и фолиеводефицитной анемии направлена на устранение причины, вызвавшей развитие мегалобластной анемии. Это прежде всего коррекция питания, отмена препаратов, «виновных» в развитии мегалобластной анемии, дегельминтизация, лечение других заболеваний, явившихся причиной мегалобластной анемии. Доза витамина В12составляет 400-500 мкг/сут; введение одномоментно ударных доз (1000 мкг и более) неэффективно, так как большое количество витамина В12не может связаться с белками крови и выводится с мочой. Для восстановления запасов витамина В12(5мг) необходимо ввести 6-10 мг оксикобаламина или 15-30 мг цианокобаламина; для оксикобаламина курс лечения составляет 2 нед., для цианокобаламина - 4 нед. Эквивалентная доза оксикобаламина задерживается в организме на 70-80%, цианокобаламина - на 30 %. Терапия витамином В12может быть проведена в виде однократного курса до коррекции анемии, а затем прекращена, если устранен этиологический фактор. Во всех случаях дозы и длительность курса подбираются индивидуально и зависят от причины и выраженности клинических проявлений. Неэффективность терапии витамином В12 - свидетельство неправильного диагноза и сигнал к продолжению диагностического поиска. В процессе лечения оценивают его эффективность. Развитие ретикулоцитарного криза на 3-4 день лечения с максимальными цифрами на 6-10 день, а также нормализация количества ретикулоцитов к 20 дню свидетельствуют об эффективности терапии. Улучшение показателей крови с конца первой недели, нормализация костномозгового кроветворения к 4 дню, уменьшение неврологической симптоматики с 3-го дня терапии тоже могут служить критерием эффективности терапии.
Лечение фолиеводефицитной анемиипроводят фолиевой кислотой в дозе 1-5 мг/сут внутрь в течение 3-4 нед. и более; при синдроме мальабсорбции доза увеличивается до 15 мг/сут. Критерии эффективности: увеличение количества ретикулоцитов на 2-4 день с максимальным повышением на 7 день; нормализация уровня гемоглобина после 2-6 нед. лечения. Нормализация костно-мозгового кроветворения и переход на нормобластный тип происходит уже через 24-48ч от начала терапии.
При условии своевременного начала адекватного лечения исход при обоих видах мегалобластной анемии (В12, и фолиеводефицитной) благоприятный.
Профилактика рецидивов. Существуют и другие рекомендации по профилактике рецидивов В12-дефицитной анемии. Так, консолидацию ремиссии проводят введением витамина В12в суточной дозе, которая использовалась ранее во время курса лечения, на протяжении 2 мес. 1 раз в неделю, а затем пожизненно (или в течение нескольких лет) 1 раз в полгода при сохраняющейся причине анемии.
Впрофилактике дефицита фолиевой кислотынуждаются беременные женщины, а также пациенты, принимающие препараты, способные нарушать метаболизм фолиевой кислоты. Для профилактики фолиеводефицитной анемии используют препараты фолиевой кислоты в дозе 5 мг/сут.
Интерактивный семинар "Миелолейкозы"
Готово: Просмотреть Надо сделать: Пройти лекцию до конца
Раздел 1.
Острый и хронический миелолейкоз
(Материал подготовила доц. Шалаева И.В.)
Содержание темы.
1.Этиология и патогенез.
2.Современная классификация.
3.Клинические, лабораторные и инструментальные критерии диагностики.
4.Лечение и профилактика.
5.Прогноз для жизни, выздоровления и трудоспособности.
Острый миелобластный лейкоз (ОМЛ) - гетерогенное опухолевое заболевание системы крови, характеризующееся клональной экспансией миелобластов в костном мозге, периферической крови и других тканях и органах.
Хронический миелолейкоз (ХМЛ) -- клональное миело- пролиферативное новообразование, возникающее в результате специфической хромосомной аномалии с образованием химерного(«сшитого» из разных фрагментов) гена BCRABL1, который нарушает кроветворение в красном костном мозге.
Этиология и патогенез.
Считается, что возникновению острого лейкоза способствуют следующие факторы:
1.неустановленные (чаще всего);
2.