Файл: Матеріали до практичного заняття з інфекційних хвороб для студентів 5 курсу 6.pdf

фіброзу також оцінюють у балах відсутність фіброзу - 0 балів; слабкий фіброз -
1 бал помірний - 2; тяжкий - 3; цироз - 4.
Ступінь порушення функції печінки оцінюють за клінічними і біохімічними критеріями. Хронічний вірусний гепатит без порушення функції печінки не має жодних клінічних проявів, протромбіновий індекс і альбуміно-γ-глобуліновий коефіцієнт перебувають у межах норми - відповідно вище 80 % і 3,0. При незначному порушенні функції печінки відзначаються періодична незначна тяжкість у правому підребер’ї, астеновегетативні прояви протромбіновий індекс знижується до 60 %, альбуміно-γ-глобуліновий коефіцієнт - до 2,5. У випадках помірного порушення функції печінки наявні постійна тяжкість у правому підребер’ї, виражений астеновегетативний синдром, прояви геморагічного синдрому (кровоточивість ясен, носові кровотечі, синці); протромбіновий індекс знижується до 50 % і альбуміно-γ-глобуліновий коефіцієнт - до 2, активність
АлАТ підвищується; загострення відзначаються двічі на рік і частіше. Хронічний вірусний гепатит зі значним порушенням функції печінки характеризується вираженими астеновегетативним і геморагічним синдромами, з’являються ознаки портальної гіпертензії та енцефалопатії, протромбіновий індекс нижче 50
%, альбуміно-γ-глобуліновий коефіцієнт - нижче 2. Часто, здебільшого при ГС, рідше при ГВ, гострий гепатит перебігає безсимптомно, і хворі вперше звертаються до лікаря уже зі сформованим хронічним гепатитом, а той цирозом печінки. При хронічних гепатитах, переважно спричинених вірусами СВ, часто у 35-45 %) виявляють позапечінкові прояви захворювання, які можуть бути домінуючими в клінічній картині хвороби, приховуючи класичні прояви хронічного ВГ, і визначати прогноз захворювання. Клінічними проявами таких позапечінкових уражень є артрити, вузликовий періартеріїт, гломерулонефрит, синдром Рейно, артралгії, кріоглобулінемії тощо. Змішану кріоглобулінемію майже в усіх випадках пов’язують з хронічною HCV-інфекцією навіть тоді, коли немає видимих ознак ураження печінки. Відзначається вона переважно у жінок середнього і старшого віку, характеризується ураженням шкіри та суглобів,

появою багряних виразок на шкірі, периферичної полінейропатії, тріади
Мельтцера, синдрому Рейно, артеріальної гіпертонії, ураження нирок. Роль
HCV-інфекції в розвитку кріоглобулінемії підтверджується зникненням її клінічних проявів після лікування α-інтерфероном.
Залежно від діагностичних методів кріоглобулінемію виявляють у 42-96 %
інфікованих HCV. Крім зазначених вище, вважають, що при HCV-інфекції можуть розвиватися й інші позапечінкові прояви (табл. 2).
Таблиця 2
Позапечінкові прояви при хронічній HCV-інфекції
Ендокринні
Гіпертиреоз, гіпотиреоз, тиреоїдит Хашімото, цукровий діабет
Гематологічні
Змішана кріоглобулінемія, ідіопатична тромбоцитопенія, неходжкінська В-лімфома (імуноцитома), макроглобулінемія
Вальденстрема, апластична анемія та ін.
Ураження слинних залоз і очей
Лімфоцитарний сіалоаденіт, виразки рогівки Моогеп, увеїт
Шкірні
Шкірний некротичний васкуліт, пізня шкірна порфірія, червоний плоский лишай, мультиформна еритема, вузлувата еритема, малакоплакія, кропив’янка
Нейром’язові та суглобові
Міопатичний синдром, периферична полінейропатія, синдром
Гійєна-Барре, артрити, артралгії
Ниркові
Гломерулонефрит
Автоімунні
Вузликовий періартеріїт, інтерстиціальний легеневий синдром, легеневий васкуліт, гіпертрофічна кардіоміопатія, CRST- синдром, антифосфоліпідний синдром, автоімунний гепатит І та II типу, синдром Бехчета, дерматоміозит та ін. У хворих на хронічний вірусний гепатит, які зловживають алкоголем, найчастіше виникають такі позапечінкові прояви, як панкреатит, порушення пуринового обміну, кардіоміопатія.
Наслідками хронічних гепатитів можуть бути видужання, тривала ремісія, цироз печінки і розвиток гепатоцелюлярної карциноми.
Цироз печінки - хронічне прогресуюче дифузне захворювання печінки, що характеризується функціональною недостатністю органу і ознаками портальної гіпертензії. Морфологічними ознаками цирозу є наявність паренхіматозних вузлів і сполучнотканинних септ, що з’єднують портальний канал з центральним. Залежно від розміру регенераторних вузлів розрізняють

мікронодулярний (вузли однакового розміру, діаметром до 1 см) і макронодулярний (вузли різного розміру, діаметром понад 1 см) цироз печінки. Коли кількість мікро- і макровузлів приблизно однакова, говорять про змішаний цироз. Ці зміни в печінці мають необоротний характер.
Клінічними проявами цирозу печінки є загальна слабість, нездужання, швидка втомлюваність, зниження апетиту, тяжкість і біль у правому підребер’ї, нудота, періодичне блювання, субфебрилітет, свербіння шкіри. Хворі худнуть.
Печінка у них збільшена, щільна, край гострий, часто збільшена й селезінка.
Відзначаються суха жовтувата шкіра зі землистим відтінком, судинні ΄зірочки΄ на ній, пальмарна еритема, ΄печінкові долоні΄, нігтьові фаланги, що нагадують
΄барабанні палички΄, нігті - ΄годинникові скла΄, збільшений у розмірах живіт за рахунок вільної рідини в черевній порожнині, набряки на ногах, розширені вени передньої стінки живота, втрата волосяного покрову в пахових ділянках і на лобку, у чоловіків - гінекомастія, атрофія яєчок. Характерним є зовнішній вигляд хворого - нагадує павука (великий живіт і худі руки та ноги. У крові відзначаються анемія, трамбоцитопенія, лейкопенія, підвищена ШОЕ, а також помірні гіпербілірубінемія, гіпертрансфераземія, гіпоальбумінемія, гіпергаммаглобулінемія, гіпохолестеринемія, підвищення показника тимолової проби, зниження сулемового титру і протромбіну.
Цироз печінки. Асцит
Залежно від активності патологічного процесу розрізняють компенсований, субкомпенсований і декомпенсований цироз печінки.

Ускладненнями цирозу є печінкова кома, кровотечі з верхніх відділів травного каналу, бактерійні інфекції (сепсис, пневмонія, перитоніт). У 10-20 % випадків цироз переходить у рак печінки.
Гепатоцелюлярна карцинома (первинний рак печінки) частіше виникає в хворих з цирозом печінки, вік яких старше 40 років. Клінічними ознаками розвитку гепатокарциноми є тупий біль у правому підребер’ї, диспепсичні прояви, гарячка
(субфебрильна чи фебрильна), наростаюча загальна слабість, швидке збільшення печінки, вона дуже щільна і болюча при пальпації, поверхня гладка або горбкувата, асцит, схуднення. Шкіра жовтувата з блідо-сірим відтінком. У крові відзначаються анемія, тромбоцитопенія, лейкоцитоз, збільшена ШОЕ. Діагноз підтверджують виявленням α-фетопротеїну в крові та даними ультрасонографії, комп’ютерної томографії, ядерно-магнітного резонансу печінки. Мал. 5. Колір сечі при ВГ.

гепатиту, тому й існує окрема збірна нозологічна одиниця - “хронічний вірусний гепатит.
Ураження печінки може бути обумовлено й іншими вірусами – цитомегаловірусами, Коксакі, Епштейна-Бара та іншими. Як хронічні розцінюються такі патологічні процеси в печінці, які тривають 6 місяців і довше. При цьому патогенез розвитку захворювання, особливості перебігу, лікування та виходів суттєво відрізняються в залежності від етіологічного чинника. З поданої класифікації випливає, що основними пошкоджувальними чинниками, які сприяють виникненню ХГ, є автоімунні процеси, віруси і медикаменти. В зв'язку з цим необхідно оцінити правомірність часто вживаного терміну “хронічний алкогольний гепатит при оцінці стану печінки у алкоголіків. В таких випадках перевагу має термін “алкогольна хвороба печінки”, адже пошкодження печінки у таких осіб в більшості випадків має поєднаний характерна орган впливають алкоголь, токсичні метаболіти, віруси і автоімунні процеси, що розвиваються на цьому фоні. Маркери вірусів В і С виявляються більш, яку половини пацієнтів з алкогольною хворобою печінки, що пояснюється значним зниженням загальної реактивності у алкоголіків і сприятливими умовами для “закріплення” вірусу і його реплікації при проникненні в організм хворого. Медикаментозні ураження печінки є надзвичайно актуальною проблемою у зв'язку з великим числом людей, які споживають ліки, в тому числі і безконтрольно. Реалізуються такі пошкодження печінки знову ж таки через автоімунні механізми.
АВТОІМУННІ ГЕПАТИТИ (АГ). В Лос-Анжелівській класифікації АГ визначаються як “нерозрішений, переважно, перипортальний гепатит (звичайно з гіпергамаглобунемією і тканинними аутоантитілами), який в більшості випадків піддається
імуносупресивній терапії”. Постановка такого діагнозу дуже складна, вона базується на дослідженні пунктата печінки і комплексі імунологічних досліджень.
Клініка.

Клінічна картина АГ складається з так званих печінкових і системних ознак.
Печінковими ознаками АГ є жовтяниця і збільшення печінки. Системними ж ознаками АГ є болевий абдомінальний синдром, гарячка, спленомегалія з явищами гіперспленізму (цитопенія), лімфаденопатія, серозит, суглобовий, шкірний, м’язевий синдроми, ураження нирок, легень, серця, цукровий діабет. На АГ частіше хворіють жінки, вік може бути різний - від молодого (10-29 років) і літнього (41-50 років) до похилого (70-75 років).
Розрізняють декілька варіантів початку АГ з ураження печінки й клініки гострого вірусного гепатиту;
поступовий початок з поза печінкових і системних ознак (такий початок є утих хворих, які раніше перенесли гострий вірусний гепатит);
поступовий початок з печінкових ознак.
Характеристика основних клітинних синдромів.
Жовтяниця
. Епізоди жовтяниці на протязі захворювання спостерігаються часто, хоч і зустрічається ця ознака не у всіх хворих. Жовтяниця обумовлена порушенням екскреторної функції печінки і внутрішньопечінковим холестазом. Вона супроводжується впертим свербінням шкіри, появою ксантелазм і лабораторними ознаками холестазу (холестатична тріада: гіперхолестеринемія, пряма гіпербілірубінемія, підвищення активності лужної фосфатази). У деяких випадках жовтяниця носить гемолітичний характер (гемоліз настає внаслідок атаки аутоантитілами еритроцитів хворого. При цьому у крові зростає кількість непрямого білірубіну, з'являється ретикулоцитоз, знижується рівень гемоглобіну, падає осмотична резистентність еритроцитів.
Збільшення печінки
– зустрічається у 85-90% хворих на АГ. Гепатомегалія відсутня, коли АГ трансформувався в макронодулярний цироз печінки.
Збільшення
селезінки
– вказує на генералізовану реакцію ретикулоендотеліальної системи, а в пізніх стадіях - й на портальну гіпертензію.
Виражена спленомегалія є у випадках, коли АГ трансформувався в цироз печінки. Зустрічається у 50-75% хворих.

Лімфаденопатія
– генералізоване збільшення лімфатичних вузлів, зустрічається у 20% хворих. Зазвичай збільшуються шийні, підпахвинні, ліктьові і пахвинні вузли; вони не болючі, рухомі, м’які.
Гарячка
– спостерігається у 40-86% хворих. Часом вона сягає 39-40 С і супроводжується зябкістю. Іноді вона може бути єдиною ознакою АГ, деколи ж передує жовтяниці, гепатомегалії і спленомегалії. Може тривати від 2 до 15-20 років і довше. Очевидно гарячка є наслідком розпаду печінкових клітин, вона ж є свідченням активності збудника.
Больовий абдомінальний синдром – спостерігається у 60% хворих, характеризується біллю у правому підребер'ї і надчерев'ї, рідше - болем без чіткої локалізації. Причинами болю є набряк та лімфоїдна інфільтрація печінки, перигепатит, застійний жовчний міхур, ураження підшлункової залози
(інтерстиціальний продуктивний панкреатит. З останнім повязано також виникнення цукрового діабету.
Суглобовий синдром – зустрічається у 12-80% хворих, він передує появі симптомів ураження печінки від декількох місяців до декількох років. Для АГ характерно ураження великих суглобів верхніх і нижніх кінцівок, хребта. Рідше вражають ся дрібні суглоби. Часто поєднується з гарячкою, шкірним там язевим синдромами. Ураження суглобів різноманітні - від артралгій до ревматоїдного артриту.
Шкірний синдром – зустрічається у 17-36% випадків. Найбільш часто проявляється кропив'янкою, фотодерматозом, еритематозними плямами, вузловою еритемою, псоріазом, вогнищевою склеродермією, алергічним капіляритом.
Кропив'янка, артрит і головний біль складають характерну тріаду Кароля.
Внаслідок тромбоцитопеній, гіпергамаглобулінемії, макроглобулінемії
(Вальденстрема), кріоглобулінемії, алергічного капіляриту й васкуліту розвивається рецидивуюча пурпура ( частіше у жінок в період менопаузи). При цьому, після ходіння, тривалого сидіння або стояння на шкірі з’являються