Файл: Матеріали до практичного заняття з інфекційних хвороб для студентів 5 курсу 6.pdf

геморагічні екзантеми у вигляді різко обмежених крапок або плям величиною 2-
5 мм, котрі не зникають при натисненні на них.
М’язевий синдром – трапляється у 20% хворих, проявляється міалгією.
Частіше вражаються м'язи нижніх кінцівок, деякі хворі скаржаться на біль у всіх м'язах. У багатьох хворих біль ум язах супроводжується шкірним синдромом
(рецидивуючою пурпурою). Окрім міалгії у таких хворих може спостерігатись й міопатія (м’язева слабість). Вона проявляється або гіпертрофією, або ж атрофією м'язів верхнього плечового поясу й спини. Іноді ураження м'язів нагадують дерматоміозит. Пошкодження м'язів при АТ є наслідком дії імунних комплексів.
Ураження нирок
– одна з частих ознак АГ (у 50% хворих). Проявляється протеїнурією і сечовим синдромом (міуроцити, еритроцити, гіалінові циліндри).
Сечовий синдром може спостерігатись тривалий час від кількох місяців до
7-10 і більше років.
Легеневий синдром зустрічається у 12,5% випадків і проявляється найчастіше фіброзуючим альвеолітом (легеневий фіброз, синдром Хамана-Річа).
Його діагностують на підставі таких клінічних ознак: задишка, що прогресує, біль у грудній клітці, крепітація у нижніх відділах легень. Рентгенологічно: симетричне посилення і деформація легеневого малюнка переважно в середніх і нижніх відділах легень. Гістологічно спостерігається потовщення стінок альвеол, внутрішньоальвеолярна ексудація, порушення нормальної архітектоніки легень.
Легеневий синдром може проявлятись також дископодібними
(контракційними) ателектазами., гемодинамічними розладами в малому колі кровоплину (відкриття не функціонуючого в нормі портопульмонального анастомозу Калабрезі - Абельмана і “скидання” частини портальної крові у мале коло кровоплину.
Ураження серця при АГ характеризується біллю і неприємним відчуттям в ділянці серця, серцебиттям, задишкою, пароксизмами миготливої аритмії, ритмом галопу (міокардит).
Частими при АГ є також серозити (плеврит, перикардит, перигепатит), синдром Шегрена, ендокринні розлади (акне, гірсутизм, стрії, ожиріння,

аменорея, місяцеподібне обличчя, гінекомастія, тиреотоксикоз або гіпотиреоз, тиреоідит Хашімото. ПРОТОКОЛ
ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ГОСТРИХ ВІРУСНИХ ГЕПАТИТІВ А, В, С, ДЕ У
ДОРОСЛИХ
Вірусні гепатити – група захворювань вірусної етіології з ентеральним чи парентеральним шляхом передачі збудників, яка перебігає з ураженям печінки. Шифр МКХ-10
Вірусні гепатити: В – В 17.1 В Гострий гепатит А
- В Гепатит Аз печінковою комою
- В Гепатит А без печінкової коми В Гострий гепатит В В Гострий гепатит В без дельта агента з печінковою комою В Гострий гепатит В з дельта агентом й печінковою комою В Гострий гепатит В з дельта агентом без печінкової коми В 16.09 Гострий гепатит В без дельта агента і без печінкової коми В Гострий гепатит СВ Гострий гепатит С
Діагностичні критерії:
КЛІНІЧНІ:
Вірусний гепатит А

епіданамнез – контакт з хворим із жовтяницею чи підтвердженим ВГА протягом останніх 15 – 45 днів до захворювання, наявність групових спалахів, сезонність (літо – осінь);

гострий початок захворювання (найчастіше з підвищення температури); короткий (3 – 5 днів) дожовтяничний період, найчастіше за псевдогрипозним
(гарячка постійного типу 2 – 5 днів, головний біль, міалгії, артралгії, загальна слабість, але без катаральних явищ) та диспепсичним варіантом (відсутність апетиту, нудота, блювота, дискомфорт, тяжкість у епігастрії й у правому підребер’ї, особливо після їжі);

знебарвлення калу та потемніння сечі наприкінці дожовтяничного періоду;

поліпшення самопочуття хворих з моменту появи жовтяниці;

збільшення при пальпації та перкусії печінки, часто незначне збільшення селезінки.
Вірусний гепатит Е
o епіданамнез – контакт з хворим із жовтяницею чи підтвердженим ВГЕ протягом останніх 15 – 60 днів до захворювання, наявність групових спалахів, сезонність (літо – осінь); перебування хворого в тропічних та субтропічних регіонах, вживання некип’яченої води o гострий чи підгострий початок захворювання (найчастіше з підвищення температури); o короткий (5 – 7 днів) дожовтяничний період, найчастіше за псевдогрипозним та диспепсичним варіантом, часто з розлитий болем у животі без певної локалізації; o знебарвлення калу та потемніння сечі наприкінці дожовтяничного періоду; o відсутність поліпшення самопочуття хворих з моменту появи жовтяниці
(збереження анорексії, нудоти, болю в животі, гарячки, якщо вона була у дожовтяничному періоді); o збільшення при пальпації та перкусії печінки, часто незначне збільшення селезінки; o розвиток фульмінантної форми у вагітних.

Вірусний гепатит В

епіданамнез - наявність парентеральних маніпуляцій (переливання крові та її препаратів, відвідування стоматолога з екстракцією зубів, тощо), статеві контакти без засобів
індивідуального захисту, внутрішньовенне вживання наркотичних речовин протягом останніх
2 – 6 місяців;

поступовий початок хвороби (за винятком фульмінантної форми);

тривалий переджовтяничний період (від 5 – 7 днів до 3 – 4 тижнів), частіше за артралгічним, астеновегетативним або змішаним варіантом; темна сеча, знебарвлений кал наприкінці переджовтяничного періоду;

наростання чи збереження симптомів інтоксикації, артралгій на тлі жовтяниці;

збільшення розмірів печінки.
Вірусний гепатит Д

епіданамнез - наявність парентеральних маніпуляцій (переливання крові та її препаратів, відвідування стоматолога з екстракцією зубів, тощо), внутрішньовенне вживання наркотичних речовин протягом останніх 6 - 12 тижнів;

гострий початок хвороби з артралгій, гарячки чи субфебрилітету, інтоксикації;

нетривалий переджовтяничний період (від 4 до 8 днів), найчастіше за артралгічним, астеновегетативним, псевдогрипозним або змішаним варіантом; темна сеча, знебарвлений кал наприкінці переджовтяничного періоду;

наростання чи збереження субфебрилітету чи гарячки, симптомів інтоксикації, артралгій на тлі жовтяниці;

збільшення розмірів печінки й селезінки;

двохвильовий перебіг хвороби (симптоми клінічного чи біохімічного загострення у жовтяничному періоді).
Вірусний гепатит С

епіданамнез - наявність парентеральних маніпуляцій (переливання крові та її препаратів, відвідування стоматолога з екстракцією зубів, сеанси гемодіалізу, трансплантація органів чи тканин, тощо), внутрішньовенне вживання наркотичних речовин протягом останніх
1,5 – 4 місяців;

поступовий, непомітний початок хвороби ;

невиразний переджовтяничний період, найчастіше за астеновегетативним варіантом;

найчастіше відсутня жовтяниця;

незначне збільшення розмірів печінки;

переважно легкий, але тривалий перебіг з дуже частою хронізацією.
ПАРАКЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ:
1.
Загальний аналіз крові – помірна лейкопенія, відносний лімфомоноцитоз, нормальна чи уповільнена ШОЕ.
2.
Загальний аналіз сечі – наявність жовчних пігментів.
3.
Біохімічний аналіз крові – значне підвищення активності АлАТ й АсАТ ( у 10 й більше разів при визначенні в сироватці крові кінетичним методом з переважанням АлАТ); підвищення загального білірубіну з переважанням прямої фракції; збільшення показників тимолової проби.
4.
Зниження протромбінового індексу, загального білка, альбуміну, сечовини пропорційно тяжкості хвороби.
5. При холестатичній формі: відсутність стеркобіліну в калі, уробіліну в сечі, підвищення рівня ЛФ й γГТП у сироватці крові.
ОСОБЛИВОСТІ ПАРАКЛІНІЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ ПРИ ОКРЕМИХ ГВГ:
1.
Вірусний гепатит Е

показники тимолової проби можуть бути нормальними;

нерідко є дві хвилі підйому активності АлАТ та АсАТ.
2.
Вірусний гепатит Д


показники тимолової проби підвищені;

спостерігаються дві хвилі підвищення активності АлАТ та АсАТ, нерідко – й білірубіну, тимолової проби;
3.
Вірусний гепатит С

показники тимолової проби не підвищені;

активність АлАТ й АсАТ на високому рівні – короткочасна;

нерідко – значна лейкопенія й нейтропенія.
ЕТІОЛОГІЧНИЙ
ДІАГНОЗ
ГОСТРИХ
ВІРУСНИХ
ГЕПАТИТІВ
ПІДТВЕРДЖУЄТЬСЯ:
Реакцією імуноферментного або імунохроматографічного аналізу Вірусного гепатиту А
позитивними anti – HAV Ig M у сироватці крові.
1.
Вірусного гепатиту Е позитивними anti – Е Ig M у сироватці крові.
2.
Вірусного гепатиту В позитивними ай за відсутності а – Hbcor Ig G (наявність тільки HbsAg не свідчить на користь гострого ВГВ!).
3.
Вірусного гепатиту Д позитивні anti – HDV Ig M або позитивні загальні anti –
HDV при наявності ай.
Вірусного гепатиту С позитивні anti – HCV cor Ag Ig M й RNA HCV у плазмі крові за відсутності anti – HCV cor Ag Ig G. Діагностика гострого ВГС на основі тільки позитивних загальних anti – HCV є невірною.
5.
Гострого вірусного гепатиту – при відсутності змоги визначення будь – яких специфічних маркерів ВГ.
Атипові форми (безжовтянична, стерта, субклінічна):

наявність в анамнезі контакту з хворим на вірусний гепатит

збільшення розмірів печінки;

підвищення активності АсАТ, АлАТ (остання помітно переважає), показників тимолової проби;

позитивні сецифічні маркери ГВГ у сироватці крові.
Фульмінантна форма

скорочений дожовтяничний період зі значною інтоксикацією;

анорексія, постійна нудота, повторна блювота;

порушення формули сну (сонливість удень, безсоння вночі);

ейфорія, емоційна нестабільність, що надалі змінюється на загальмованість;

тахікардія;

зменшення розмірів печінки, болючість та тістоподібна її консистенція при пальпації;

геморагійний синдром

„хлопаючий тремор

наприкінці стадії прекоми (печінкової енцефалопатії ІІ ) – порушення орієнтації, сплутанність свідомості, психомоторне збудження; у стадії коми (печінкової енцефалопатії ІІІ - І ) – втрата контакту з хворим, пригнічення рефлексів, симптом пустого підребер’я”, „печінковий” запах

під час лабораторного дослідження з’являються анемія, тромбоцитопенія, нейтрофільний лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, значне підвищення білірубіну за рахунок непрямої фракції, після нетривалого дуже значного збільшення –помітне зниження активності
АлАТ й АсАТ (остання наближається або й перевищує АлАТ), значне зниження протромбінового індексу; фібриногену, фібрину, сечовини, альбуміну сироватки крові.
ЛІКУВАННЯ:
Базисна терапія: режим ліжковий до зникнення симптомів інтоксикації, напівліжковий – до нормалізації самопочуття, зникнення жовтяниці та нормалізації лабораторних показників;


дієтотерапія – стіл 5 – аза Певзнером.

Легка форма

базисна терапія.
Середньотяжка форма

базисна терапія;

пероральна дезінтоксикаційна терапія в об’ємі 30 – 50 мл/кг маси тіла (соки, узвар, зелений чай, йогурти, біокефір, столова низькомінералізована вода) зобов язковим контролем водного балансу

гелеві чи волокнисті ентеросорбенти 1 – 2 тижні (при холестатичній формі – до 3 тижнів);

жовчогінні препарати переважно холекінетичної дії – тільки в періоді реконвалесценції, після жовчного кризу. Тяжка форма (без ознак печінкової енцефалопатії):

базисна терапія;

дезінтоксикаційна терапія – пероральна в об’ємі 40– 50 мл/кг маси тіла й внутрішньовенна крапельна в об’ємі 30 – 40 мл/кг маси тіла (ГІК до 400 мл, розчин Рінгеру до
1200 мл, реосорбілакт до 400 мл, Ацесіль чи Трисіль до 800 мл

препарати лактулози від 15 до 30 мл per os двічі на добу;

гелеві чи волокнисті ентеросорбенти до 3 тижнів; при наявності ознак холестазу – препарати дезоксихолівої кислоти per os 10 мг/кг маси тіла на ніч й плазмаферез ( 600 – 800 мл ексфузії плазми з наступним заміщенням глюкозо – сольовими розчинами, 2 - 4 рази з інтервалами 1 – 2 дні, під контролем білків плазми).
Фульмінантна форма режим – суворий ліжковий;

дієта - № аз виключенням білків тваринного походження, обмеженням білків дона добу;

катетерізація центральних вен й довенна дезінтоксикаційна терапія із розрахунку
50 – 60 мл на добу під контролем ЦВТ, гематокриту й діурезу (ГІК до 400 мл, розчин Рінгеру до 1200 мл, реосорбілакт до 400 мл, Ацесіль чи Трисіль до 800 мл, бікарбонат натрію 2,4% - від 100 до 250 мл залежно від показників КОС

преднізолон довенно 3- 5 мг/кг маси тіла на добу рівними дозами через 6 годин;

плазмаферез №3 (сеанси через 24 год, ексфузія 30-35% ОЦП під час першого сеансу та 20-25% - під час 2-3 сеансів з наступним заміщенням глюкозо-сольовими розчинами за нормального початкового рівня загального білка крові, та препаратами альбуміну, свіжезамороженої плазми після третього сеансу

довенно інгібітори протеолізу – контрикал 100 000 МО на 200 мл фізіологічного розчину чи гордокс 1 000 000 МО щоденно (за прояв тяжкого ДВЗ – синдрому дозу збільшують удвічі);

антагоністи альдостерону в поєднанні з негепатотоксичними салуретиками
(фуросемід) під контролем ЦВТ, діурезу, КОС

щоденно сифонна клізма з подальшим введенням гелевих чи волокнистих ентеросорбентів у зонд (чи per os) й per rectum;

препарати лактулози через 3 – 4 години після застосування ентеросорбентів; при появі ознак бактерійних ускладнень (пневмонія, пієлонефрит, холангіт, сепсис) антибіотики (пеніциліни, аміноглікозиди, фторхінолони, метронідазол).
Додаткові методи: при значних проявах геморагійного синдрому (кровотечі) – додатково 12,5% розчин етамзилату натрію по 2 - 4 мл в/в кожні 4 – 6 годин, 5% розчин Σ – амінокапронової кислоти 100 – 200 мл в/в й по 30 – 50 мл per os кожні 6 – 8 годин, глюконат кальцію 10% - 10