Файл: ОРЛ.docx

Взрослым и подросткам — Бензилпенициллин 4 млн. ед/сут. в/м в течение 10 дней. Затем переход на Бензатин бензилиенициллина (Ретарпен, Экстенциллин) 1 раз в 3 недели — вторичная профилактика ОРЛ.

(!) Пенициллины всегда должны рассматриваться как препараты выбора при ОРЛ. При непереносимости можно назначить цефалоспорины I поколения (при отсутствии перекрестной аллергии на цефалоспорины), макролиды или линкозамиды.

Патогенетическая терапия

НПВС: например, Диклофенак 75-150 мг/сут в течение 1,5-2 мес., при необходимости до 3-5 мес.

При выраженной активности ОРЛ — Преднизолон в дозе 15-20 мг/сут (1 прием утром после еды) 2 недели. Затем дозу постепенно снижают (на 2,5 мг каждые 5-7 дней) вплоть до полной отмены. Общая продолжительность курса - 1,5-2 мес.

Симптоматическая терапия

1. Лечение сердечной недостаточности: основные группы ЛС, применяемых в лечении застойной сердечной недостаточности у больных ОРЛ и РПС:

Диуретики: петлевые — Фуросемид; тиазидные и тиазидоподобные — Гидрохлортиазид, Индапамид; калийсберегающие — Спиронолактон, Триамтерен.
Блокаторы кальциевых каналов из группы дигидропиридинов длительного действия — Амлодипин.
В-Адреноблокаторы — Карведилол, Метопролол, Бисопролол.
Сердечные гликозиды — Дигоксин.

(!) Дозы и схемы применения вышеуказанных ЛС аналогичны таковым при лечении застойной сердечной недостаточности иной этиологии.

2. Лечение нарушений ритма — для уменьшения вероятности развития дистрофических процессов в миокарде, особенно при повторной ОРЛ на фоне ревматических пороков сердца:

Препараты калия и магния — Панангин, Аспаркам
Рибоксин, Неотон, Инозин 0,6-1,2 г/сут сроки лечения индивидуальны.

Первичная профилактика орл

Антимикробная терапия острого БГСА-тонзиллита (ангины), фарингита:

Бензатин бензилпенициллин 2,4 млн. ед/сут в/м однократно
либо 10 дневный курс: Амоксициллин 1,5 г/сут в 3 приема или Феноксиметилленициллин 1,5 г/сут в 3 приема.

Вторичная профилактика орл

Цель — предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания у лиц, перенесших ОРЛ.

(!) Вторичную профилактику начинают ещё в стационаре сразу после окончания этиотропной терапии.

Длительность устанавливается индивидуально:

Для больных, перенесших ОРЛ без кардита (артрит, хорея) — не менее 5 лет после атаки или до возраста 21 год
Для больных с излеченным кардитом без порока сердца — не менее 10 лет после атаки или до 21-летнего возраста
Для больных со сформированным пороком сердца (в т.ч. оперированным) — не менее 10 лет после атаки или до 40-летнего возраста, в ряде случаев пожизненно

Взрослым и подросткам — Бензатин бензилпенициллин 2,4 млн. ЕД в/м 1 раз в 3 недели (экстенциллин, бициллин-1, ретарпен) круглогодично.

Учебная история болезни «Острая ревматическая лихорадка»

Больная Ч., 17 лет, поступила в клинику 27.09.06 г.

Жалобы: ноющие боли в области верхушки сердца, сердцебиение, одышка при движении, артралгии, быстрая утомляемость.

Больной себя считает с начала сентября 2006 года, когда через две недели после перенесенного острого респираторного заболевания появились указанные жалобы, температуру тела не измеряла и продолжала ходить на занятия. Поскольку жалобы сохранялись была направлена на госпитализацию. В общем анализе крови существенных отклонений от нормы не обнаружено. Однако на ЭКГ выявлена неполная антриовентрикулярная блокада I степени.

В детстве страдала частыми ангинами, в связи с чем в б-ти летнем возрасте проведена тонзилэктомия.

Объективно (при поступлении): общее состояние удовлетворительное.

Температура тела 36,5°С. Пульс 98 ударов в минуту, аритмичный. Левая граница сердца на 0,5 % см кнаружи от среднеключичной линии.

При аускультации сердца - ритм правильный, на верхушке - приглушение

1 тона, выслушивается III тон, систолический шум, | тон на легочной артерии расщеплен. АД = 110/75 мм рт.ст.

Суставы не изменены.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: сердце расположено вертикально, выбухает дуга легочной артерии; по левому контуру - плевроперикардиальные спайки.

ЭКГ: синусовая аритмия, миграция источника водителя ритма.

Электрическая ось сердца расположена вертикально.

Антривентрикулярная блокада 1 степени (PQ = 0,34 сек), нарушение внутрижелудочковой проводимости.

Анализ крови: Нв - 124 г/л, лейк. - 3,8х10'/л, СОЭ - 23 мм/час, п - 7%,

3 - 2%, с - 67%, м - 4%, общий белок 79 г/л, альбумины 51,9%, глобулины: α - 5,6%, β - 9,3%, ɣ - 23%.

Серомукоид - 0,460 г/л, АСЛ - 0 ÷ 250 ед., АСГ - 125 ед., АСК - 200 ед.

В динамике отмечено нарастание титра АСЛ, АСК.

Назначено лечение: аспирин 3 г/сут, делагил 0,25 г/сут, пенициллин 1 000 000 ЕД в сут. в течение 10 дней.

Под влиянием терапии стали менее постоянными кардиалгия, сердцебиение, уменьшилась одышка при движении. Однако ухудшения самочувствия с возобновлением указанных жалоб периодически повторялись и наблюдались до момента выписки.

На ЭКГ в динамике отмечены: исчезновение феномена миграции водителя ритма, изменение амплитуды и формы зубца Т в стандартных и грудных отведениях, изменчивость нарушений антривентрикулярной проводимости (в пределах антривентрикулярной блокады I степени), которые, однако, полностью не исчезли до момента выписки (на 198 день лечения).

Диагноз при выписке: ОРЛ, активность II степени.

Первичный ревмокардит. Осл. НК І ст.

1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте.

2. Дальнейшая тактика ведения больной.

«Ревматический полиартрит»

Больной П., 19 лет, поступил в клинику Института ревматизма АМН 01.11.2006 г.

Жалобы: интенсивные боли в коленных, голеностопных, правом плечевом суставах, припухлость этих суставов. Усиление болезненности при движении, покраснение коленных суставов, слабость, повышение температуры тела до 38°С.

Анамнез заболевания: в начале октября 2006 года перенес фолликулярную ангину, лечился амбулаторно под наблюдением участкового врача (эритромицин, полоскания горла антисептическими растворами, УВЧ, тубусный кварц). 26.10.06 г повысилась температура тела до 38°С, возникли острые боли, припухлость, усиление болезненности при движении в правом коленном суставе. Через 2 дня такие же изменения появились в левом голеностопном, затем в правом плечевом суставах. С небольшим интервалом

(1-2 дня) аналогичные изменения возникли в остальных из перечисленных суставах. В течение этого времени держалась температура, слабость, отмечалась потливость. К моменту поступления в клинику часто принимал вынужденное положение в постели: с полусогнутыми в пораженных суставах конечностями.

Объективное исследование при поступлении: температура 37,9°С.

Отмечается сглаженность контуров, повышение кожной температуры, резкая болезненность при пальпации коленного и правого голеностопного суставов с ограничением движения из-за болей. В области правого коленного, левого голеностопного и правого плечевого суставов - небольшая болезненность при пальпации и движениях. Небольшая сглаженность контуров. Другие суставы не изменены.

Границы сердца не изменены. Тоны ясные, ритм правильный - 98 в 1 минуту. АД 120/80 мм рт.ст.

Звук легочный. Дыхание везикулярное. Со стороны других систем и органов патологических изменения не отмечается.

Анализ крови при поступлении:

НВ - 127 г/л, лейкоциты - 9,6х10/л, СОЭ - 37 мм/час, общий белок - 89 г/л, α - глобулины - 15,4%, ɣ - глобулины - 20,4%, С - реактивный белок (+++), АСЛ - 0 - 625 ед., АСГ - 500 ед., АСК - 200 ед.

На ЭКГ патологических изменений нет. В мазке из зева обнаружен гемолитический стрептококк групп А, чувствительный к пенициллину, эритромицину.

Диагноз: ревматизм, активная фаза, II степень активности процесса, ревматический полиартрит, острое течение.

Лечение.

I этап — в стационаре (6-8 недель):

Пенициллин 1,2 млн ЕД в сутки в/м в течение 2 недель, затем бициллин 1 500 000 ЕД ежемесячно;
Преднизолон 20 мг в сутки;
Аспирин 3 гр в сутки в течение всего пребывания в стационаре (т.е. 6-8 недель)

II этап — в поликлинике:

Аспирин по 3 г в сутки в течение месяца

III этап: Диспансерное наблюдение и профилактическое лечение.

«Ревматическая лихорадка»

Елизавета Т., 8 лет, поступила в кардиоревматологическое отделение 07.04.2006 года с жалобами на утомляемость, слабость, лихорадку до 38°С. Девочка воспитывается в детском доме с сентября 2004 года. Данные о родах, раннем развитии отсутствуют.

Из анамнеза заболевания выяснено, что в декабре 2005 года.

Приблизительно через 2 недели после перенесенной носоглоточной инфекции, у девочки отмечалась анулярная сыль с преимущественным расположением вокруг крупных суставов, сопровождалась зудом, отеком Квинке. Появлением эритемы по типу «бабочки» на лице. Через 5 - 6 дней присоединился нестойкий суставной синдром: симметричный, «летучий» полиартрит с отечностью лучезапястных голеностопных суставов. В сердце выслушивался негрубый систолический шум. Температура тела осталась нормальной. В общем анализе крови определялось увеличение СОЭ до 36 мм/ч, лейкоцитоз до 16,6 х 10 /л. Эти изменения были расценены, как токсико - аллергическая реакция (в анамнезе пищевая аллергия, девочка употребляла много шоколада) и проявления токсической кардиопатии. Получала в/м преднизалон 2 дня, антигистаминные препараты. На фоне лечения все вышеуказанные симптомы были купированы. С 20.03.06 перенесла

ОРВИ: кашель, насморк, лихорадка до 39°С, затем появились симптомы интоксикации, слабость, сомнительные менингеальные знаки, гиперестезия, заторможенность. С 29.03.06 по 04.04.06 находилась на лечении в детской инфекционной больнице с диагнозом: ОРВИ, ринофарингит, острый бронхит. Получала бензилпенициллин в/м - 7 дней в суточной дозе 100 тыс. ЕД/кг/сут, затем с 05.04.06 цефазолин 100 мг/кг/сут. К 07.03.06 отмечено нарастание слабости, симптомов интоксикации, появление грубого систолического шума и для дальнейшего обследования и лечения девочка направлена в КРО. При поступлении состояние средней тяжести за счет явлений интоксикации. Девочка вялая, в сознании. Реакция на осмотр адекватная. Пониженного питания. Отмечается бледность кожи, периорбитальный цианоз. Сыпи, суставного синдрома не было. Границы сердца не расширены.

Тоны сердца приглушены, аритмичные, выслушивался дующий, связанный с 1 тоном, жесткий систолический шум, с эпицентром у верхушки, проводился в левую подмышечную область и на спину, стоя - значительно усиливался, при наклоне больной вперед выслушивался диастолический убывающий шум вдоль левого края грудины. ЧСС 72 - 76 в мин. АД на уровне 90/50 мм рт.ст. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпировалась. При поступлении осмотрена неврологом: данных за хорею нет.