ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 09.04.2024
Просмотров: 43
Скачиваний: 0
-
прогрессирования АГ,
-
аортальных пороков сердца,
-
атеросклеротического кардиосклероза,
-
дилатационной кардиомиопатии,
-
тяжелых миокардитов.
Гемодинамика |
В начале систолы, до открытия створок аортального клапана — ↑ давления в ЛЖ → возврат крови в ЛП. Он продолжается в течение всей систолы желудочка.
Величина регургитации крови в ЛП зависит от:
-
Размеров клапанного дефекта,
-
Градиента давления в ЛЖ и ЛП.
В тяжелых случаях регургитация может достигнуть 50-75 % общего выброса крови из ЛЖ ⇒ ↑ диастолического давления в ЛП → ↑объем ЛП ⇒ большое наполнение ЛЖ в диастолу с ↑ конечного диастолического объема.
Такая ↑ нагрузка на ЛЖ и ЛП приводит к дилатации камер и гипертрофии их миокарда.
⇒ в результате митральной недостаточности – ↑ нагрузка левых камер сердца.
↑ давления в ЛП — переполнение венозного отдела и застойные явления в МКК.
Классификация |
Классификация митральной недостаточности по степени тяжести определяется объемом регургитирующей крови.
По выраженности струи регургитации в ЛП выделяются 4 степени митральной недостаточности:
-
І степень – минимальная: регургитация на уровне створок (длина струи регургитации до 4 мм от основания створок митрального клапана в ЛП);
-
ІІ степень – средняя: регургитирующий поток проникает в полость ЛП на 30 % (10-15 мм);
-
ІІІ степень – выраженная: регургитирующий поток проникает до середины ЛП;
-
IV степень – тяжелая: регургитация по всей длине ЛП.
Клиника |
ЖАЛОБЫ
Бывают связаны с СН:
-
Застой в МКК:
-
Сердцебиение и одышка сначала при физическом напряжении.
-
ОСН с отеком легкого (реже, чем при митральном стенозе),
-
Кровохарканье.
-
-
Застой в БКК: (появляются поздно, у больных с мерцательной аритмией)
-
Увеличение печени,
-
Отеки.
-
При исследовании сердца – гипертрофия и дилатация ЛЖ и ЛП, а позже и ПЖ:
-
Верхушечный толчок несколько усилен и смещен влево, иногда вниз,
-
Верхняя граница сердца — по верхнему краю III ребра.
Острую тяжелую митральную недостаточность следует подозревать у больных с внезапными:
-
Одышкой,
-
Отеком легких
-
И/или кардиогенным шоком.
Необходимо обращать внимание на жалобы:
-
Выраженная одышка;
-
Кашель,+ светлая мокрота (иногда с примесью крови);
-
Ортостатическая АГ;
-
Признаки правожелудочковой недостаточности:
-
Дискомфорт в правом подреберье,
-
Быстрое насыщение во время еды,
-
Отеки.
-
ОБЪЕКТИВНО:
-
Пульс при тяжелой митральной недостаточности – с быстрым подъемом и средним наполнением;
-
Пульс при развитии мерцательной аритмии – неритмичный;
-
Шейные вены при отсутствии легочной гипертензии – не изменены;
-
Верхушечный толчок – разлитой, длительный, смещен влево.
АУСКУЛЬТАЦИЯ:
-
І тон – нормальный характер или ослаблен (при тяжелой митральной недостаточности);
-
ІІ тон – расщеплен (быстрое опорожнение ЛЖ приводит к раннему аортальному компоненту), может плохо выслушиваться из-за шума;
-
ІІІ тон – выявляют часто, и он не обязательно связан с наличием левожелудочковой недостаточности;
-
IV тон – редко (не выслушивается при мерцательной аритмии).
Высокочастотный голосистолический шум:
-
Максимально выражен на верхушке сердца,
-
Может иррадиировать:
-
Влево в подмышечную область (при поражении задней створки митрального клапана)
-
Вверх вдоль грудины (при поражении передней створки).
-
-
Усиливается при увеличении постнагрузки (изометрическое напряжение рук).
Митральный щелчок (при пролапсе митрального клапана) – доп. аускультативный феномен, отмечаемый на верхушке сердца в среднюю или позднюю систолу.
Возможно выявление систолического шума митральной регургитации.
Острая митральная недостаточность – проявляется симптоматикой кардиогенного шока или отека легких. Объективно:
-
Голосистолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область, может иррадиировать на основание сердца, при отсутствии острой тяжелой митральной недостаточности может быть непродолжительным;
-
Наличие III и IV тонов (последний обнаруживают у больных с синусовым ритмом);
-
Признаки правожелудочковой недостаточности:
-
Набухание шейных вен,
-
Гепатомегалия,
-
Отеки нижних конечностей).
-
Дифференциальная диагностика |
Митральную недостаточность дифференцируют с:
-
Гипертрофической кардиомиопатией,
-
Легочной или трикуспидальной регургитацией,
-
Дефектом межжелудочковой перегородки (ЭхоКГ, вентрикулография).
Пролапс митрального клапана дифференцируют с:
-
Другими клапанными поражениями,
-
Констриктивным перикардитом (рентгенография, ЭхоКГ),
-
Аневризмой ЛЖ (рентгенография, ЭхоКГ).
Диагностика митральных пороков сердца
Лабораторные исследования |
Общий и биохимический анализы крови:
-
Скрининг на СД,
-
Гиперхолестеринемию,
-
Оценку состояния функций печени и почек,
+У больных с митральным пороком и мерцательной аритмией следует оценить функцию щитовидной железы.
Инструментальные исследования |
Экг в 12 стандартных отведениях.
ЭКГ признаки митрального стеноза:
-
При синусовом ритме:
-
P-mitrale, глубокую отрицательную фазу зубца Р в отведении V1;
-
Мерцательная аритмия.
-
-
Расширение и зазубренность зубца Р в I и II отведениях ⇒ на перегрузка и гипертрофия ЛП.
-
Прогрессирование гипертрофии ПЖ ⇒
-
Тенденция к правому типу ЭКГ,
-
Увеличение зубца R в правых грудных отведениях и другие изменения.
-
-
При наличии гипертрофии ЛЖ необходимо исключить ее другие причины (митральная недостаточность, аортальный порок, АГ).
ЭКГ признаки митральной недостаточности:
-
При синусовом ритме – признаки гипертрофии и дилатации ЛП.
-
Признаки гипертрофии ЛЖ (+ обоих предсердий) регистрируют при давно существующей митральной недостаточности и наличии легочной гипертензии.
ЭКГ признаки при пролапсе митрального клапана:
-
Обычно изменения на ЭКГ отсутствуют.
-
Могут регистрироваться двухфазные или отрицательные зубцы Т в отведениях II, III, aVF, а также наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы.
-
ПМК + сердцебиение и синкопальные состояния ⇒ суточного мониторирования ЭКГ.
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях с контрастированием пищевода бариевой взвесью.
Рентгенологические признаки митрального стеноза:
-
Признаки венозной легочной гипертензии, линии Керли типа В. При артериальной легочной гипертензии – симптом «ампутации»;
-
Расширение ствола и ветвей легочной артерии;
-
В прямой проекции – выбухание ушка ЛП и ствола легочной артерии (3-й и 2-й дуг сердца);
-
В правой косой проекции – увеличенное ЛП оттесняет контрастированный пищевод кзади (обычно по дуге малого радиуса);
-
Кальцификация митрального клапана.
Рентгенологические признаки митральной недостаточности:
-
Дилатация ЛП и его ушка (3-я дуга);
-
Увеличение ЛЖ (4-я дуга);
-
Кардиомегалия при длительном существовании порока;
-
Характерные признаки легочной гипертензии (при выраженной митральной недостаточности);
-
Отклонение пищевода кзади увеличенным ЛП по дуге большого радиуса (8-10 см).
Рентгенографические изменения при ПМК – отсутствуют.
ЭхоКг при митральном стенозе.
Показания к проведению трансторакальной ЭхоКГ при митральном стенозе:
-
Диагностика порока, оценка гемодинамической тяжести (градиент, площадь митрального отверстия, давление в легочной артерии), оценка состояния ПЖ;
-
Оценка морфологии митрального клапана с целью определения возможности проведения чрескожной баллонной вальвулотомии;
-
Диагностика и оценка сопутствующих клапанных поражений;
-
Динамическое обследование больных с ранее установленным диагнозом при изменении клинической картины;
-
Оценка изменений градиента трансмитрального давления и давления в легочной артерии при физической нагрузке у пациентов, имеющих расхождение данных при исследовании в покое и клинической картины.
Показания к проведению чреспищеводной ЭхоКГ больным с митральным стенозом:
-
Исключение тромбов в ЛП у больных, которым планируется чрескожная баллонная вальвулотомия или кардиоверсия,
-
Оценка морфологии митрального клапана и внутрисердечной гемодинамики при малоинформативных результатах транстора-кальной ЭхоКГ.
Наиболее характерные эхокардиографические признаки при митральном стенозе:
-
Отсутствие существенного разделения в диастолу передней и задней створок митрального клапана;
-
Однонаправленное их движение;
-
↓ скорости прикрытия передней створки;
-
Увеличение ЛП при нормальном размере ЛЖ.
-
+ деформация, утолщение, кальцификация створок митрального клапана.
Показания к проведению трансторакальной ЭхоКГ больным с митральной недостаточностью:
-
Исходное обследование с целью оценки тяжести порока и функции ЛЖ при подозрении на наличие митральной недостаточности;
-
Уточнение механизма порока;
-
Ежегодный и полугодовой динамический контроль за состоянием функции ЛЖ (контроль фракции выброса ЛЖ и конечного систолического размера) при тяжелой митральной недостаточностью без клинических проявлений;
-
Оценка состояния сердца при изменении клинической симптоматики;
-
Определение исходного состояния сердца после хирургического лечения порока.