Файл: Приобретенные митральные пороки и ОРЛ.docx

Наличие 2-х больших критериев или 1-го большого и 2-х малых в сочетании с данными, документировано подтверждающими предшествующую инфекцию стрептококками группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ Примеры клинического диагноза

• ОРЛ: кардит полиартрит, активность III, НК I (ФК I)

• ОРЛ: хорея, активность II, НК О (ФК 0)

• Повторная РЛ: кардит. активность II.

• Хроническая ревматическая болезнь сердца: сложный митральный порок сердца. НКII А (ФК II) - РS - в современном диагнозе ОРЛ не принято указывать вариант течения и степень активности процесса.

Заболевания, синдромосходные с ОРЛ

• Неревматический миокардит

• Инфекционный эндокардит

• Кардиомиопатия

• Системная красная волчанка

Лечение ОРЛ Основные принципы терапии:

• Эррадикация β-гемолитического стрептококка группы А

• Подавление активности воспалительного процесса

• Симптоматическая терапия

• После пересенной ОРЛ – диспансерное наблюдение и вторичная профилактика повторных ОРЛ

Этиотропная терапия

• Взрослым и подросткам – Бензилпенициллин 4 млн. ед/сут. в/м в течении 10 дней затем - переход на бензатин бензилпенициллина (Ретарпен, Экстенциллин) (вторичная профилактика ОРЛ ) 1 раз в 3 недели

• Пенициллины всегда должны рассматриваться как препараты выбора при ОРЛ. При непереносимости – цефалоспорины I поколения (при отсутствии перекрестной аллергии на цефалоспорины), макролиды или линкозамиды.

Патогенетическая терапия

• НПВС (например, диклофенак 75-150 мг/сут в течение 1,5-2 мес., при необходимости до 3-5 мес.)

• При выраженной активности ОРЛ преднизолон в дозе 15 - 20 мг/сут (1 прием утром после еды) 2 недели. Затем дозу постепенно снижают (на 2,5 мг каждые 5-7 дней) до полной отмены.

• Общая продолжительность курса - 1,5-2 мес.

Симптоматическая терапия

• Лечение сердечной недостаточности Основные группы ЛС, применяемых в лечении застойной сердечной недостаточности у больных ОРЛ и ХРБС:

  • Диуретики: петлевые — фуросемид; тиазидные и тиазидоподобные - гидрохлортиазид, индапамид; калийсберегающие - спиронолактон, триамтерен.

  • Блокаторы кальциевых каналов из группы дигидропиридинов длительного действия (амлодипин).

  • β-Адреноблокаторы (карведилол, метопролол, бисопролол).

  • Сердечные гликозиды по показаниям. Дозы и схемы применения вышеуказанных ЛС аналогичны таковым при лечении застойной сердечной недостаточности иной этиологии.

• Лечение нарушений ритма

• Для уменьшения вероятности развития дистрофических процессов в миокарде, особенно при повторной ОРЛ на фоне ревматических пороков сердца :

  • Препараты калия и магния (панангин, аспаркам)

  • Рибоксин, инозин 0,6- 1,2 г/сут сроки лечения индивидуальны.

Вторичная профилактика ОРЛ

• Цель — предупреждение повторных атак у лиц, перенесших ОРЛ.

• Вторичную профилактику начинают ещѐ в стационаре сразу после окончания этиотропной терапии.

• Длительность устанавливается индивидуально:

  • Для больных, перенесших ОРЛ без кардита (артрит, хорея) - не менее 5 лет после атаки или до возраста 21 год

  • Для больных с излеченным кардитом без порока сердца - не менее 10 лет после атаки или до 21-летнего возраста

  • Для больных со сформированным пороком сердца (в т.ч. оперированным) - не менее 10 лет после атаки или до 40-летнего возраста, в ряде случаев пожизненно

  • Взрослым и подросткам – бензатин бензилпенициллин 2,4 млн. ЕД в/м 1 раз в 3 недели (экстенциллин, бициллин-1, ретарпен) круглогодично .

Дальнейшая тактика ведения

• Все больные, перенесшие ОРЛ, подлежат диспансерному наблюдению в поликлинике. Необходим, как минимум, ежегодный контроль показателей активности воспаления, выраженности клапанной патологии сердца и состояния гемодинамики.

• Все больные с ревматическими пороками сердца входят в категорию умеренного риска развития инфекционного эндокардита. Этим пациентам при выполнении различных манипуляций, сопровождающихся бактериемией (удаление зуба, тонзилэктомия, операции на желчных путях и кишечнике и т.д.) необходимо профилактическое назначение антибиотиков.

Первичная профилактика ОРЛ

• АБ терапия острого БГСА -тонзиллита (ангины), фарингита: Бензатин бензилпенициллин 2,4 млн. ед/сут в/м

• Однократно либо 10 дневный курс:Амоксициллин 1,5 г/сут

• Либо Феноксиметилпенициллин 1,5 г/сут

Диагностические критерии ревмокардита

Симптомы недостаточности кровообращения (м, п) – Э-эндокардит, М-миокардит, П-порок (ХРБС)

• ЭКГ- данные (м, п)

• Изменения на ЭХО- КГ (э, п)

Лабораторные показатели ОРЛ

• Показатели воспаления – лейкоцитоз со сдвигом влево, ↑СОЭ, ↑СРБ, ↑фибриногена.

• Показатели, свидетельствующие о перенесенной стрептококковой инфекции – ↑ титра противострептококковых АТ: антистрептолизина О, антистрептогиалуронидазы.

• При бактериологическом исследовании мазка из зева – β гемолитический стрептококк группы А.

Диагноз

• Повторная ОРЛ: ревмокардит (эндокардит аортального клапана, миокардит) активность 2.

• Хроническая ревматическая болезнь сердца: недостаточность митрального клапана.

• Осложнение: СН IIA.

Активность заболевания:

1. 1 степень: моносиндромальность, лабораторные показатели соответствуют норме

2. 2 степень: умеренные симптомы поражения сердца, субфебрильная температура, полиартралгии, моноолигоартрит, возможна хорея, Величина СОЭ 20-40мм/ч

3. 3 степень: лихорадка, острый полиартрит, миокардит, высокие титры противошоковый антител, СОЭ выше 40мм/ч

Дифференциальный ряд:

• Инфекционный эндокардит

• Невропатический миокардит

• Идиопатический пролапс митрального клапана

• Нейроциркуляторная дистония

• Кардиомиопатия

• Миксома сердца

• Первичный антифосфолипидный синдром

• Неспецифический артроартериит

• Системная красная волчанка

Лечение

• Ограничение физической активности

• Стол № 1 (диета по Певзнеру)

• Этиотропная терапия

• Бензилпенициллин 4 млн. ед/сут. в/м 10 дней затем - переход на бензатин бензилпенициллина (Ретарпен) (вторичная профилактика ОРЛ ) 1 раз в 3 недели Патогенетическая терапия

• Диклофенак 75 мг/сут в течение 1,5-2 мес., при необходимости до 3-5 мес. Симптоматическая терапия

• Инозин - 1,2 г/сут 1 мес.

• Мочегонные ?

Вторичная профилактика ОРЛ

У больного со сформированным пороком сердца не менее 10 лет после атаки, возможно пожизненно:

• Бензатин бензилпенициллин 2,4 млн. ЕД в/м 1 раз в 3 - 4 недели (экстенциллин, бициллин-1, ретарпен) круглогодично.

Неправильная тактика на предыдущих этапах Не состоял на Д – учете и не проводилась вторичная профилактика повторной ОРЛ.

9