Файл: Приобретенные митральные пороки и ОРЛ.docx

Показание к проведению ЭхоКГ с применением чреспищеводного датчика для оценки митральной недостаточности – наличие недостаточных мало информативных данных о тяжести и механизмах порока и состоянии функции ЛЖ, полученных при проведении трансторакального исследования.

ЭхоКГ при митральной недостаточности – для уточнения увеличения и гипертрофии ЛЖ и ЛП.

ЭхоКГ + цветной допплер-ЭхоКГ — выявляет обратный ток крови из ЛЖ в ЛП и даже его выраженность.

Катетеризация сердца.

Показания для проведения катетеризации сердца при митральном стенозе:

Оценка тяжести порока у больных, которым предполагается проведение чрескожной баллонной вальвулотомии, при расхождении клинической картины и данных ЭхоКГ;
Оценка состояния легочной артерии, давления в ЛП и конечного диастолического давления в ЛЖ в случаях, когда имеются расхождения между клинической картиной и/или рассчитанным давлением в легочной артерии и тяжестью стеноза по данным двухмерной ЭхоКГ;
Оценка изменений давления в легочной артерии и ЛП в ответ на физическую нагрузку в случае, когда имеются расхождения между клинической картиной и гемодинамическими показателями, определенными в покое по данным ЭхоКГ.

Показания для проведения катетеризации сердца при митральной недостаточности:

Малая информативность неинвазивных методов исследования о тяжести порока и состоянии функции ЛЖ, а также при необходимости хирургического лечения,
Расхождение клинической картины и данных неинвазивных методов исследования относительно тяжести недостаточности.

Коронароангиография.

Для пациентов в возрасте 35+ лет или с риском ИБС, которым планируется хирургическое лечение порока.

Лечение

Цель – увеличение выживаемости, устранение или облегчение клинической симптоматики, профилактика осложнений.

Показания к госпитализации:

Подозрение на острую митральную недостаточность с целью:
- Определения тяжести
- Установления этиологии клапанной дисфункции,
- Исключения сопутствующего инфекционного эндокардита и острой ишемии миокарда
- Начала лечения;
Клинические проявления митрального порока, не поддающиеся адекватному контролю в амбулаторных условиях;
Отсутствие клинических проявлений, но прогрессирующее увеличение сердца или снижение его сократительной способности;
Показания для оперативного лечения.

Немедикаментозное лечение.

Больные без клинических проявлений могут вести обычный образ жизни, избегая чрезмерных физических нагрузок и избыточного потребления поваренной соли.

Лекарственная терапия.

При отсутствии симптоматики необходимости в специфическом лекарственном лечении нет.
У больных с тяжелой митральной недостаточностью и отсутствием клинических проявлений – назначение ингибиторов АПФ с целью замедления прогрессирования дисфункции ЛЖ.
Всем пациентам с митральным пороком – профилактика ревматизма.
При наличии клинических проявлений – назначение диуретиков (для уменьшения давления в ЛП и выраженности легочной гипертензии).
Возможно назначение β-адреноблокаторов и пульс-урежающих (недигидропиридиновых) блокаторов медленных Са²⁺ каналов (Верапамил и Дилтиазем), которые замедляют ЧСС и улучшают наполнение ЛЖ, увеличивая продолжительность диастолы.
Лечение мерцательной аритмии.
Антикоагулянты (Варфарин, нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины) при:

Пароксизмальной или постоянной мерцательной аритми;
Тромбоэмболии в анамнезе;
Тяжелом митральном стенозе;
Увеличении ЛП > 5,5 см (по данным ЭхоКГ).

При ревматической атаке в анамнезе – вторичная профилактика ревматизма.
При ПМК при наличии сердцебиений и тревожных состояний – назначение β-адреноблокаторов.
В комплексном лечении – применение препаратов магния (Промагсан, Магне В6, Магнерот).

Хирургическое лечение.

Показания к хирургическому лечению митрального стеноза:

Клинические проявления (СН III-IV функциональных классов по Нью-Йоркской классификации) при площади отверстия митрального клапана менее 1,5 см²;
Выраженная легочная гипертензия (систолическое давление в легочной артерии > 50 мм рт. ст. в покое или > 60 мм рт. ст. при физической нагрузке).

Показания к хирургическому лечению митральной недостаточности, не связанной с наличием ИБС:

Наличие выраженных клинических проявлений, вызванных митральной регургитацией (острой или хронической);
Мерцательная аритмия;
Легочная гипертензия (давление в легочной артерии 50 мм рт. ст. в покое или > 60 мм рт. ст. при физической нагрузке);
Выраженная систолическая дисфункция ЛЖ (фракция выброса ЛЖ < 30%, конечный систолический размер ЛЖ > 55 мм) при высокой вероятности сохранности хорд.

Прогноз

Зависит от наличия клинических проявлений:

При естественном течении митрального стеноза прогноз неблагоприятный – ожидаемая продолжительность жизни (в отсутствие лечения) обычно составляет 2-5 лет от момента развития клинических проявлений.
При естественном течении тяжелой митральной недостаточности с клиническими проявлениями в течение 5 лет умирают от 30 до 55 % больных.

Профилактика

При заболеваниях, вызываемых β-гемолитическим стрептококком группы А, следует назначать адекватную АБ терапию.
При перенесенной острой ревматической атаке, особенно с поражением сердца (ревматический кардит) — длительная профилактика рецидивов АБ.
При перенесенной ОРЛ – скрининг на наличие митрального порока сердца (основной метод – аускультация сердца).
При риске развития инфекционного эндокардита – АБ профилактика перед стоматологическими манипуляциями, инвазивными процедурами и хирургическими вмешательствами.
Динамическое наблюдение за пациентами с митральным пороком позволяет контролировать функциональный статус и определить оптимальное время для хирургического лечения.

Острая ревматическая лихорадка

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ)

Постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванного β-гемолитическим стрептококком гр. А
Проявляющееся системным воспалением соединительной ткани с преимущественной локализацией в ССС (ревмокардит), суставах (мигрирующий полиартрит), головном мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающееся у предрасположенных лиц

Хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС)

Заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде краевого фиброза его створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшихся после перенесѐнной ОРЛ.
Чаще формируется митральный стеноз и /или недостаточность, реже - недостаточность аортального клапана и /или стеноз. При повторных эпизодах ОРЛ могут формироваться и комбинированные пороки.

Предрасполагающие причины: