Файл: Рак лёгких.docx

Введение

Актуальность исследования

Актуальность исследования обусловлена тем, что рак лёгких на протяжении нескольких десятилетий занимает лидирующие позиции среди всех злокачественных новообразований и является основной причиной летальных исходов. Смертность от рака лёгкого на первом году от момента постановки диагноза составляет 49%, что уступает только раку печени, поджелудочной железы и пищевода. Ежегодно от рака лёгкого в России умирает примерно столько же больных, сколько умирает от рака предстательной, поджелудочной, молочной железы и рака ободочной кишки в совокупности.

По заболеваемости рак лёгкого занимает 1-е место среди других злокачественных опухолей у мужчин в России, а по смертности – 1-е место среди мужчин и женщин как в России, так и в мире.

Цель исследования: изучение деятельности медицинской сестры в уходе за больными с раком лёгких

Задачи исследования:

1. Изучить научную литературу и нормативные документы по заболеванию;

2. Описать клиническую картину рака лёгкого и его осложнений;

3. Проанализировать методы диагностики и лечения рака лёгкого;

4. Определить сестринский процесс при раке лёгкого.

Глава 1. Рак лёгких

1.1 Особенности заболевания

1.1.1 Определение, эпидемиология, этиология, патогенез, классификация, стадии и клиническая картина

Рак лёгкого – это опухоль эпителиального происхождения, развивающаяся в слизистой оболочке бронхов, бронхиол и бронхиальных желез.

Заболеваемость населения раком лёгкого во многих странах мира за последние 50 лет имеет неуклонную тенденцию к росту. В настоящее время в большинстве развитых стран рак лёгкого является наиболее распространенной формой опухоли у мужчин и одной из важнейших медицинских и социально–экономических проблем. Ежегодно в мире регистрируется более 1 млн. новых случаев рака лёгкого, из них 58% приходится на развитые страны.
Самые высокие показатели заболеваемости отмечены в Северной Америке и Европе, несколько ниже они в Южной Америке, Австралии и в некоторых регионах Восточной Азии. Заболеваемость среди мужчин более чем в 3 раза выше, чем среди женщин. Ежегодно в мире регистрируется 921 тыс. смертей от рака легкого.
В 2000 г. в России раком лёгкого заболело более 63 тыс. человек, а число умерших увеличилось за 20–летний период на 40% и достигло 58,9 тыс. В структуре умерших от злокачественных новообразований доля рака лёгкого составляла 30,8% у мужчин и 6,6% у женщин, занимая соответственно первое и четвертое места.

---

Очень малое различие в среднем возрасте заболевших (64,7 г.) и умерших (65,1 г.) является следствием неблагополучного прогноза при этой форме опухоли, характеризующейся высокой одногодичной летальностью. По данным ВОЗ, в целом 5–летняя выживаемость больных в США составляет 14%, в Европе – всего 8%; такие же показатели в развивающихся странах.

У подавляющего большинства больных раком лёгкого (85-90%) развитие заболевания связано с курением, как активным, так и пассивным. Кроме того, к факторам риска можно отнести профессиональные вредности (горнодобывающее и нефтехимическое производство), наследственная предрасположенность, наличие хронических заболеваний органов дыхания (ХОБЛ, туберкулёз, бронхит, пневмония), радиоактивное излучение, загрязнение воздуха помещений (радон, асбест, мышьяк и продукты их распада), вирусные инфекции.

В настоящее время накоплен достаточно большой объём данных, касающихся отдельных молекулярно–генетических характеристик различных типов рака лёгкого. И хотя спектр генетических изменений в случае каждой конкретной опухоли носит индивидуальный характер, наблюдаются определенные закономерности генных альтераций, которые дают основания связывать их с развитием или характером прогрессии той или иной патологии.
В патогенезе рака легкого можно условно выделить три этапа:
I этап – связан с первичным контактом канцерогенного агента и лёгких, его активацией, взаимодействием с ДНК эпителиальной клетки, что приводит к изменению ее генома и фенотипа – образованию латентной раковой клетки.
II этап – характеризуется хроническим повторным контактом канцерогенов или некоторых других повреждающих агентов (промоторов) с клетками; происходят дополнительные генные изменения, вызывающие размножение раковых клеток с образованием опухолевого узла.
III этап – нарастание различных признаков злокачественности (атипии, инвазивного роста, метастазирования, хромосомных аберраций и др.), часто независимо друг от друга.

В основу существующих классификаций рака лёгкого положены два принципа: клинико-анатомический и гистоморфологический. Наибольшее практическое применение получила Клинико-анатомическая классификация рака лёгкого, предложенная А.И. Савицким в 1957 г., согласно которой выделяют:

1. Центральный рак:

а) эндобронхиальный узловой;

б) перибронхиальный узловой;

в) перибронхиальный инфильтративный (разветвленный).

2. Периферический рак:

а) узловая форма (круглая опухоль);

---

б) пневмониеподобный рак;

в) полостная форма периферического рака.

3. Атипичные формы, связанные с особенностями роста и метастазирования:

а) медиастинальная форма;

б) церебральная форма;

в) милиарный карциноматоз и др.

г) рак верхушки лёгкого (рак Панкоста).

В клинике преобладают центральный и периферический рак. Эти виды опухолей существенно отличаются друг от друга по анатомическому расположению, симптоматике и клиническому течению.

Центральный рак поражает крупные бронхи (главные, долевые до сегментарных), тогда как периферический рак – субсегментарные и более мелкие бронхи. Правое лёгкое поражается намного чаще. Это относится и к развитию опухолей в верхних долях лёгких.

На клеточном уровне заболевание подразделяют на два вида:

1. мелкоклеточный рак лёгких – нейроэндокринная опухоль;

2. немелкоклеточный рак лёгких – плоскоклеточный, аденокарцинома, крупноклеточный и другие.

Плоскоклеточный рак лёгкого отличается медленным ростом и поздней склонностью к возникновению метастазов. Более стремительный рост имеет мелкоклеточный рак и характеризуется частым гематогенно-лимфогенным метастазированием на ранних стадиях.

Международная классификация рака лёгкого по системе TNM:

• 
  Т - первичная опухоль
  
• 
  Тis - прединвазивный рак (carcinoma in situ)
  
• 
  Т0 - первичная опухоль не определяется
  
• 
  Т1 - опухоль до 3 см в диаметре
  
• 
  Т2 - опухоль более 3 см в диаметре
  
• 
  Т3 - опухоль лёгкого любого размера с переходом на соседние органы
  
• 
  Тх - любая опухоль, которая не может быть выявлена
  
• 
  N - региональные лимфоузлы
  
• 
  N0 - нет
  
• 
  N1- поражение лимфоузлов перибронхиальных и корня лёгкого
  
• 
  N2 - поражение лимфоузлов средостения
  
• 
  Nх - недостаточно данных для оценки лимфоузлов
  
• 
  М - отдалённые метастазы
  
• 
  М0 - отсутствуют
  
• 
  М1 - имеются отдалённые метастазы
  
• 
  Мх - недостаточно данных для выявления.
  

Стадии рака лёгкого:

• 
  Скрытый рак: TxNoMo
  
• 
  1а стадия: T1NoMo или T2NoMo
  
• 
  1б стадия: T1N1Mo
  
• 
  2 стадия: T2N1Mo 59
  
• 
  3 стадия: T3N0-1M0 или T0-3N2Mo
  
• 
  4 стадия: T0-3N0-2M1
  

I стадия- опухоль до 3 см в наибольшем измерении, расположена в одном сегменте лёгкого или в пределах сегментарного бронха. Без поражений плевры и метастазов.

II стадия - опухоль до 6 см в наибольшем измерении, расположена в одном сегменте лёгкого или в пределах сегментарного бронха. Наблюдаются единичные метастазы в пульмональных и бронхопульмональных лимфатических узлах.

---

III стадия - опухоль больше 6 см, вышедшая за пределы лёгкого, врастающая в перикард, грудную стенку с переходом на соседнюю долю лёгкого или прорастанием в соседний бронх или главный бронх. Метастазы обнаруживаются в бифуркационных, трахеобронхиальных, паратрахеальных лимфатических узлах.

IV стадия- опухоль выходит за пределы лёгкого с распространением на грудную стенку, средостение, диафрагму, с диссеминацией по плевре, с обширными регионарными или отдалёнными метастазами. Присоединяется раковый плеврит.

Выделяют три периода развития рака лёгкого:

1) биологический период, который охватывает время от начала возникновения опухоли до появления первых рентгенологических ее признаков;

2) доклинический или бессимптомный период, который характеризуется только рентгенологическими и/или бронхоскопическими проявлениями рака;

3) клинический, рентгенологические и клинические симптомы заболевания.

При наличии рака лёгких симптомы, вызванные опухолью, тесно переплетаются с симптомами сопутствующих осложнений. Клиническая картина заболевания определяется по большей части клинико-анатомической формой опухоли.

Первичные (местные) симптомы — кашель, одышка, боль в груди, кровохарканье. Вторичные симптомы появляются в результате сопутствующих воспалительных осложнений, регионарного или отдаленного метастазирования, инвазии прилежащих органов. Общие симптомы — слабость, утомляемость, недомогание, снижение аппетита — обусловлены общим влиянием развивающейся опухоли на организм.

При центральном раке лёгкого самыми частыми жалобами больных центральным раком легких являются кашель, кровохарканье, одышка, боль в груди, повышение температуры тела, потливость, общая слабость. В ответ на появление опухоли в слизистой оболочке бронха возникает кашель (у 80–90% больных), вначале сухой, затем со светлой мокротой, иногда с прожилками крови; это обусловлено не столько распадом самой опухоли, сколько разрывом мелких кровеносных сосудов. С ростом опухоли нарушается дренажная функция бронха — развивается гиповентиляция соответствующего сегмента или доли легкого, а в дальнейшем — ателектаз. Одышка наблюдается у 30–40% больных и выражена тем больше, чем больше просвет пораженного бронха. Боль в грудной клетке на стороне опухоли встречается в 60–65% случаев. Наиболее характерной чертой в клинической картине центрального рака лёгких являются признаки обтурационной пневмонии.

---

В случае периферического рака лёгкого заболевание длительное время протекает бессимптомно и клинически распознается поздно. Первые симптомы появляются лишь тогда, когда опухоль распространяется на соседние структуры. Наиболее характерными симптомами периферического рака лёгких являются боль в груди и одышка. Когда опухоль распространяется на бронх и суживает его просвет, клиническая картина периферического рака становится похожей на картину центрального рака. Однако в отличие от центрального рака при рентгенологическом исследовании на фоне ателектаза обнаруживается тень самой опухоли.

Медиастинальная форма рака лёгкого. Эта форма не является ранней и самостоятельной. Чаще всего отмечается метастатическое поражение лимфатических узлов средостения при невозможности выявления первичной опухоли легких либо большая опухоль, расположенная в корне лёгких или медиастинальных сегментах. Первые клинические признаки при такой локализации опухоли представлены болью за грудиной, распиранием, одышкой. Позже присоединяются цианоз, отёк шеи, расширение вен передней грудной стенки — так называемый синдром верхней полой вены.

1.1.2 Методы диагностики и лечения

Учитывая многообразие клинических проявлений опухолей лёгких и их зависимость от клинико-анатомической формы роста, необходимы различные алгоритмы обследования.

1) Рентгеноскопия даёт возможность оценить функциональное и морфологическое состояние лёгких. Кроме того, она позволяет выбрать оптимальную проекцию и сделать прицельный снимок.

2) Спиральная КТ позволяет избежать пропуска участков легочной ткани при исследовании из-за разной глубины задержки дыхания больным.

3) МСКТ с внутривенным контрастированием позволяет уточнить локализацию и местную распространенность опухолевого процесса. Это даёт возможность решить, как лучше всего получить материал для морфологического исследования.

4) ПЭТ-диагностическо-прогностический метод, основанный на регистрации распределения в организме позитронизлучающих радионуклидов, которыми могут быть маркированы многие биологически активные вещества.

Возможные методы морфологической верификации диагноза: бронхоскопия (цитология мокроты) + EBUS (эндо- бронхиальное УЗИ) + EUS (эндоскопическое УЗИ); цитологическое исследование плеврального экссудата или перикардиального выпота; цитологическое исследование пунктата периферических лимфатических узлов или отдаленных метастазов;

---