ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 04.02.2024
Просмотров: 25
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
1 Ситуационная задача.
Мужчина 57 лет жалуется на интенсивные боли в нижнегрудном отделе позвоночника, распространяющиеся в грудную клетку справа. Боли беспокоят в течение 2-х месяцев. Интенсивность болей потребовала назначения наркотиков. В течение последней недели отмечает слабость в ногах, ощущение онемения в стопах. В последние полгода похудел на 10 кг. Отмечаются болезненность при перкуссии остистых отростков грудных позвонков Th10– Th 11, гиперестезия по межреберному промежутку Th10– Th11 справа, слабость в ногах до 4-х баллов, оживление сухожильных рефлексов с ног, двухсторонний симптом Бабинского, снижение суставно-мышечного чувства в пальцах ног правой ноги, ослабление болевой чувствительности с уровня паховой складки слева.
Вопросы:
1. Укажите неврологические синдромы.
2. Предположите и обоснуйте клинический диагноз.
3. Назначьте дополнительные методы обследования.
4. Назначьте лечение.
Экстрамедуллярная опухоль
2/Нарушено глотание, расстроена фонация, речь дизартрична.
Мягкое небо малоподвижно, провисает больше справа, дужки его истончены.
Язычок смещен влево.
Справа отсутствует глоточный рефлекс, слева вызывается с трудом.
Язык малоподвижен, при высовывании из полости рта отклоняется влево, имеется выраженная атрофия его – более интенсивная справа. Справа на языке заметны фасцикулярные подергивания.
Руки гипотрофичны, особенно кисти, сила в них понижена, видны фасцикулярные подергивания в области рук и верхней половины грудной клетки. Тонус в руках повышен. Сухожильные и периостальные рефлексы оживлены больше справа. Брюшные рефлексы отсутствуют.
В ногах сила ослаблена, тонус повышен, рефлексы оживлены, вызываются патологические стопные рефлексы Бабинского, Гордона, Россолимо.
Повышена саливация, больной постоянно вытирает рот.
Насильственный плач. Определяется хоботковый рефлекс и наблюдается рефлекс Маринеску – Родовича.
Вопросы:
1. Предположите топический диагноз.
2. Обоснуйте топический диагноз.
3. Перечислите клинические синдромы.
БОС-синдром
3.Больную 32 года беспокоят головные боли в области затылка, пошатывание при ходьбе вправо, постоянный шум в правом ухе, снижения слуха справа.
Больной себя считает 2 года, когда впервые стала отмечать шум в правом ухе, снижение слуха справа.
Год назад после родов появились головные боли по утрам, пошатывание при ходьбе, больше вправо.
Объективно: сходящееся косоглазие за счет правого глазного яблока, горизонтальный нистагм в обе стороны.
Отсутствует корнеальный рефлекс справа, имеется гипестезия (болевая, температурная, тактильная) в правой половине лица. Сглажена правая носогубная складка, льгофтальм справа. Справа отсутствует слух.
Пальценосовую, пяточно-коленную пробу справа выполняет неуверенно, с тремором.
На глазном дне явления застоя сосков зрительных нервов.
Вопросы:
1. Предположите топический диагноз.
2. Обоснуйте топический диагноз.
3. Назовите клинический синдром. С-м мостомозжечкового угла
4/Ребенок 12 лет заболел остро. Внезапно поднялась температура до 38°, появился озноб, интенсивная головная боль в лобно-височной и затылочной областях. Одновременно появились боли в спине, конечностях, тошнота, многократная рвота.
При осмотре: ребенок вял, заторможен, стонет от головной боли. Голова запрокинута назад, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, живот втянут.
В области носогубных складок, углов рта и крыльев носа герпетические высыпания. Мелкоточечные кровоизлияния в склеру глазного яблока. Справа глазное яблоко смещено внутрь. Правосторонний лагофтальм. Справа сглажена носогубная складка. Снижен слух на правое ухо.
Сухожильные рефлексы высокие, слева превалируют. Стопных и кистевых патологических рефлексов нет. Определяются симптомы Кернига (100°), Брудзинского. Брюшные рефлексы ослаблены слева.
Кровь: лейкоцитов 9000, СОЭ 28 мм/час. Ликвор мутный, цитоз 12000/з, преимущественно нейтрофилы. Белок 3,3 г/литр, сахар 5,2 ммоль/л.
Вопросы:
1. Предположите диагноз.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Определите тактику ведения пациента.
Гнойный менинго-энцефалит
5.Больной 65 лет, длительно страдающий гипертонической болезнью, внезапно потерял сознание, упал. При осмотре: кома, багрово-цианотичный цвет лица. АД 230/140 мм рт. ст., дыхание по типу Чейн-Стокса, 38 в минуту. Пульс 112 в минуту. Левая щека «парусит». Поднятые конечности падают отвесно. Тонус и рефлексы в левых конечностях угнетены в большей степени, чем справа. Менингеальный синдром. Непроизвольное отхождение мочи и кала. На глазном дне на фоне гипертонической ангиоретинопатии экстравазальные геморрагии. Правый зрачок шире левого, реакции на свет зрачков вялые.
Вопросы:
1. Предположите топический диагноз. Геморрагический инсульт, средняя мозговая а.
2. Обоснуйте топический диагноз.
3. Перечислите клинические синдромы.
4. Определите тактику ведения пациента.
6/В течение последних дней вновь почувствовала ухудшение: появилась отечность и гнойные отделения из нижнего века справа, вчера поднялась температура до 39°. Со слов: была рвота, жалуется на сильную головную боль, слабость, головокружение. Несколько часов назад появились судороги и больная потеряла сознание.
При осмотре выявлено: кома I степени, правое нижнее веко резко отечно, гиперемировано. Через каждые 10 минут у больной начинается насильственный поворот головы и глаз вправо, затем судороги охватывают правую руку и ногу, и, наконец, тонические судороги переходят на противоположную сторону.
После кратковременного бессудорожного периода насильственные движения в то же последовательности развиваются вновь без восстановления сознания.
Между приступами выявляется менингеальный синдром (ригидность мышц затылка на 3 поперечных пальца, симптомы Брудзинского, Кернига с угла в 150°). Слева оживлены сухожильные рефлексы, в левой кисти и стопе определяются патологические пирамидные знаки.
Вопросы:
1. Предположите топический диагноз. Вторичный менингоэнцефалит / абсцесс лобной доли
2. Обоснуйте топический диагноз.
3. Перечислите клинические синдромы.
4. Определите тактику ведения пациента.
7/Мужчина 68 лет. Страдает артериальной гипертонией, принимает лозартан 50 мг 1 раз в день, достигнуто АД 140/90 мм рт. ст. Курит 1 пачку сигарет в день. Доставлен в приемное отделение бригадой СМП. Один час назад появилась слабость в левых конечностях (более выраженная в руке), затруднение речи («заплетается язык»). При осмотре: АД 160/90 мм рт.ст., ЧСС 72 уд. в мин, ритм правильный. Аускультативно – систолический шум над правой ОСА. ЧДД 14 в мин. Сознание ясное, 15 баллов по шкале ком Глазго. Поля зрения сохранены. Нарушения артикуляции. Со стороны ЧМН – сглаженность левой носогубной складки, умеренная девиация языка влево. Снижена сила в левых конечностях до 3 баллов в верхней, до 4 баллов в нижней. Чувствительность не нарушена. По шкале NIHSS 5 баллов.
Вопросы:
-
Ваш предварительный диагноз? ОНМК (может быть и ТИА) -
Какой синдром у пациентки: тотальный каротидный, парциальный каротидный или лакунарный, т.к. отсутствие общемозговой симптоматики -
Какие ведущие факторы риска у пациента? -
Какое самое важное дополнительное исследование необходимо провести немедленно?КТ/МРТ -
Какой экстренный метод лечения может быть показан пациенту? ТЛТ, нейропротекторы
8/Больная 30 лет за две недели до заболевания прибыла на лесоучасток из города и приступила к работе повара. (Летняя кухня в лесу). Неоднократно снимала с себя клещей в период работы. В один из вечеров почувствовала головную боль, общую слабость, поднялась температура, появилась рвота. Утром почувствовала неприятные ощущения в языке. Язык казался «толстым, как бревно», значительно затруднилась речь, появилось поперхивание.
При осмотре: температура 38°, сознание «спутанное», возбуждена, речь «смазанная». АД 120/70, ЧСС 95. Поперхивается при попытке напиться. С трудом удерживает голову в вертикальном положении. Зрачки узкие. Сглажена правая носогубная складка,
Язык высовывается с трудом, имеется отклонение его вправо. Глоточные рефлексы снижены с двух сторон. Сила в конечностях равномерно снижена в руках. Тонус мышц снижен, особенно в руках. Сухожильные рефлексы равномерны, средней живости. Патологических рефлексов нет. Умеренно выражен симптом Кернига с двух сторон (угол в 150°). Общая гиперестезия. Светобоязнь.
Вопросы:
1. Предположите диагноз. Клещевой энцефалит
2. Обоснуйте топический диагноз.
3. Перечислите клинические синдромы.
4. Определите тактику ведения пациента.
9/Ребенок 12 лет заболел остро. Внезапно поднялась температура до 38°, появился озноб, интенсивная головная боль в лобно-височной и затылочной областях. Одновременно появились боли в спине, конечностях, тошнота, многократная рвота.
При осмотре: ребенок вял, заторможен, стонет от головной боли. Голова запрокинута назад, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, живот втянут.
В области носогубных складок, углов рта и крыльев носа герпетические высыпания. Мелкоточечные кровоизлияния в склеру глазного яблока. Справа глазное яблоко смещено внутрь. Правосторонний лагофтальм. Справа сглажена носогубная складка. Снижен слух на правое ухо.
Сухожильные рефлексы высокие, слева превалируют. Стопных и кистевых патологических рефлексов нет. Определяются симптомы Кернига (100°), Брудзинского. Брюшные рефлексы ослаблены слева.
Кровь: лейкоцитов 9000, СОЭ 28 мм/час. Ликвор мутный, цитоз 12000/з, преимущественно нейтрофилы. Белок 3,3 г/литр, сахар 5,2 ммоль/л.
Вопросы:
1.Клинический диагноз? Гнойный менинго-энцефалит
2. Принципы лечения?
10/Больной 29 лет поступил в клинику с жалобами на недержание мочи, резкие боли опоясывающего характера в поясничной и крестцовой области, отсутствие движений в ногах.
Заболел остро, с появлением температуры до 39,9°. Связывает свое заболевание с переохлаждением.
На второй день заболевания появились парастезии в пояснично-крестцовой области и в ногах, а на 3 день «отказали» ноги. Не мог передвигаться, появилось нарушение мочеиспускания и акта дефекации.
Объективно: черепные нервы интактны, активные движения в руках в полном объеме, в ногах отсутствуют. Сухожильные рефлексы на руках живые, равномерные, коленные и ахилловы отсутствуют. Истинное недержание мочи и кала. Анестезия болевой, тактильной, температурной, мышечно-суставного чувства с уровня паховой складки. В крестцовой области-пролежни. При исследовании ликвора - цитоз 563/з, лимфоцитов78%, нейтрофилов 22%, белок- 1,2 г/л, реакция Панди + + +.
Вопросы:
1. Предположите диагноз. Миелит пояснично-крестцового отдела, не исключён конский хвост
2. Обоснуйте топический диагноз.
3. Перечислите клинические синдромы.
4. Определите тактику ведения пациента.
11/У больного 33 лет имеются постоянные клонические судороги в правой половине лица, кисти и правой ноге. Судороги уменьшаются в покое и резко нарастают при волнении и движении. Во сне уменьшаются, но не исчезают. Болен 8 месяцев. Заболел остро на восьмой день пребывания в турпоходе по Горному Алтаю. Поднялась температура до 40°, появились судороги в правой руке и ноге, расстроилась речь. На вторые сутки потерял сознание. Очнувшись через 2 дня, обнаружил, что правая рука и нога неподвижны. Через 5 дней движения восстановились, и спустя две недели слабость исчезла. Чувствовал себя здоровым. Однако через 2 месяца появились выше описанные судороги, которые нарастают в своей интенсивности, затрудняют передвижение, работу, лишают больного сна. При неврологическом осмотре выявлена грубая сглаженность правой носогубной складки. Речь напоминает скандированную, однако больной отмечает, что сам задерживает произношение, чтобы переждать судорожное сокращение мышц лица. Язык при высовывании склоняется вправо. Сила в правой руке 3 балла, слева- 5 баллов. Тонус определить затруднительно из-за постоянных толчкообразных сокращений в правой руке и ноге. Сухожильные рефлексы повышены. Справа имеется симптом Бабинского.
Вопросы:
1.Определить синдромы в первые два месяца и после?
2.Предположительный диагноз? Хронический клещевой энцефалит, кожевниковская эпилепсия
3.План лечения?
.
12/Пациентка, 29 лет, обратилась с жалобами на приступообразные головные боли, чаще в левой половине головы, сопровождающиеся ощущением пульсации, тошнотой, иногда рвотой. На высоте головной боли отмечает светобоязнь, предпочитает лежать, поскольку выполнение минимальной физической работы или ходьба усиливают головную боль. Головная боль практически купируется если пациентке удается заснуть. Последние пять лет регулярность приступов головной боли до 4-5 раз в месяц, продолжительностью 8-16 часов. Похожими головными болями страдала бабушка пациентки.