ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 17.03.2024
Просмотров: 45
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
3. A. mammaria interna – внутренняя сосковая артерия – отходит от нижней полуокружности подключичной артерии и направляется позади от подключичной вены вниз для кровоснабжения молочной железы.
Ветви второго отрезка:
4. Truncus costocervicalis – рёберно-шейный ствол – отходит от задней полуокружности подключичной артерии, направляется вверх и вскоре делится на свои конечные ветви:
а) a. cervicalis profunda – глубокая шейная артерия – направляется назад и проникает между I ребром и поперечным отростком VII шейного позвонка на заднюю область шеи, где и разветвляется в пределах расположенных здесь мышц;
б) a. intercostalis suprema – верхняя межреберная артерия – огибает шейку первого ребра и направляется к первому межреберному промежутку, который и снабжает кровью. Часто дает ветвь и для второго межреберного промежутка.
Ветви третьего отрезка:
5. A. transversa colli – поперечная артерия шеи – отходит от верхней полуокружности подключичной артерии, проникает между стволами плечевого сплетения, идет в поперечном направлении над ключицей и у наружного ее конца делится на две свои конечные ветви:
а) ramus ascendens – восходящая ветвь – идет вверх вдоль мышцы, поднимающей лопатку, m. levator scapulae;
б) ramus descendens – нисходящая ветвь – спускается вдоль позвоночного края лопатки, margo vertebralis scapulae, между ромбовидными и задней верхней зубчатой мышцами и разветвляется как в ромбовидных мышцах, так и в m. supraspinatus. Имеет значение для развития окольного кровообращения на верхней конечности.
ТОПОГРАФИЯ ПОГРАНИЧНОГО СИМПАТИЧЕСКОГО СТВОЛА.
Пограничный симпатический ствол шеи, truncus sympathicus cervicalis, залегает по бокам от позвоночника в толще fascia praevertebralis. Он со всех сторон окутан соединительнотканной клетчаткой и при выделении его необходимо пересечь фасциальный слой.
Пограничный симпатический ствол шеи подразделяется на две части: верхнюю часть, залегающую в верхнем отделе шейной части позвоночного столба, и нижнюю, заключенную в trigonum scalenovertebrale.
По ходу симпатического ствола располагаются симпатические ганглии, количество которых варьирует от двух до шести (И. А. Агеенко, 1949).
Постоянно наблюдается верхний шейный ганглий, ganglion cervicale superius, на уровне II–III шейного позвонка. В trigonum scalenovertebrale залегает средний шейный ганглий, ganglion cervicale medium, встречающийся не всегда. Почти рядом с ним на уровне VI шейного позвонка (примерно в 70% случаев – ниже) располагается промежуточный шейный ганглий – ganglion cervicale intermedium, – который также не всегда встречается. От среднего шейного ганглия отходит вверх петлеобразно охватывающая подключичную артерию петля подключичной артерии, ansa subclavia (Vieussenii).
Нижний шейный ганглий, ganglion cervicale inferius, встречается всегда; он располагается на уровне поперечного отростка VII шейного позвонка позади подключичной артерии. Чаще всего этот ганглий прилежит или срастается с первым грудным ганглием и в этих случаях называется звездчатым ганглием, ganglion stellatum. Этот последний ганглий расположен на границе между шеей и грудью.
От верхнего, среднего, промежуточного и нижнего ганглиев отходят сердечные нервы, nn. cardiacici superior, medius, intermedius et inferior, которые несут ускоряющие импульсы к сердцу (через rami accelerantes). Нижний нерв называется нервом Павлова.
Сердечные нервы варьируют по своему происхождению, количеству, ходу и постоянству. В иннервации сердца принимает участие весь шейный пограничный ствол. Ветви средней части ствола – от среднего и промежуточного ганглиев в своем развитии преобладают над остальными. Наиболее толстыми являются, как правило, средние сердечные нервы.
Следует помнить, что звездчатый ганглий своими многочисленными ветвями тесно связан с грудным протоком, оплетая его, и при шейной симпатэктомии последний может быть поврежден. Нередки случаи, когда грудной проток открывается в венозную систему несколькими устьями (двумя, тремя, четырьмя и даже пятью), причем какой-либо из лимфатических протоков может петлеобразно охватывать межганглионарные ветви симпатического ствола. В этих случаях при проведении операции симпатэктомии шейной части можно в момент удаления симпатического ствола разорвать один из лимфатических протоков и получить значительную лимфорею.
Мы уже подчеркивали, что симпатический пограничный ствол шеи является весьма важным отделом вегетативной нервной системы, который часто блокируется при проведении многих хирургических вмешательств на грудной клетке и брюшной полости (так называемая вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому).
Пограничный ствол в 75% случаев проходит слева впереди нижней щитовидной артерии; в остальных случаях – позади от нее. Справа пограничный ствол перекрещивает нижнюю щитовидную артерию спереди в 64%, в остальных случаях – сзади (И. А. Агеенко, 1949).
Симпатический пограничный ствол во всех случаях соединен анастомозами с блуждающим нервом. Анастомозы его весьма часто наблюдаются с языкоглоточным нервом и в редких случаях – с подъязычным нервом (И. А. Агеенко, 1949).
Хирургический доступ к шейной части пограничного симпатического ствола осуществляется по переднему и заднему краям грудино-ключично-сосковой мышцы. Разрез по переднему краю этой мышцы менее травмирующий и через него легче разобраться в окружающих анатомических образованиях.
ГЛУБОКАЯ ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ШЕИ.
Глубокие шейные лимфатические сосуды, vasa lymphatica cervicalia profunda и сопровождающие их глубокие шейные лимфатические узлы, 1-di cervicales profundi, расположены преимущественно по ходу главного сосудисто-нервного пучка шеи.
Лимфатические сосуды формируют общий ствол – truncus lymphaticus jugularis, прилежащий к v. jugularis interna спереди и снаружи.
Глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные в виде цепочки по ходу яремной вены, подразделяются на две группы: верхние глубокие шейные лимфатические узлы, 1-di cervicales profundi superiores, и нижние глубокие шейные лимфатические узлы, 1-di cervicales profundi inferiores, иначе называемые надключичными, 1-di supraclaviculares. Верхние лимфатические узлы залегают в числе 10–16 в пределах trigonum caroticum; нижние, в числе 10–15 расположены в fossa supraclavicularis.
Через верхние шейные и надключичные лимфатические узлы проходит большая часть лимфы головы. Vasa efferentia этих узлов вливаются в truncus lymphaticus jugularis той и другой стороны.
При этом правый яремный лимфатический проток вливается в правый лимфатический проток, ductus lymphaticus dexter, а левый – непосредственно в ductus thoracicus.
Повреждение грудного протока на шее в области левой надключичной ямки вызывает, как правило, истечение большого количества лимфы (лимфорея), истощение и гибель больного, если не произвести своевременного хирургического вмешательства. Количество лимфы, выделяющееся после ранения протока, достигает нескольких литров в сутки (до 13).
Кроме верхних глубоких шейных и надключичных лимфатических узлов имеются в области шеи еще несколько более мелких лимфатических узлов в области гортани, трахеи и позади глотки. L-di retropharyngeae – заглоточные лимфатические узлы в числе 3–5 мелких узелков располагаются на задней стенке глотки; принимают лимфу от среднего уха, от носоглотки и окружающих глотку мягких тканей. L-di praelaryngeales – предгортанные лимфатические узлы в числе 1–2 располагаются на боковой поверхности верхней части гортани. L-di praetracheales – предтрахейные лимфатические узлы лежат на боковой поверхности верхних трахеальных колец; принимают лимфу от начальной части трахеи и от щитовидной железы.
При запущенном раке языка или губы применяется радикальная операция удаления лимфатического аппарата шеи, при этом иссекается внутренняя яремная вена вместе с сетью, окутывающих ее лимфатических сосудов и прилегающих лимфатических узлов, а также иссекается на стороне поражения грудино-ключично-сосковая мышца вместе с поверхностной лимфатической системой шеи (операция Крайля).
ВОЗВЫШЕНИЯ ПО СРЕДНЕЙ ЛИНИИ ШЕИ.
По средней линии шеи наблюдаются четыре возвышения, частью заметные при осмотре, частью хорошо прощупываемые при проведении пальцем по средней линии шеи. Если пальпировать сверху вниз, возвышения эти следующие (рис. 69):
1. Eminentia ossis hyoidei – возвышение подъязычной кости – обусловлено ее телом. При осмотре не определяется, прощупывается хорошо.
2. Eminentia cartilaginis thyreoidei s. pomum Adami – возвышение щитовидного хряща или «адамово яблоко» – у мужчин отчетливо выражено, хорошо заметно и значительно выдается кпереди; у женщин это возвышение не контурируется в связи с равномерным отложением подкожной жировой клетчатки. Прощупывается вполне отчетливо.
Между подъязычной костью и щитовидным хрящом натянута плотная фиброзная пластинка, membrana thyreohyoidea.
В верхнем отделе щитовидного хряща отчетливо прощупывается incisura thyreoidea между боковыми пластинками щитовидного хряща.
3. Eminentia cartilaginis cricoidea – возвышение перстневидного хряща – располагается под щитовидным хрящом. При прощупывании между нижним краем щитовидного хряща и перстневидным хрящом заметна правильной овальной формы ямка. Она закрыта перстневидно-щитовидной или конической связкой, lig. cricothyreoideum s. lig. conicum.
4. Eminentia isthmi glandulae thyreoideae – возвышение перешейка щитовидной железы – при осмотре не определяется, прощупыванием отмечается мягкой консистенции образование, залегающее непосредственно под перстневидным хрящом.
Рис. 69. Проекция органов шеи.
1 – os hyoideum, 2 – cartilage thyreoidea; 3 – cartilage cricoidea.
ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ НАДПОДЪЯЗЫЧНОЙ ОБЛАСТИ
В надподъязычной области имеются следующие слои:
1. Derma – кожа – не представляет особенностей.
2. Panniculus adiposus – подкожная жировая клетчатка – выражена в различной степени.
3. Lamina externa fasciae superficialis – наружная пластинка поверхностной фасции – в виде тонкой, подобной кисее, пластинки покрывает подкожную мышцу шеи снаружи.
4. Platysma myoides s. m. subcutaneus colli – подкожная мышца шеи.
5. Lamina interna fasciae superficialis – внутренняя пластинка поверхностной фасции – покрывает подкожную мышцу шеи изнутри.
6. Fascia colli propria – собственная фасция шеи – срастается с предыдущей фасцией и рыхло выстилает всю надподъязычную область.
7. Fascia colli media – средняя фасция шеи – выстилает снизу диафрагму ротовой полости и передние брюшки двубрюшных мышц.
8. Venter anterior m. digastrici – переднее брюшко двубрюшной мышцы – с той и другой стороны расположено по. бокам от средней линии и окутано средней фасцией шеи.
9. M. mylohyoideus – челюстно-подъязычная, мышца – образует диафрагму рта; мышца начинается вдоль linea mylohyoidea, идет к срединной линии и здесь срастается с такой же мышцей противоположной стороны с образованием продольно идущего шва, raphe.
10. M. geniohyoideus – подбородочно-подъязычная мышца – лежит над предыдущей мышцей по сторонам от срединной линии и также в сагиттальном направлении.
Рис. 70. Поперечный разрез шеи (полусхематично).
1 – platysma myoides; 2 – m. sternocleidomastoideus; 3 – fascia colli propria; 4 – m. omohyoideus; 5 – m. sternohyoideus; 6 – m. sternothyreoideus; 7 – щитовидная железа; 8 – капсула щитовидной железы; 9 – чехол сосудисто-нервного пучка; 10 – v. jugularis interna; 11 – n. vagus; 12 – а. carotis communis; 13 – n. recurrens; 14 – пищевод; 15 – m. longus colli; 16 – fascia praevertebralis ; 17 – truncus sympathicus.
11. Glossus s. lingua – язык – точнее, его язычно-подъязычная мышца, m. hyoglossus, а выше – остальные мышцы языка.
12. Cavum oris proprium – собственно ротовая полость, выстланная слизистой оболочкой.
Слои подподъязычной области.
В подподъязычной области хирургические вмешательства применяются наиболее часто, так как здесь залегает большинство важнейших органов шеи (рис. 70).
1. Derma – кожа – тонка, эластична, легко смещаема. Лангеровские линии напряжения кожи расположены в поперечном направлении, вследствие чего горизонтальные разрезы на шее реже дают образование гипертрофированных келоидных рубцов.
2. Panniculus adiposus – подкожная жировая клетчатка – весьма варьирует по своему развитию в зависимости от степени упитанности. У женщин, как обычно, она развита больше и равномернее выстилает глубжележащие слои.
3. Lamina externa fasciae superficialis – наружная пластинка поверхностной фасции – является продолжением поверхностной фасции лица, спускается вниз, покрывая подкожную мышцу шеи, m. subcutaneus colli, и переходит на переднюю грудную стенку.
4. M. subcutaneus colli s. platysma myoides – подкожная мышца шеи – начинается на нижней трети лица и идет в виде тонкой мышечной пластинки вниз, перекидываясь через ключицу и заканчиваясь на грудной стенке. По средней линии шеи эта мышца не представлена и заменена соединительнотканной фасцией.
