Эта форма туберкулёза отличается склонностью к бронхогенному и лимфогенному распространению инфекции, вовлечению в процесс бронхиальной системы и плевры, то есть всех структур лёгкого. Сегменты или доля лёгкого, в которой локализуется процесс, как правило, уменьшены в объёме. В большинстве случаев изменены и другие отделы лёгочной ткани, в них могут определяться полиморфные очаговые тени на фоне фиброзных изменений, явления деформирующего бронхита, бронхоэктазы, эмфизема.

Данные КТ позволяют детально оценить все патологические изменения при ФКТ. Выявление мелких, и, наоборот, гигантских каверн может быть затруднено при рентгенологическом исследовании, особенно при наличии выраженных плевральных наслоений в области верхушки легкого.

Наружные контуры полостей при ФКТ неровные за счет резкого утолщения междолевых и внутридольковых перегородок, участков эмфиземы и рубцов. В зонах фиброза определяются бронхоэктазы, не видимые на рентгенограммах и томограммах. Множественные полиморфные очаги располагаются перибронхиально и в стенках долек, выявляются очаги бронхогенного отсева в базальных сегментах, которые могут быть не видны на рентгенограммах за счет эмфиземы. Здесь же могут мелкие инфильтраты и каверны.

По рентгенологической картине различают два варианта фиброзно-кавернозного туберкулёза:

1. стабильное состояние процесса в течение довольно длительного промежутка времени с ограниченным очаговым обсеменением;

2. прогрессирующий процесс, с разрушением лёгкого.

В первом случае рентгенологическая картина не изменяется в течение многих месяцев или лет. Обязательным компонентом этой формы туберкулёза является длительно существующие фиброзные каверны, они могут быть одиночными и множественными, различных размеров. При двусторонних процессах часто отмечается симметричность каверн. Типичная локализация каверн – верхние доли, 1-2 сегменты, иногда и 3 сегмент, в нижних отделах – в 6,9,10 сегментах. При наличии множественных каверн, некоторые из них являются более свежими – метастатическими, на фоне бронхогенной диссеминации. В ряде случаев, на фоне цирроза, ателектаза стенки каверн на всём протяжении проследить не удаётся. Ширина стенки каверны, её внутренние и наружные очертания могут быть разнообразными, внутренние очертания стенки каверн обычно чёткие, но неровные – фестончатые или лакунообразные, что убедительно выявляется на томограммах. Сформированные каверны связаны с корнем лёгкого системой дренажных бронхов, при активном процессе определяется перибронхиальная инфильтрация.

---

Изменения лёгочного фона могут иметь характер пневмосклероза (после диссеминированного туберкулёза – одностороннего или двустороннего диффузного, после очагового или инфильтративного – в пределах доли, сегментов), характер фиброза – ограниченные тяжистые изменения в паренхиме, чередующиеся с участками эмфиземы. Характер цирроза – в виде участков уплотнения лёгочной ткани в пределах сегмента, доли, реже всего лёгкого, в основе развития таких изменений лежат ателектатические нарушения.

При локализации изменений в пределах нескольких сегментов, доли, клинически процесс протекает без осложнений. Распространённые формы фиброзно-кавернозного туберкулёза характерны для прогрессирующего течения процесса. Анализируя рентгенограммы и томограммы в динамике, необходимо ориентироваться на появление очаговых теней в нижерасположенных участках поражённого лёгкого (типичное апикокаудальное распространение), и очаги бронхогенного засева в противоположном лёгком, на фоне которых быстро формируются свежие каверны. Развитию обширных двусторонних поражений лёгких чаще всего способствует нарушение бронхиальной проходимости, выраженные морфологические и функциональные изменения бронхов различного калибра.

Для стабилизации и регрессии процесса характерны различные признаки инволюции и заживления каверн: выравнивание внутренних контуров стенки каверны, её истончение, чёткость наружного контура, рассасывание инфильтративных и очаговых изменений в окружающей лёгочной ткани, уменьшение размеров каверны, деформация каверны с последующим рубцеванием. Фиброзные изменения в лёгком различного характера и протяжённости приводят к изменению формы и положения корней лёгких, средостения, сердечно-сосудистой тени. Развитие гипертензии в малом круге кровообращения приводит к увеличению диаметра стволов лёгочной артерии. На рентгенограммах определяются массивные плевральные изменения - уплотнена апикальная плевра, парамедиастинальные плевральные утолщения деформируют тень средостения и фиксируют его, распространённые паракостальные наслоения снижают прозрачность лёгочных полей, плевральные сращения деформируют купол диафрагмы, облитерируют синусы.

Дифференциальная диагностика. При выявлении фиброзно-кавернозного туберкулёза лёгких в некоторых случаях возникает необходимость исключить у пациента хроническую пневмонию, хронический абсцесс, поликистоз лёгких.

---

Хронические неспецифические заболевания лёгких обычно локализуются в нижних долях, средней доле, в язычковых сегментах. На томограммах в участках хронической пневмонии с бронхоэктазами или с полостью хронического абсцесса, преобладает перибронхиальный, периваскулярный фиброз, полость абсцесса имеет неравномерно утолщенные стенки и разное количество жидкости, образующей горизонтальный уровень. Очаговые изменения в больном и противоположном лёгком отсутствуют.

При поликистозе лёгких на рентгенограмме выявляются множественные однотипные кольцевидные тени, с очень тонкой, равномерной стенкой, без перифокальной инфильтрации и без «дорожки» к корню.

Во всех случаях проведения дифференциальной диагностики необходимо анализировать рентгенограммы и томограммы в динамике.

ЦИРРОТИЧЕСКИЙ туберкулёз лёгких

Цирротический туберкулёз лёгких характеризуется уменьшением объёма поражённого лёгкого, доли, нескольких сегментов за счёт развития склеротических изменений при сохранении активности туберкулёзного процесса.

Эта форма туберкулёза выделена и включена в последнюю клиническую классификацию туберкулёза (1974 г.) с целью разграничения фиброзно-кавернозного туберкулёза и грубых остаточных изменений в лёгких после стабилизации процесса, приведшего к развитию цирроза.

Цирротический туберкулёз может развиться:

• 
  при длительном существовании туберкулёзной каверны,
  
• 
  как исход хронического диссеминированного туберкулёза,
  
• 
  как исход лимфобронхиального туберкулёза с деструктивными изменениями, с нарушением бронхиальной проходимости;
  
• 
  как исход инфильтративного, фиброзно-казеозного туберкулёза.
  

В поражённом участке лёгкого, внутри сморщенной лёгочной ткани, выявляются туберкулёзные очаги, инкапсулированный казеоз, остаточные каверны, может сохраняться специфический эндобронхит, неспецифический деформирующий бронхит, бронхоэктазы, в различной степени выражена эмфизема.

Клиническая симптоматика при цирротическом туберкулёзе определяется распространённостью цирротических изменений в лёгких, в меньшей степени активностью туберкулёзного процесса. Процесс характеризуется склонностью к периодическим обострениям.

На обзорных рентгенограммах в пределах доли, нескольких сегментов или всего лёгкого определяется интенсивное затемнение с выраженными признаками уменьшения объёма – смещается сердечно-сосудистая тень, средостение, корень лёгкого, высоко стоит купол диафрагмы. В противоположном лёгком развивается викарная эмфизема.

---

Наиболее часто цирроз развивается в верхних долях, они резко уменьшены в объёме, корни смещены вверх и латерально, неструктурны, изменён лёгочный рисунок, эмфизематозны нижние лёгочные поля, но на этом фоне могут определяться плотные очаговые тени. На томограммах и бронхограммах выявляется деформация бронхов, особенно характерно их стенозирование. На всех снимках выражены признаки лёгочной артериальной гипертензии, нарушена микроциркуляция периферических зон лёгочных полей.

На обычных рентгенограммах на фоне грубых соединительнотканных разрастаний и эмфиземы не видны множественные, часто мелкие очаги, распространенные при этой форме бронхоэктазы, перифокальная инфильтрация. Для достоверной диагностики показано проведение КТ.

---

Дифференциальная диагностика. Цирротический туберкулёз лёгких (как активный процесс с наличием очагов бронхогенного отсева, с бактериовыделением), следует дифференцировать с цирротическими изменениями в лёгких у лиц перенесших туберкулёз много лет назад, без признаков активности и бактериовыделения, у большинства этих больных состояния отягощено клиническими проявлениями лёгочной и лёгочно-сердечной недостаточности.

Цирротические процессы неспецифической этиологии, в сочетании с деформацией и стенозами бронхов, чаще локализуются в нижних долях, в средней доле, язычковых сегментах.

туберкулёзный ПЛЕВРИТ

Туберкулёзный плеврит морфологически характеризуется специфическим поражением плевральных листков с накоплением экссудата или без него. Плеврит может наблюдаться как самостоятельное заболевание, предшествовать развитию других форм туберкулёза или является осложнением различных форм, чаще первичного, диссеминированного, инфильтративного.

Туберкулёзный плеврит в основном связан с лимфогенным распространением инфекции, но может быть проявлением перифокальной реакции. На плевре образуются очаги различной величины и характера, в том числе и казеозные. При заживлении плеврита участки плевры фиброзируются, иногда кальцинируются, процесс может осложниться хронической эмпиемой.

При исследовании больных с плевритом, большое значение имеет многоосевая рентгенография, рентгеноскопия, исследование в различные фазы дыхания, латерография, томография.

При рентгенологическом исследовании больного с плевритом, необходимо установить наличие жидкости в плевральной полости, и этиологию выпота, что является более сложной и рентгенологически неразрешимой задачей.

Плевриты делятся на сухие (фибринозные) и выпотные (экссудативные).

Жидкость в плевральной полости может накапливаться, располагаясь типично и атипично, при наличии спаечного процесса.

При отсутствии сращений между висцеральной и париетальной плеврой, при небольших скоплениях жидкости выявляется затемнение синусов (в отличие от плевральных шварт затемнение меняет форму и интенсивность

---

Смотрите также файлы

• Линейная балансовая модель.doc

• Аттестационный лист по виду профессиональной деятельности обучающегося во время учебной практики.docx

• Проверочная работа по истории России Государство Русь в ix начале xii века для 6 класса 1.pdf

• Практическое задание. Психология семьи. Слушатель Шендрик Валерия Анатольевна.docx

• Первое высшее техническое.docx