МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ


РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Учебное пособие

Томск – 2004

Рентгенологическая диагностика туберкулеза органов дыхания. Методическое пособие:
Изд-во СибГМУ, 2004. - 32 с.
Своевременная и качественная диагностика туберкулеза органов дыхания является актуальной задачей клинической рентгенологии. Современные методы лучевой диагностики, включающие обзорную рентгенографию, томографию, компьютерную томографию, ультрасонографию, играют решающую роль на всех этапах заболевания туберкулезом: при выявлении процесса, определении его распространенности, в дифференциальной диагностике с другими воспалительными процессами, при наблюдении за развитием процесса, особенно при его прогрессировании или изменении под влиянием различных методов лечения.

В данной методической разработке описаны основные методы рентгенологического исследования легких и их информативность, рентгенологическая картина и морфологические изменения при основных клинических формах туберкулеза органов дыхания, представлена дифференциальная диагностика каждой формы.

Методические рекомендации предназначены для лучевых диагностов, пульмонологов, а также интернов и студентов.
Рецензент:

Ф.Ф. Тетенев, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГОУВПО СибГМУ, г. Томск

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Современная эпидемиологическая обстановка характеризуется повышением инфицированности и заболеваемости населения туберкулезом. Туберкулез – инфекционное заболевание, которое поражает разные органы. Наиболее часто заболевание проявляется развитием инфекционного воспалительного процесса в легких, трахеобронхиальной системе, внутригрудных лимфатических узлах и плевре.

---

Современная и качественная диагностика туберкулеза органов дыхания представляет собой важную задачу клинической рентгенологии. Рентгенологическое исследование играет большую роль на всех этапах заболевания туберкулезом:

1. 
   как метод его выявления;
   
2. 
   как метод диагностики туберкулезного поражения, определения его протяженности, формы, фазы заболевания в соответствии с принятой классификацией;
   
3. 
   как метод дифференциальной диагностики туберкулеза с заболеваниями органов дыхания другой этиологии;
   
4. 
   как метод наблюдения за развитием процесса под влиянием разных методов лечения.
   

На основании большого клинического опыта, морфологического материала, изменяющейся в динамике рентгенологической картины туберкулезные поражения органов дыхания сгруппированы в ряд основных клинических форм заболевания, различающихся по патогенезу, течению и исходам. Клиническая классификация туберкулеза все время совершенствуется. Действующая классификация клинических форм туберкулеза утверждена на 8 съезде фтизиатров в 1973 году и адаптирована к Международной классификации болезней 10 пересмотра.
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА
А. Основные клинические формы туберкулеза

Рубрика по МКБ IX пересмотра
010.0	I. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков.
	II. Туберкулез органов дыхания.
010.0	Первичный туберкулезный комплекс.
010.8, 012.1	Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.
018	Диссеминированный туберкулез легких.
010.0*	Милиарный туберкулез легких.
0.11.6*	Казеозная пневмония.
011.1	Очаговый туберкулез легких.
011.0, 011.5	Инфильтративный туберкулез легких.
011.8__Туберкулома_легких._011.8'>011.8	Туберкулома легких.
011.8	Кавернозный туберкулез легких.
011.8	Фиброзно-кавернозный туберкулез легких.
011.4	Цирротический туберкулез.
012.0	Туберкулезный плеврит (в том числе, эмпиема).
012.2, 012.3	Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов и др.
011.8 (502)	Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких.
	III. Туберкулез других органов и систем.

---

* Приказ №324 от 22.11.1995г. Минздравмедпрома РФ.
Б. Характеристика туберкулезного процесса.

Локализация и протяженность по долям и сегментам
Фаза:

а) инфильтрация, распад, обсеменение;

б) рассасывание, уплотнение, рубцевание.
Бацилловыделение:

а) с выделением микобактерий туберкулеза (БК+);

б) без выделения микобактерий туберкулеза (БК-).

В. Осложнения.

• 
  Легочное кровотечение;
  
• 
  Спонтанный пневмоторакс;
  
• 
  Легочно-сердечная недостаточность;
  
• 
  Ателектаз;
  
• 
  Бронхиальные свищи и др.
  

Г. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза;

а) органов дыхания: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезные изменения, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, бронхоэктазы, цирроз, состояние после хирургических вмешательств и пр. (137.0);

б) других органов (137.1 - 137.4).
Диагностика, установление клинической формы легочного туберкулеза, протяженности фазы процесса базируются на данных рентгенологического обследования.

В настоящее время в распоряжении рентгенологов имеется большой арсенал эффективных методов. При выборе, в каждом конкретном случае, следует придерживаться принципа «от простого к сложному» с целью получения наибольшего диагностического эффекта при минимальной затрате средств, времени, а также с наименьшей лучевой нагрузкой на обследуемого и персонал.
МЕТОДЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Современная диагностика заболеваний, включая болезни легких и туберкулеза, характеризуется получением достоверных или доказательных признаков конкретного заболевания при проведении обследования пациента. За последние годы произошли существенные изменения технологического характера в области методов лучевой диагностики. Стало возможным применение ультразвукового сканирования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) для визуализации органов грудной клетки. Поэтому стали более доступными для изучения паренхима легких, сосуды малого круга кровообращения, бронхи разного калибра, лимфатические узлы, плевра, органы средостения, мышцы и скелет грудной клетки. При этом, значительно возросла разрешающая способность изображения мелких анатомических структур и патологических изменений.

---

Вместе с тем традиционная рентгенография в двух проекциях, как и крупнокадровая флюорография, не утратила своего значения при выявлении легочной патологии, а также при выборе уточняющих технологий и динамической оценке процесса. Кроме того, в рентгенопульмонологии параллельно с технологиями лучевой визуализации патологических структур используются методы биопсии этих структур для их цито-, гистологического изучения, посева патологического материала на питательные среды для выявления бактериальной, грибковой и другой природы этиологических факторов. В зависимости от легочного синдрома используют различные виды биопсии: трансторакальную пункцию, торакоскопическую биопсию, медиастиноплевроскопию с биопсией легкого, лимфатических узлов и плевры, торакотомию и др. При бронхоскопии исследуют состояние бронхов, проводят биопсию их слизистой оболочки и патологических участков, трансбронхиальную биопсию легкого, а также применяют исследование бронхо-альвеолярных смывов. Любая биопсия предполагает получение достаточного количества материала для проведения цито-, гистологического и других исследований.

Рентгенография. Это основной метод обследования больных туберкулезом (так же, как и крупнокадровая флюорография). Также используется рентгенография жесткими лучами – при наличии массивных патологических уплотнений в легких и плевре, при изучении состояния бронхиального дерева – суперэкспонированные снимки, позволяющие лучше определить деструктивные изменения, наличие фокусов и инфильтратов, особенно на фоне старых изменений, уточнить их структуру, контуры. Эту методику целесообразно использовать при обследовании больных фиброзно-кавернозным туберкулезом с интенсивным затемнением легочного поля, обусловленным фиброзно-цирротическими процессами в легочной ткани и уплотнением плевральных листков.

Боковые рентгенограммы позволяют уточнить локализацию процесса по долям и сегментам, при двусторонних процессах можно также использовать косые проекции с поворотом пациента на 30-40 градусов относительно фронтальной плоскости, при изменении междолевых плевральных щелей, реберной, верхушечной, парамедиастинальной плевры, в области корней легких.

Прицельная рентгенография – снимок участка легочного поля, который дополняет результат обзорной рентгенографии

---

, детализируя характер изменений.

Томография. Самый оптимальный из дополнительных методов исследования, так как позволяет получить отображение определенного слоя легких без суммарного эффекта. Томография позволяет:

1. 
   уточнить характер патологического процесса - интенсивность, однородность затемнения, характер контура;
   
2. 
   наличие или отсутствие распада каверн;
   
3. 
   взаимосвязь процесса с другим корнем, плеврой, наличие дренирующего бронха;
   
4. 
   выявить очаги отсева или диссеминированный процесс;
   
5. 
   определить патологические изменения лимфатических узлов всех групп, их связь с пораженными бронхами и легочной тканью;
   
6. 
   уточнить состояние бронхиального дерева, трахеи, а также оценить пневматизацию легочных полей;
   
7. 
   дифференцировать легочные и плевральные уплотнения и полости.
   

В зависимости от угла поворота трубки изменяется толщина выделяемого слоя. Чем больше угол, тем меньше толщина выделяемого слоя: так с углом качания трубки 30-40 град. толщина среза приближается к 1 см; с углом 8-10 град. – к 4 см.

Зонография. Зонограммы показаны в следующих случаях:

1. 
   для выявления мелкоочаговых теней, уточнения протяженности диссеминированных процессов;
   
2. 
   для определения структурных особенностей очагов, туберкулом, каверн;
   
3. 
   для детализации рентгенологических картин фиброзных и склеротических изменений, обнаружения полостей;
   
4. 
   для уточнения состояния корней, лимфатических узлов, сосудистого рисунка.
   

На таких снимках получаем достаточно четкое, объемное изображение большой зоны легкого и всех групп лимфатических узлов.

Бронхография. Бронхография – специальный метод получения изображения бронхиального дерева с помощью искусственного контрастирования, в настоящее время применяется как часть комплексного бронхологического исследования. Метод позволяет:

• 
  определить состояние бронхов 3-5 порядков, выявить их деформацию – расширение, сужение, искривление, изменение топографии;
  
• 
  контрастировать полости в лёгких для изучения их дренажа;
  
• 
  контрастировать остаточные плевральные полости в послеоперационном периоде;
  
• 
  выявить свищевые ходы – бронхоторакальные, бронхоплевроторакальные.
  

Особенности течения туберкулёза органов дыхания определяют необходимость широкого использования рентгенологического метода не только для диагностики, но и для динамического наблюдения за больным. В каждом конкретном случае при выборе методов исследования следует придерживаться принципа «от простого к сложному» с целью получения наибольшего диагностического эффекта при минимальной затрате времени и средств, с наименьшей лучевой нагрузкой на больного. При динамическом исследовании следует соблюдать преемственность исследований, вначале анализировать представленные рентгенограммы и томограммы, затем дополнять информацию необходимым объёмом исследований.

---

Смотрите также файлы

• Линейная балансовая модель.doc

• Аттестационный лист по виду профессиональной деятельности обучающегося во время учебной практики.docx

• Проверочная работа по истории России Государство Русь в ix начале xii века для 6 класса 1.pdf

• Практическое задание. Психология семьи. Слушатель Шендрик Валерия Анатольевна.docx

• Первое высшее техническое.docx