ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 04.02.2024
Просмотров: 64
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
5. Принцип гидравлической препаровки тканей. Введение большого количество раствора приводит к разделению анатомических образований, что в ряде случаев облегчает их препаровку.
Проводниковая анестезия
Проводниковой (или регионарной) называют анестезию, достигаемую путём подведения местного анестетика к нервному стволу или
нервному сплетению проксимальнее иннервируемой им зоны, где предстоит операция. Особенностью проводниковой анестезии является постепенное начало её действия (в отличие от инфильтрационной), при этом в первую очередь достигается анестезия проксимальных отделов, а затем - дистальных, что связано с особенностью строения нервных волокон.
Основные анестетики для проводниковой анестезии: прокаин, лидокаин, бупивакаин. Используют небольшие их объёмы, но достаточно высокие концентрации (1-2% растворы).
| |
Местный анестетик вводят обычно периневрально в определён- ных для каждого нервного ствола зонах. Наибольшее распростране- ние получили следующие виды проводниковой анестезии:
• анестезия по Лукашевичу-Оберсту - при операциях на пальцах;
• анестезия по Усольцевой - при операциях на кисти;
• блокада плечевого сплетения при операциях на верхней конечности;
• блокада бедренного, седалищного и запирательного нервов при операциях на нижней конечности.
Пример. Анестезия по Лукашевичу-Оберсту, наиболее часто используемая при вскрытии панариция. На основание пальца накладывают жгут, дистальнее него справа и слева от кости вводят из 2 точек по 1-2 мл 1-2% прокаина (или лидокаина), после этого через 5-7 мин после проверки достижения анестезии (укалывание иглой) производят разрез. В последнюю очередь наступает анестезия ногтевой фаланги (через 7-10 мин).
Следует отметить, что проводниковую анестезию, наряду со спинномозговой и перидуральной, всё чаще используют в современной хирургии как самостоятельно, так и в комбинации с нейролептанал- гезией и другими методами общего обезболивания.
Эпидуральная и спинномозговая анестезия
Эпидуральная (перидуральная) и спинномозговая анестезии схожи как по технике выполнения, так и по уровню блокады проведе- ния болевого импульса (корешки спинного мозга). Эти виды анестезии в настоящее время широко используют при операциях на нижних конечностях, нижних частях брюшной стенки и брюшной полости. При этом возможны и самостоятельное их применение, и комбинация с методами общей анестезии.
Эпидуральная анестезия
Метод технически более сложный, чем спинномозговая анестезия, но имеет меньше осложнений, что связано с отсутствием повреждения мозговых оболочек.
| |
При проведении эпидуральной анестезии используют лидокаин или бупивакаин. Пункцию осуществляют в положении больного на боку или сидя. При этом больной максимально наклоняется вперёд для увеличения промежутков между остистыми отростками (рис. 7-3).
Рис. 7-3. Положение больного при эпидуральной и спин- номозговой анестезии
После анестезии кожи берут специальную иглу, а в шприц набирают анестетик с пузырьком воздуха. Делают пункцию между остистыми отростками на необходимом для операции уровне. Иглу продвигают до жёлтой связки, а затем через неё (рис. 7-4). При этом ввести раствор анестетика практически невозможно, пузырёк воздуха в шприце сжимается. После прохожде- ния связки пузырёк расширяется, и раствор легко начинает поступать внутрь. Такое падение сопротивления - основной признак проникновения в периду- ральное пространство. Анестетик может быть введён однократно (для не очень продолжительных операций), но возможна и установка катетера через просвет иглы с дробным введением анестетика как во время, так и после операции. Адекватный признак нахождения в перидуральном пространстве - умеренная артериальная гипотензия (снижение АД на 10-20 мм рт.ст) после введения пробной дозы анестетика.
Рис. 7-4. Пункция эпидурального и субдурального пространств: 1 - эпидуральное пространство; 2 - субдуральное пространство; 3 - игла в эпидуральном пространстве; 4 - игла в субдуральном пространстве
Спинномозговая анестезия
Элементы техники спинномозговой анестезии на первом этапе её выполнения такие же, как и эпидуральной анестезии.
Особенность техники относится к продвижению иглы. После прохождения жёлтой связки следует удалить мандрен из иглы и проверить, не поступает ли спинномозговая жидкость. Если этого нет, то иглу с мандреном продвигают глубже до поступления жидкости. После этого вводят анестетик (лидокаин, тримекаин, бупивакаин). Объём введения 3-4 мл. Длительность анестезии 1-3 ч (в зависимости от вида анестетика).
| |
Некоторые авторы считают неправильным название метода, предлагая называть этот вид обезболивания спинальной или субарахнои- дальной анестезией.
Наиболее опасное осложнение при эпидуральной и спинномозговой анестезии - коллапс с неуправляемой артериальной гипотен- зией, эпидурит и менингит. Однако при тщательном соблюдении методики анестезии и техники пункции эпиили субдурального пространства осложнения возникают редко.
Новокаиновые блокады
Новокаиновые блокады - введение низкоконцентрированного раствора прокаина (торговое наименование - новокаин) в различные клетчаточные пространства для блокады проходящих здесь нервных стволов и достижения обезболивающего или лечебного эффекта.
Наиболее распространёнными являются шейная вагосимпатичес- кая, межрёберная, паравертебральная, тазовая и паранефральная блокады; блокада корня брыжейки, круглой связки печени; короткий пенициллино-прокаиновый блок и др.
Общие правила выполнения блокад
Существуют следующие правила выполнения новокаиновых блокад:
• перед началом проведения блокады следует уточнить аллергологический анамнез, особенно в отношении местных анестетиков;
• для блокады обычно используют 0,25% раствор прокаина;
• сначала производят внутрикожную анестезию в области вкола иглы;
• для выполнения блокады применяют специальные иглы длиной 10-20 см и шприц на 10-20 мл;
• при выполнении блокады иглу продвигают постепенно, предпосылая ей прокаин во избежание повреждения сосудов и нервов;
• при выполнении блокады периодически потягивают поршень шприца на себя (контроль возможных повреждений сосудов);
• после блокады больного транспортируют на кресле или каталке в течение 1 ч он соблюдает постельный режим.
Основные виды новокаиновых блокад Шейная вагосимпатическая блокада Показания
| |
Проникающие ранения грудной клетки. Блокаду выполняют для профилактики плевропульмонального шока.
Техника
Положение больного на спине, под шею подкладывают валик, голову поворачивают в противоположную сторону. Хирург указательным пальцем смещает грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с сосудисто-нервным пучком кнутри. Точка введения: задний край указанной мышцы чуть ниже или выше места её пересечения с наружной яремной веной. Вводят 40-60 мл 0,25% раствора прокаина, продвигая иглу кнутри и кпереди, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника.
Межрёберная блокада Показания
Переломы рёбер, особенно множественные.
Техника
Положение больного сидя или лёжа. Введение прокаина осуществляют по ходу соответствующего межреберья посредине расстоя- ния от остистых отростков до лопатки. Иглу направляют на ребро, а затем соскальзывают с него вниз к области прохождения сосудистонервного пучка. Вводят 10 мл 0,25% раствора прокаина. Для усиления эффекта к 10 мл прокаина добавляют 1 мл 96? спирта (спирт-прокаиновая блокада). Возможно использование 0,5% раствора прокаина, тогда вводят 5 мл.
Паравертебральная блокада Показания
Переломы рёбер, выраженный болевой корешковый синдром, дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника.
Техника
На определённом уровне вводят иглу, отступя на 3 см в сторону от линии остистых отростков. Иглу продвигают перпендикулярно к коже до достижения поперечного отростка позвонка, затем конец иглы несколько смещают кверху, продвигают вглубь на 0,5 см и вводят 5- 10 мл 0,5% раствора прокаина.
Паранефральная блокада Показания
Почечная колика, парез кишечника, острый панкреатит, острый холецистит, острая кишечная непроходимость.
Техника
Больной лежит на боку, под поясницей - валик, нога снизу согнута в коленном и тазобедренном суставах, сверху - вытянута вдоль туловища.
| |
Находят мыщечно-рёберный угол (место пересечения XII ребра и длинных мышц спины), от его вершины по биссектрисе отступают 1-2 см и производят вкол иглы. Направление иглы - перпендикулярно поверхности кожи (игла направлена на пупок пациента). Признак нахождения иглы в паранефральной клетчатке: при снятии шприца с иглы раствор не капает с павильона, а при дыхании капля втягивается внутрь иглы. После попадания в паранефральную клетчатку вводят 60-100 мл 0,25% раствора прокаина.
Возможно проведение односторонней паранефральной блокады (почечная колика), но чаще используется двусторонняя (выполняют описанные манипуляции последовательно с двух сторон).
Тазовая блокада (по Школьникову-Селиванову) Показания
Перелом костей таза.
Техника
На стороне повреждения на 1 см кнутри от верхней передней наружной оси подвздошной кости вводят иглу и продвигают её перпен- дикулярно коже вдоль внутренней поверхности крыла подвздошной кости. При этом вводят до 200-250 мл 0,25% раствора прокаина.
Блокада корня брыжейки Показания
Проводят как завершающий этап всех травматичных хирургических вмешательств на органах брюшной полости для профилактики послеоперационного пареза кишечника.
Техника
В корень брыжейки аккуратно под листок брюшины в бессосудистом участке вводят 60-80 мл 0,25% раствора прокаина.
Блокада круглой связки печени