Файл: НАЦИОНАЛЬНЫЕ-РЕКОМЕНДАЦИИ-«ДИАГНОСТИКА-И-ЛЕЧЕНИЕ-АНЕМИИ-ПРИ-ХРОНИЧЕСКОЙ-БОЛЕЗНИ-ПОЧЕК».pdf

числобольных,достигшихцелевого

уровнягемоглобина

, возрс53до67сло%.

Несмотряналичиемеждународныхкомендаций,многиестранысоздают

национальрекоме,сучетособенностейыедациисистемыздравоохранения

каждойстраны

исоставапациентов

.Внашейстране

создание национальных ре-

комендаций сталоособенноактуальнымпосвк ючения

ряда препаратовЭПОи

железав

Перлекарственныхченьпрепаратовдляобеспечельготныхегия

о-

рийбольных ,чтовпервыесозда

лопредляпосылки

возмкоррекциижностип

о-

чечанемиинавсойт йрриторРосси. ии

В основуРоссийскихнациональных

рекомендаций 2006г.

легли данныеРоссийскихисследований,

международные

рекомендации REBPG, ОРТА,рекомендации

NKF - K/DOQI , разработанные на

основеопублирезуклованныхиническихьтатовисследова,выполненныхий

с

позиций доказательмедици. нойы

Заэтотперизавершеныопубликованыд

крупныемеждуконтаисследованияролируемыедные,большинствекоторых

принучастиеРоссмалиц ,опубликованынтрыйскиемеждународныерек

о-

мендацииэкспертKDIGO,такжеозициявкомме

нтакнимрииазличных

международныхинациональныхнефрологическихобществассоциаций.Суч

е-

томсущественногоразличсоставабольных,идемографяиклинических

е-

скиххарактеристик,

атакжеособенностейсистемыздравоохр,рабочанения

группасчитает

необхосозданиеимым

обновленных Российскихнациональных

рекомендаций вредакции2013года

.

РАЗДЕЛОПРЕДЕЛЕНИ2.

АНЕМИИ.ДИАГНОСТИК

АПОЧЕЧНОЙ

АНЕМИИ.ЦЕЛИЛЕЧЕНИЯ

.

2.1. Определениеанемии

вравнойстепениотноситсякбольнымна

преддиализ-

ныхстадияхХБ

П,иприменимокбольнаЗПТ, езависимоымотеемодальности

(ГД,ПД,АТП).

Основнойкритерийдиагнос

тикианемииупацсХБентов

П –

снижениеконцгемоглобнтрации(Hb)нижесредуровняна2егоа

стандарт-

ныхотклонения (т.е.менее95%уровняздоролиц)сучетомвыхозрастаипола

.

Представленныезначениясраваналогичнымиимыпоказателями,которыеб

ы-

ливзятызаосновуопределенияанемии,представленногоэкспертамиВОЗ

е-

сколькодесятилетназад(<12,0г/длуженщинй

<13,0г/длумужчин).

Темне

менее,дляРоссиив

еличинаоптимальконцеHbдляпациентовтрацииойсХ

БП

определена поуровнямHb,характедлевицярпопуляциинымиопейской,пр

о-

живнвысотеающихниж1500м надтровуровнемморя,истрадающих

о-

путствующимизаболеваниями

.

Рекомендация:

Анемиейубольных

наЗПТ следуетсчитатьснижениеHb

•

<12,0г/длупожилыхмужчин

иженщин (старше70лет)

Снижениегемоглобизначенийуказа ных

требуютпроведения

диагностическихмероприятийдляуточнения

причинразвития

анемии.

ПрипостоянномнаблюдпациентовХБПналииданныхобчииуровнеHb

можзаметитьначалосдвигиэтихпоказателейныесторонуснижения.Умен

ь-

шениеболееHbчнам15%

отобычногоиндивфизиодуалогическогоьного

уровнядажепризначенияхданныпарам,формальноещептовеышающих

нижграницуююормы,отражаетпрогрессирпочечнойпатологивпвание

о-

следствии,какправ, кпояловявдитанемиилению.ойТакаяна

чальная

отрицательнтмечатьсядинамикHbжетужевостадии2 ХБПСКФ( 60

-89

мл/ )иболеенхарактернадлмужскогоицяпола.В

такой ситуациицелесоо

б-

разнопроведениесоответствующпревентивной( )диагностлеч. нияки

2Патогенез.2..

Основныепр

ичиныразвитанемиипрХБПя

- недостатоквыр

а-

боткиэндогеннэритропЭПО(),уменьшениегосрокаэтинажизниэритроцитов

условияхуремическогоокружениясупрафизиологический( гемолиз)дефицит

железа.Такимобразом,почечнуюанемиожнохарактеризовать

какгипорег

е-

нераторнуюЭПО

-дефицспригемолизазнакамитдефицитауюжелеза.Срок

жизнинормальныхэритроцитовсоставляет100

-120сут,ноприуремииконс

о-

кращаетсядосуток80.Примененияразличметоддиализапыхозволяет

нормализоватьТ

1/2 эритроцитов,носыздоровыхороткелицпродолжител

ь-

ностьжизниэритроцитовбольныхсХБПполностьюнормализу,свидетелтся

ь-

ствуя,чтоснижениеТ

1/2

обусловленонедефектомсамэри,хауремтроцитов

и-

чесокружениемим.Существезначениеусилненоемииза

цимеюти

кровопотери,связанныекакгемост(дикроваэкстракорпораллизом

ь-

номконтуре,кровотеченвзятиеизместпун, кровицанализы),так

скрытыекровжопотерилудочно

-кишечныйтракт.Последниеотчастиобусло

в-

леныдефектомтромбоцито

виусугубляютсянафонеприменениягепарина.Вто

жевремяадекватныйгемодиализ,уменьшаясодеуремическихжаниетоксинов

сы,ворключаявозможныхткеингибиторовэритропоэза,положительновлияет

напродукциюэритроцитов.

Дляуремиихарактеренбс

олютный,такиотносительныйдефицитэндоге

н-

ногоЭПО.Дифференцировкамультипотентныхстволовыхклетокзрелыеэри

т-

роцитыосуществляетподконтролемЭПО,особеннораннихятадэр трях

о-

поэза.Вфизиологическуслп вияхддержобрзависимостнхвается

тьмежду

уровнемгемоглобигематокрита( )синтезомэ догенногоЭПО.На,пример

о-

терядаже500млкровивполнедостаточнадляповышеуровнясигнальнойия

РНКипоследующактивнойэкспрЭПОеритуссиийф бробластулярными

а-

миинтерстициякоркмозгвого

овогослп.Прячкивыраженнойпостгемо

р-

рагическойанемииуровеньэндогенногоЭПОможетповышаде,сяткиься

т-

нидажетысячиразпосравнениюпервоначбольши.У ациентовымства

сХПНтакповышегонепроисходстадияххотянраннияХБПипх

очкис

о-

храняютспоксобностьинтезувысвобождениюЭПОответнагипоксию.Для

ХБПхарактернадиссоциациямеждууровнемгемоглобинакровиренальной

продукциЭПО.Воснэтогофве,йноменакакпо,лагежитарушениеют

сложнейшеговзаимодействияин

терстфицибробластов,к пилляровльных

у-

булярныхклет,неодлябходимыхкобеспечениянормальногогемопоэза.

ПринекоторыхформахХБП,вчастностиприДН,канальцеваядисфункцияра

з-

виваетещеприумеренсяниженеСКФразоуровняхипроявляенойых

тся

утолщениембазальноймембрканальцевкапилляровныклубочка,канальцевой

гиперт,повышениемрофиейеабсонат,стагнациейриябциикровотокаперит

у-

булярныхкапиллярах,чтонарушаетсинтезЭПО.

Длявосприятияинтеграцгипоксиюответапочкина кри

тическиваженнд

у-

цируемыйгипоксиейфактор(HIF)регулируеттранскрипцию. HIFкислород

-

чувствитгенов,такихкакеЭПОльных, актидругихвностьажныхмед

и-

аторов,частнVEGFосэндотелиальныйудисти( факроста),ранспоор

р-

теровглюкозыиси

нтетазуокисиазота. HIF

- гетеродимер,состоящийизальфа

-

ибета - субъединиц,егоп стоянноэкспресспочк.Вотсутствиигипоксруютии

HIF-1α иHIF -2α быстдегПри. опаденииуютургемоглобинаовняпрои

с-

ходитингибидегальфарадов цниие

-субъединиц,чтос условияздаетдимер

и-

зациис HIF

-1α.ВрезультатеактивныйкомплексHIFсвязываетсякомплеме

н-

тарнымсайтомусиливающего« »участкагенаЭПО,повышаяпр дукцию

последнего.Активныерадикалыные,содкоторыхержаниевсегдап

о-

вышеноприХБП,ус

коряютдеградациюHIF

-1α иподавляютэкспрессиюгена

ЭПО,ослабляяадаптациюканалкгипоксииетокьцевыхнамолекулярном

уровне.КподеобнойградацииHIF

-1α пригипергликемияводитприДН.В

о-

следнемслучаеопределеннуюрольвнедостаточнуюпродукци

юЭПОиграет

автономнаяполинейропатия.

2.3.Диагностанемиика

. АнемияприХ

БПможетразвследствиеивраться

з-

ныхпричин , помимодефицитаэритропоэтина.Базовое

клинико-лабораторное

б-

следование призванодать

информацстепентипеан,активностимиию

эритропоэза,

наличии функциональноактивногожелеза,доступногодля

эритропоэза

его запасах.Исследованиеконценэритрплазмеопоэтинаации