– бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая;

– выбор страховой медицинской организации (путем подачи заявления);

– замена страховой медицинской организации (один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении ОМС путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию);

– выбор медицинской организации;

– выбор врача (путем подачи заявления на имя руководителя медицинской организации);

– получение достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

– возмещение ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением страховой медицинской организацией (медицинской организацией) обязанностей по организации и предоставлению медицинской помощи.

При обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медпомощи, застрахованное лицо обязано предъявить полис ОМС.

Согласно части 1 статьи 45 Федерального закона № 326-ФЗ полис ОМС является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС.

В силу пункта 2 части 2 статьи 16 и части 1 статьи 46 Федерального закона № 326-ФЗ застрахованное лицо для получения полиса ОМС обязано лично или через своего представителя подать в страховую медицинскую организацию заявление о выборе таковой.

Если же на территории проживания страховая медицинская организация отсутствует, то заявление подается в территориальный фонд ОМС.

Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители.

После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия ОМС осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

Лицо считается застрахованным страховой медицинской организацией, в которой оно было застраховано ранее, если не подает заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации.

---

¹⁷

Полисы ОМС, выданные лицам, застрахованным по ОМС до вступления в силу Федерального закона № 326-ФЗ, действуют до замены их на полисы ОМС единого образца.

Согласно ст. 12, 13 Федерального закона № 326-ФЗ страховщиком по ОМС признается Федеральный фонд ОМС в рамках реализации базовой программы ОМС и территориальные фонды в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы.

Таким образом, страховые медицинские организации с 01.01.2011 г. утратили статус страховщика.

В соответствии с Федерального закона № 326-ФЗ в системе обязательного медицинского страхования кроме субъектов ОМС, есть также и участники ОМС.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона № 326-ФЗ участниками ОМС являются:

– территориальные фонды;

– страховые медицинские организации;

– медицинские организации.

Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части дополнительных:

– объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС;

– оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС.

Страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере ОМС, должны иметь лицензию и должны быть включены в реестр страховых медицинских организаций, который в обязательном порядке размещается территориальным фондом на его официальном сайте в Интернете, а также может дополнительно опубликовываться иными способами.

Кроме того, они не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, деятельность.¹⁸

Их права и обязанности устанавливаются договором о финансовом обеспечении ОМС и договором на оказание и оплату медпомощи по ОМС, заключенным между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, по которому она обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

---

Страховые медицинские организации согласно требованиям, установленным правилами ОМС, размещают на собственных официальных сайтах в Интернете, опубликовывают в средствах массовой информации или доводят до сведения застрахованных лиц иными предусмотренными законодательством РФ способами информацию, в частности:

– о своей деятельности;

– об опыте работы;

– о количестве застрахованных лиц;

– о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта РФ;

– о видах, качестве и условиях предоставления медпомощи;

– о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи;

– о правах граждан в сфере ОМС, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации;

– о порядке получения полиса ОМС, а также об обязанностях застрахованных лиц.

Если же на территориях субъектов РФ отсутствуют страховые медицинские организации, включенные в реестр страховых медицинских организаций, то их полномочия осуществляются территориальным фондом до дня начала осуществления деятельности страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций.

Выбирая страховую организацию, застрахованное лицо выбирает и сотрудничающие с ней медицинские организации, что на практике является решающим с позиции качества оказания медицинской помощи.

Медицинскими организациями в сфере ОМС признаются организации любой формы собственности, а также индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.

Они должны иметь право на осуществление медицинской деятельности и входить в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

Отметим, что согласно части 2 статье 15 Федерального закона № 326-ФЗ устанавливается уведомительный порядок включения медицинских организаций в программу ОМС, в свою очередь, территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций.

Согласно части 5 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС.

---

По указанному договору организация обязуется оказать медпомощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется ее оплатить в соответствии с установленными тарифами.

Особенностью ОМС является, что не во всех случаях виды медицинской помощи, входящие в территориальные и базовую программу ОМС, оплачиваются за счет средств ОМС.

Так, например, оплата расходов на лечение непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве осуществляется Фондом социального страхования в соответствии с Федеральным законом от 24.07.1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а не средств ОМС.¹⁹

Ключевым документом, регламентирующим ОМС в части объемов бесплатной медицинской и источников ее покрытия являются ежегодно утверждаемые базовая и территориальные программы ОМС, разработка которых предусмотрена статьями 35 и 36 Федерального закона № 326-ФЗ.

Острые дискуссии вызывает вопрос о возможности привлечения страховой медицинской организации к ответственности за причинение вреда жизни и здоровью застрахованного вследствие некачественного лечения.

В качестве «проблемных мест» в рассматриваемой сфере можно отметить отсутствие в Федеральном законе от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ конкретных правовых механизмов привлечения к ответственности страховой организации в случае причинения застрахованному лицу вреда в результате неисполнения или ненадлежащего исполнения обязанностей.

Концепция страховых отношений исходит из рыночных начал, где интересы субъектов регулируются на основе гражданско-правовых обязательств. На этой же, то есть договорной, основе определяются ответственность участников этих отношений и основания ее возникновения.

По крайней мере, как следует из содержания Закона, непосредственные договорные отношения у страховой организации с застрахованным лицом отсутствуют, как, впрочем, и деликтные основания установления обязательств, поскольку медицинскую помощь оказывает медицинская организация.

В этом случае, следуя общему правилу гражданского законодательства, ответственность в полном объеме несет непосредственный причинитель вреда (ст. 1064 ГК РФ). Следовательно, в качестве субъектов гражданско-правовой ответственности в обозначенной ситуации могут выступать только медицинские организации, являющиеся исполнителями медицинских услуг.

---

²⁰

В обычных видах страхования согласно п. 1 ст. 940 ГК РФ договор страхования должен быть заключен в письменной форме, несоблюдение этого требования влечет за собой недействительность договора страхования. В этой же статье ГК РФ подчеркивается, что исключением из этого правила являются только договоры обязательного страхования.

Все вышеперечисленные признаки мы можем наблюдать и у ОМС, которое является обязательным: участником ОМС является, в том числе государство, в лице федерального и территориального фонда ОМС, порядок и размер внесения страховых взносов регулируются специальным законом, как и порядок расходования средств бюджета ОМС, а отсутствие договора страхования не влечет за собой недействительности страхового полиса ОМС.

---

Смотрите также файлы

• Урока в классе Разговоры о важном.docx

• Пояснительная записка 3 Пояснительная записка.doc

• Технология кузовного ремонта.docx

• Развитие технологий обработки данных.docx

• Программа среднего профессионального образования 44. 02. 05 Коррекционная педагогика в начальном образовании Дисциплина История Практическое занятие 3.doc