Файл: Всемирная организация здравоохранения, 2023 Некоторые права защищены. Данная публикация распространяется на условиях лицензии Creative Commons С указанием авторства Некоммерческая Распространение на тех же условиях.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 18.03.2024
Просмотров: 104
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
СОДЕРЖАНИЕ
Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
81 из 190
Практические сведения
Терапевтические дозы антикоагулянтов — это те, что применяются для лечения острой венозной тромбоэмболии; промежуточные дозы обычно интерпретируются как удвоенные стандартные дозы для профилактики тромбоза. ГРР дала условную рекомендацию в пользу стандартной профилактической дозировки антикоагулянтов для пациентов с COVID-19, у которых нет явных показаний к более высоким дозам.
Пациенты, получающие стандартные профилактические дозы антикоагулянтов, не нуждаются в специальном мониторинге, за исключением контроля числа тромбоцитов через 5–7 дней при использовании нефракционированного гепарина. Дозировку следует корректировать в соответствии с массой тела/ИМТ и функциональным состоянием почек в соответствии с местными протоколами. Например, при наличии почечной недостаточности пациент должен получать нефракционированный гепарин или уменьшенную дозу низкомолекулярного гепарина.
Предлагаемая стандартная дозировка для профилактики тромбоза.
Эноксапарин 40 мг подкожно каждые 24 ч:
•
профилактические дозы (не скорректированные по весу) при низкой массе тела (женщины
< 45 кг, мужчины < 57 кг) могут привести к более высокому риску кровотечений. Рекомендуется тщательное клиническое наблюдение.
•
При ИМТ > 40 кг/м2 или массе тела > 120 кг: эноксапарин 40 мг вводят подкожно, каждые 12 ч.
Нефракционированный гепарин: 5000 МЕ, подкожно, каждые 8 или 12 ч:
•
при ИМТ > 40 кг/м2 или массе тела > 120 кг: 7500 МЕ каждые 12 ч или 5000 МЕ каждые 8 ч.
•
тинзапарин 4500 МЕ/сут. при ИМТ < 40 кг/м2 или весе < 120 кг; 9000 МЕ/сут. при ИМТ > 40 кг/м2 или весе > 120 кг.
•
дальтепарин 5000 МЕ/сут., при ИМТ < 40 кг/м2 или весе < 120 кг; 5000 МЕ каждые 12 ч при ИМТ
> 40 кг/м2 или весе > 120 кг.
•
Фондапаринукс 2,5 мг подкожно каждые 24 ч.
Экзоксапарин и нефракционированный гепарин входят в Примерный перечень ВОЗ основных лекарственных средств; преимущество эноксапарина заключается в том, что препарат вводится один раз в сутки. Рекомендуемая продолжительность стандартной тромбопрофилактики — до выписки из стационара.
Если назначается терапевтическая дозировка, клиницисты должны знать о повышенном риске геморрагических осложнений, включая массивное кровотечение (например, желудочно-кишечное), требующее переливания крови, или клинически значимое кровотечение, даже если переливания крови не требуется (например, внутричерепное). Эти повышенные риски могут также возникать при промежуточном дозировании антикоагулянтов, особенно при наличии других факторов риска кровотечений.
Применение нефракционированного и, реже, низкомолекулярного гепарина также сопряжено с риском коррелирующей с тромбозом гепарин-индуцированной тромбоцитопении.
Потенциальные антикоагулянты для применения в терапевтических и промежуточных дозах включают низкомолекулярный гепарин, нефракционированный гепарин, прямые пероральные антикоагулянты и фондапаринукс. Выбор препарата зависит от следующих факторов: возможность лабораторного мониторинга (необходим для нефракционированного гепарина); потребность в быстрой обратимости эффекта (предпочтителен нефракционированный гепарин); наличие тяжелой почечной дисфункции
(предпочтителен нефракционированный гепарин); взаимодействие с другими препаратами, используемыми для лечения COVID-19 (особенно актуально для прямых пероральных антикоагулянтов); удобство применения (наименьшее с нефракционированным гепарином, наибольшее с прямыми пероральными антикоагулянтами); подозрение на гепарин-индуцированную тромбоцитопению (предпочтительны фондапаринукс или прямые пероральные антикоагулянты)
Перед назначением антикоагулянтов в терапевтических или промежуточных дозах у пациентов необходимо определять исходный уровень креатинина, число тромбоцитов, протромбиновое время или международное нормализованное отношение, а также частичное тромбопластиновое время. Пациенты, получающие терапевтические дозы нефракционированного гепарина, нуждаются в мониторинге частичного тромбопластинового времени или уровня антифактора Ха, а в идеальном случае — количества тромбоцитов. Пациенты, принимающие варфарин, нуждаются в мониторинге международного нормализованного отношения.
Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
82 из 190
18>
1 ... 12 13 14 15 16 17 18 19 ... 38
Фактические сведения, лежащие в основе рекомендации
Преимущества и вред
Серьезный вред
Терапевтическая или промежуточная дозировка антикоагулянтов по сравнению с профилактической дозировкой, возможно, снижает смертность (очень низкая убедительность доказательств) и риск тромбоэмболии легочной артерии, но при этом, возможно, повышает риск массивных кровотечений
(средняя убедительность доказательств для терапевтической дозировки, низкая — для промежуточной).
Влияние на другие исходы не установлено.
Абсолютное снижение риска смертности и тромбоэмболии легочной артерии, а также абсолютное увеличение риска массивных кровотечений, вероятно, будут более выражены у пациентов с COVID-19 в тяжелом или критическом состоянии c более высоким первичным риском этих исходов по сравнению с пациентами с легким или умеренным течением заболевания.
Убедительность
фактических данных
Крайне низкая
Относительно снижения смертности и тромбоэмболии легочной артерии группа сочла, что доказательства в пользу терапевтической или промежуточной дозировки антикоагулянтов имеют очень низкую убедительность ввиду существенной неоднозначности трактовки данных (доверительные интервалы включали как значимую пользу, так и значимый вред) и риска систематической ошибки
(искажения в обсервационных исследованиях; рандомизированных исследований не проводилось).
Группа сочла, что доказательства в пользу стандартной дозировки антикоагулянтов для профилактики массивных кровотечений вместо терапевтической дозировки имеют среднюю убедительность. Это суждение было основано на наличии доказательств с низкой убедительностью, полученных в обсервационных исследованиях COVID-19, рейтинг которых был повышен до средней убедительности на основе большого числа подтверждающих косвенных доказательств при низком риске систематической ошибки (рандомизированные исследования терапевтического применения антикоагулянтов по другим показаниям). Степень убедительности фактических данных в отношении использования стандартной дозировки, применяемой для профилактики тромбозов, в сравнении с промежуточной дозировкой, применяемой для достижения антикоагулянтного эффекта, была оценена как низкая.
Группа отметила, что информация о продолжающихся рандомизированных исследованиях терапевтической и промежуточной дозировки антикоагулянтов по сравнению со стандартными профилактическими дозами, по всей вероятности, в течение ближайших
месяцев повысят убедительность доказательств, что позволит изменить рекомендации.
Ценностные ориентиры и
предпочтения
Возможен существенный разброс или
неубедительность полученных результатов
Большинство членов ГРР пришли к выводу, что большая часть информированных пациентов откажется от получения терапевтических или промежуточных доз антикоагулянтов, учитывая очень низкую убедительность доказательств в пользу возможного снижения смертности и риска тромбоэмболии легочной артерии, а также низкую (для промежуточных доз антикоагулянтов) или умеренную убедительность (для терапевтических доз антикоагулянтов) повышенного риска массивных кровотечений. Большинство членов
ГРР пришли к выводу, что большая часть информированных пациентов откажется от получения терапевтических или промежуточных доз антикоагулянтов, учитывая очень низкую убедительность доказательств в пользу возможного снижения смертности и риска тромбоэмболии легочной артерии, а также низкую (для промежуточных доз антикоагулянтов) или умеренную убедительность (для терапевтических доз антикоагулянтов) повышенного риска массивных кровотечений.
Ресурсная оснащенность и другие аспекты
Важные соображения
Нефракционированный гепарин натрия и низкомолекулярные гепарины, такие как эноксапарин, являются относительно недорогими препаратами и включены в Примерный перечень ВОЗ основных лекарственных средств, однако их доступность различна. Дефицит лекарственного обеспечения может снизить доступность низкомолекулярных гепаринов. В условиях недостатка ресурсов лечение геморрагических осложнений у пациентов, получающих антикоагулянты в более высоких дозах, чем при стандартной профилактике тромбоза, может быть затруднено из-за ограниченных возможностей лабораторного определения показателей свертываемости и потенциала служб крови.
Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
83 из 190
Обоснование
Переходя от фактических данных к условной рекомендации по использованию стандартных профилактических доз антикоагулянтов у пациентов со среднетяжелым, тяжелым и критическим течением
COVID-19, группа подчеркнула очень низкую убедительность доказательств уменьшения смертности и риска тромбоэмболии легочной артерии. Группа отметила, что в доказательствах, подтверждающих повышенный риск массивных кровотечений, преобладают исследования терапевтических, а не промежуточных доз антикоагулянтов. Эксперты ГРР прогнозировали вариабельность ценностей и предпочтений пациентов и пришли к выводу о том, что другие контекстуальные факторы, такие как ресурсные соображения, доступность, практическая осуществимость и влияние на справедливость здравоохранения, не изменят эту рекомендацию. Группа признала, что продолжающиеся рандомизированные исследования, как ожидается, существенно пополнят в течение следующих нескольких месяцев доказательную базу.
Анализ в подгруппах
Группа не обнаружила никаких доказательств различий между подгруппами пациентов — например, с различным уровнем тяжести заболевания, между детьми и взрослыми, в зависимости от схемы применения антикоагулянтов (выбор препарата, дозировка, длительность курса), и поэтому не вынесла отдельных рекомендаций для каких-либо подгрупп. Иными словами, данная условная рекомендация применима ко всем этим подгруппам.
Возможность применения
Отдельные группы населения
Ни в одном из рассмотренных исследований не анализировались педиатрические случаи, и поэтому применимость этой рекомендации к детям является неопределенной. Однако группа не сочла, что дети с
COVID-19 будут по-иному реагировать на применение антикоагулянтов в терапевтических или промежуточных дозах. В одном из исследований проводилось наблюдение за беременными женщинами: были получены доказательства с низким уровнем убедительности в отношении возможного снижения смертности. Группа сочла, что беременные женщины будут иметь такой же риск возникновения геморрагических осложнений, как небеременные. Поэтому ГРР пришла к выводу, что эта рекомендация применима и к данной категории пациентов. К антикоагулянтам, безопасным для плода во время беременности, относятся препараты нефракционированного и низкомолекулярного гепарина, которые не пересекают плацентарный барьер.
Клиническая проблема/вопрос PICO
Популяция:
госпитализированные пациенты без показаний к введению терапевтических доз антикоагулянтов
Вмешательство: применение антикоагулянтов в терапевтических или промежуточных дозах
Сравнение:
применение антикоагулянтов в профилактических дозах
Резюме
Данная сводная таблица выводов составлена на основе непрерывно обновляемого систематического обзора (www.hematology.org/COVIDguidelines) по состоянию на 1 декабря 2020 г. http://www.hematology.org/COVIDguidelines)
Конечный
результат
Временные рамки
Результаты
исследования и
количественные
показатели
Сравнение применение антикоагулянтов в профилактических дозах
Вмешательство применение антикоагулянтов в терапевтических или промежуточных дозах
Убедительность
фактических
данных (качество фактических данных)
Резюме в текстовом
формате
Уровень
смертности
14 дней
Отношение шансов 0,86
(95% ДИ: 0,73–1,07) на основании данных о 2626 участниках в 1 исследовании
(обсервационное
(нерандомизированное))
Разница:
СО: меньше на 19
(ДИ 95% меньше на 38 – больше на
3)
Крайне низкая
Ввиду высокой вероятности систематической ошибки, ввиду крайней неоднозначности трактовки данных
1
Применение антикоагулянтов в терапевтических или промежуточных дозах, возможно, снижает смертность от тромбоэмболии легочной артерии
Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
84 из 190
Конечный
результат
Временные рамки
Результаты
исследования и
количественные
показатели
Сравнение применение антикоагулянтов в профилактических дозах
Вмешательство применение антикоагулянтов в терапевтических или промежуточных дозах
Убедительность
фактических
данных (качество фактических данных)
Резюме в текстовом
формате
Тромбоэмболия
легочной артерии в период от 14 до
28 дней
Отношение шансов 0,09
(95% ДИ: 0,02–0,57) на основании данных о
82 участниках в
1 исследовании
(обсервационное
(нерандомизированное))
Разница:
СО: меньше на 16
(95% ДИ меньше на 15 – меньше на 7)
Крайне низкая
Ввиду высокой вероятности систематической ошибки, ввиду крайней неоднозначности трактовки данных
2
Применение антикоагулянтов в терапевтических или промежуточных дозах, возможно, снижает риск тромбоэмболии легочной артерии
Массивные
кровотечения через 4–12 дней
(обсервационное
(нерандомизированное))
Оценки эффекта: ОШ от 1,42 (контроль по сопоставленным случаям) до 3,89
(ретроспективная когорта). Разница в риске: меньше на 7 на 1000 – больше на 46 на 1000
Средняя
Рейтинг повышен с учетом снижения эффекта под влиянием всех возможных искажений
3
Применение антикоагулянтов в терапевтических или промежуточных дозах, возможно, повышает риск массивных кровотечений
1.
Риск систематической ошибки: крайне высокий. Неединообразие: не существенное.
Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: крайняя.
Искажение публикации: не существенное.
2.
Риск систематической ошибки: крайне высокий. Неединообразие: не существенное.
Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: крайняя.
Искажение публикации: не существенное.
3.
Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный.
Неоднозначность трактовки данных: несущественная. Искажение публикации:
не существенное. Рейтинг повышен: с учетом снижения эффекта под влиянием всех
возможных искажений. Повышение рейтинга с учетом снижения эффекта под влиянием всех возможных искажений.
Справочная информация
Вмешательства, направленные на профилактику осложнений у госпитализированных и находящихся в критическом состоянии пациентов с COVID-19, описаны
в таблице 13.1. Они основаны на положениях
Surviving Sepsis (107) или других руководств (169)(175)(176)(177) и, как правило, ограничиваются практически выполнимыми рекомендациями, основанными на доказательствах высокого качества.
В недавно обнародованных рекомендациях настоятельно рекомендовано дальнейшее использовании передовой практики во время вспышки COVID-19 (178). Практические инструменты в помощь при осуществлении вмешательств описаны в публикации ВОЗ «
Клиническое ведение тяжелой острой
респираторной инфекции: методическое пособие. Версия, адаптированная для борьбы с COVID-19
» (94).
Таблица 13.1. Вмешательства, направленные на профилактику осложнений у госпитализированных и
находящихся в критическом состоянии пациентов с COVID-19
Ожидаемый исход
Вмешательства
Сокращение числа дней, в течение которых пациент находится на инвазивной ИВЛ
•
Использование протоколов отлучения от ИВЛ, включающих ежедневную оценку готовности пациента к самостоятельному дыханию
•
Минимизация непрерывной или прерывистой седации с использованием определенных конечных точек титрования (легкая седация, если она не противопоказана) или с ежедневным прерыванием постоянной инфузии седативных средств
•
Ранняя мобилизация
•
Выполнение вышеперечисленных мер в форме комплексного алгоритма (может также снижать риск делирия), такого как комплекс
ABCDE — координация пробуждения и дыхания (Awakening and
Breathing Coordination), диагностика и купирование делирия (Delirium assessment/management) и ранняя мобильность (Early mobility)
