Файл: Всемирная организация здравоохранения, 2023 Некоторые права защищены. Данная публикация распространяется на условиях лицензии Creative Commons С указанием авторства Некоммерческая Распространение на тех же условиях.pdf

Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
85 из 190
Снижение частоты случаев вентилятор- ассоциированной пневмонии
•
Подросткам и взрослым предпочтительно выполнять оротрахеальную, а не назотрахеальную интубацию
•
Пациент должен находиться в положении полулежа (спинка кровати поднята на 30–45º)
•
Используйте замкнутую систему аспирации; периодически вымывайте и удаляйте конденсат из трубок
•
Используйте новый дыхательный контур ИВЛ для каждого пациента; после установки контура заменяйте его только при загрязнении или неисправности
•
Заменяйте тепловлагообменник при его неисправности, загрязнении либо каждые 5–7 дней
Обеспечьте снижение частоты случаев катетер- ассоциированной инфекции кровотока
•
Используйте контрольный перечень шагов, проверяемый наблюдателем в режиме реального времени, в целях обеспечения стерильной установки катетера, а также в качестве ежедневного напоминания о необходимости удаления катетера, если он больше не нужен
Сокращение частоты возникновения пролежней
•
Меняйте положение пациента каждые 2 часа
Обеспечьте снижение частоты развития стрессовых язв и желудочно-кишечных кровотечений
•
Начинайте энтеральное питание на ранних этапах (в течение
24-48 часов после поступления пациента в ОРИТ)
•
Назначайте блокаторы H2-гистаминовых рецепторов или ингибиторов протонного насоса пациентам с факторами риска желудочно-кишечного кровотечения. Факторы риска включают искусственную вентиляцию легких в течение ≥ 48 часов, коагулопатию, заместительную почечную терапию, заболевания печени, множественные сопутствующие заболевания и более высокий показатель риска полиорганной недостаточности
Снижение риска развития устойчивости к противомикробным препаратам
•
Используйте протоколы деэскалации, как только пациент становится клинически стабилен и отсутствуют признаки бактериальной инфекции
Сокращение частоты возникновения побочных эффектов лекарственных препаратов
•
Проводите эмпирическую противомикробную терапию в течение как можно более короткого времени, чтобы предотвратить токсичное воздействие на почки и сердце и другие нежелательные побочные эффекты противомикробных препаратов
Примите меры для надлежащего назначения и применения противомикробных препаратов во время пандемии COVID-19 (179)
•
При подозреваемой или подтвержденной инфекции COVID-19 не назначайте антибиотики пациентам с низкой вероятностью бактериальной инфекции, с тем чтобы избежать ближайших побочных эффектов и отдаленных негативных последствий в виде повышенной устойчивости к противомикробным препаратам

Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
86 из 190
Неблагоприятные побочные эффекты лекарственных препаратов
Необходимо уделить пристальное внимание многочисленным клинически значимым
побочным эффектам лекарственных препаратов, которые могут быть использованы в
контексте COVID-19, а также лекарственным взаимодействиям, которые могут влиять
на клинические проявления COVID-19 (в том числе на функции дыхательной, сердечно-
сосудистой, иммунной и нервной систем, а также на психическое состояние пациента).
Следует учитывать как фармакокинетические, так и фармакодинамические эффекты.
Примечания.
1.
Возможные побочные эффекты и последствия лекарственных взаимодействий, влияющие на
симптоматику COVID-19, включают седацию, кардиотоксичность (синдром удлиненного
интервала QTc [скорригированный]) и угнетение дыхания; эти эффекты могут усиливаться с
возрастанием дозы препарата. По этой причине следует использовать минимальные
эффективные дозы лекарств с дозозависимыми негативными последствиями и в течение
максимально короткого времени.
2.
Используйте лекарства, несущие наименьший возможный риск лекарственного
взаимодействия с другими препаратами, которые может получать пациент. Психотропные
препараты с седативными свойствами, такие как бензодиазепины, могут ухудшить
дыхательную функцию. Некоторые психотропные препараты (например, отдельные
нейролептики и антидепрессанты) вызывают удлинение QTc. Используйте лекарства с
минимальным риском побочных эффектов, способных усугубить симптоматику COVID-19,
таких как седация, подавление функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем,
вероятность лихорадки или других иммунологических нарушений, а также нарушения
свертывания крови.

Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
87 из 190
14. Синдром мультисистемного воспаления у детей (MIS-C) в связи с COVID-19
В данном разделе сообщается о том, какую информацию запрашивала и использовала ГРР при составлении рекомендаций по применению кортикостероидов у госпитализированных детей с COVID-19 в возрасте от 0 до 18 лет, соответствующих стандартизированному клиническому определению MIS-C
(стандартизированные определения см. в приложении 5).
Приоритетность исходов
При подготовке этих рекомендаций ГРР определяла приоритетность исходов с позиций отдельных пациентов (с оценкой от 9 [крайне важный] до 1 [незначительный]) при тяжелом и крайне тяжелом течении
COVID-19 (таблица 2.1). В данном случае, работая над новыми рекомендациями по MIS-C, члены ГРР пришли к выводу, что ценности и предпочтения для детей и подростков с MIS-C могут отличаться от тех, которые были актуальны в предыдущих рекомендациях. Поэтому было проведено новое мероприятие по определению приоритетности конкретных целевых исходов (таблица 14.1). Конечные результаты, упорядоченные по приоритетности, использовались для обновления метаанализа.

Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
88 из 190
основным исходам, включая смерть, потребность в инвазивной ИВЛ через два дня после начала лечения, потребность в гемодинамической поддержке через два дня после начала лечения, расширение коронарных артерий, острая левожелудочковая недостаточность через два дня после начала лечения и снижение лихорадки через два дня после начала лечения; полученные доказательства имели очень низкую убедительность.
Полученные данные были обобщены в таблицах с краткими выводами и представлены ГРР по заранее определенным PICO и приоритетным исходам: кортикостероиды + ВВИГ по сравнению с монотерапией
ВВИГ; кортикостероиды по сравнению с ВВИГ; и кортикостероиды + ВВИГ по сравнению с монотерапией кортикостероидами (см. ниже вкладку с исследовательскими данными). Во всех трех PICO по всем исходам были получены данные низкой степени убедительности.
Анализ в подгруппах
Анализ подгрупп не проводился.
Условная рекомендация в пользу
•
У госпитализированных детей в возрасте 0–18 лет, соответствующих стандартному определению случая MIS-C, рекомендуется применение кортикостероидов в дополнение к поддерживающей терапии (вместо ВВИГ в комбинации с поддерживающей терапией или применения только поддерживающей терапии) (условная рекомендация, крайне низкая убедительность фактических данных).
•
У госпитализированных детей в возрасте 0–18 лет, соответствующих как стандартному определению случая MIS-C, так и диагностическим критериям болезни Кавасаки, предлагается использовать кортикостероиды в дополнение к стандарту лечения болезни Кавасаки (условная рекомендация, очень низкая убедительность фактических данных).
Практическая информация
Существует несколько различных определений случая MIS-C (приложение 5). Данное руководство применимо к любому стандартному определению случая MIS-C. Определения случая заболевания будут по-прежнему обновляться по мере появления новых данных. Поскольку доступность кортикостероидов гораздо шире, чем доступность ВВИГ, группа предположила, что большинство пациентов будут получать кортикостероиды до получения ВВИГ даже в тех случаях, когда назначены оба вида лечения.
Способ введения. Системные кортикостероиды принимают внутрь или вводят внутривенно. Во всех исследованиях рассматривалось внутривенное введение.
Дозировка и продолжительность. В трех исследованиях, включенных в метаанализ, метилпреднизолон вводили внутривенно в различных дозах; в одном исследовании дозировка не была указана. В двух других исследованиях сообщалось о диапазоне 0,8–2,0 мг/кг/день в течение 5 дней или о более высоких болюсных дозах — 10–30 мг/кг/день в течение 3 дней. Допускаются варианты как более низкой, так и более высокой дозировки. Подробные сведения об исследовании см. в приложении 4.
Наблюдение. Целесообразно проведение мониторинга на предмет появления достоверно известных осложнений, которыми сопровождается прием кортикостероидов, например, гипергликемии или изменений поведения.
Поддерживающая терапия. ГРР особенно подчеркивает важность дополнения специфичного лечения высококачественной поддерживающей терапией в целях улучшения исходов в этой группе детей.
См. карманный справочник ВОЗ «Оказание стационарной помощи детям» для ознакомления с инструкциями по синдромному подходу к ведению тяжелобольных детей, включая важность распознавания других клинических состояний, таких как шок, сепсис и тяжелые инфекции, а также с инструкциями по поддерживающему ведению болезни Кавасаки (161).
Малоизученные вопросы
ГРР указала на необходимость проведения дальнейших рандомизированных клинических исследований в данной популяции с применением этих препаратов. Группа признала, что результаты текущих рандомизированных исследований терапевтических вмешательств применительно к MIS-C в ближайшие месяцы с высокой вероятностью повысят убедительность доказательств и могут привести к изменениям в рекомендациях. Следует уделять приоритетное внимание набору пациентов в рандомизированные исследования.

Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
89 из 190
Фактические сведения, лежащие в основе рекомендации.
Преимущества и вред
Поддерживающая терапия/стандарт оказания помощи: ГРР подчеркнула важность оптимизации поддерживающей терапии для детей, отвечающих стандартизованному определению случая MIS-C. Таким образом, при интерпретации этих результатов следует учитывать, что поддерживающая терапия является текущим стандартом лечения, при котором эти вмешательства носят вспомогательный характер.
См. карманный справочник ВОЗ «Оказание стационарной помощи детям» (161) и публикацию ВОЗ
"Paediatric emergency triage, assessment and treatment: care of critically ill children" (Сортировка, оценка и лечение в неотложной педиатрии: уход за детьми, находящимися в тяжелом состоянии)(128).
Вмешательства
•
Эффекты применения кортикостероидов в дополнение к ВВИГ по сравнению с монотерапией ВВИГ на фоне поддерживающей терапии либо по сравнению только с поддерживающей монотерапией являются весьма неопределенными (очень низкая убедительность, прямые доказательства) по всем важным исходам, включая смерть во время госпитализации, потребность в ИВЛ, аномалии коронарных артерий и нарушения функции сердца.
•
Эффекты применения монотерапии кортикостероидами в сравнении с терапией ВВИГ на фоне поддерживающей терапии либо по сравнению только с поддерживающей монотерапией являются весьма неопределенными (очень низкая убедительность, прямые доказательства) по всем важным исходам, включая смерть во время госпитализации, потребность в ИВЛ, аномалии коронарных артерий и нарушения функции сердца.
•
Эффекты применения кортикостероидов в дополнение к ВВИГ по сравнению c монотерапией кортикостероидами являются весьма неопределенными (очень низкая убедительность, прямые доказательства) по всем важным исходам, включая смерть во время госпитализации, потребность в
ИВЛ и другие приоритетные исходы.
На основе своего клинического опыта в области других заболеваний ГРР сочла, что возможный вред от применения стероидов является менее важным по сравнению с получением вероятной пользы. При этом группа особо подчеркнула, что для надлежащей оценки и ведения недифференцированных случаев шока в педиатрической практике следует рассмотреть варианты других серьезных инфекций, исходя из эпидемиологических соображений (например, малярию, ВИЧ и т. д.). Согласно клиническому опыту членов группы в части других патологий, к числу возможных побочных эффектов ВВИГ относится гиперволемия, обусловленная объемом препаратов ВВИГ. ГРР признала, что ВВИГ применяется при лечении болезни
Кавасаки, имеющей схожие клинические признаки, трудно отличимые от MIS-C (161).
Убедительность
фактических данных
Крайне низкая
В отношении всех исходов, которые рассмотрены в трех предварительно определенных PICO, ГРР пришла к выводу, что полученные доказательства имеют очень низкую убедительность из-за риска систематической ошибки в обсервационной структуре исследований и из-за серьезной неточности
(доверительные интервалы включали как значимую пользу, так и значимый вред). Данные по кортикостероидам и ВВИГ получены в ходе обсервационных исследований, в которых применение комбинаций этих препаратов сравнивалось с их индивидуальным применением.
Ценностные ориентиры и предпочтения
Ожидается вариабельность
Большинство членов ГРР пришли к выводу, что преобладающая часть хорошо информированных пациентов и их семей захотела бы получать какой-либо терапевтический препарат в дополнение к поддерживающей терапии в случае MIS-C по сравнению с неполучением терапевтического препарата, несмотря на высокую степень неопределенности выгод от его применения. При этом пациенты придавали бы высокую ценность неопределенной пользе от препарата и низкую ценность — недопущению незначительных побочных эффектов такой терапии.