Файл: Всемирная организация здравоохранения, 2023 Некоторые права защищены. Данная публикация распространяется на условиях лицензии Creative Commons С указанием авторства Некоммерческая Распространение на тех же условиях.pdf

Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
95 из 190
Конечный
результат
Временные рамки
Результаты
исследования и
количественные
показатели
Сравнение монотерапия
ВВИГ
(первоначальное лечение)
Вмешательство монотерапия стероидами
(первоначальное лечение)
Убедительность
фактических
данных (качество фактических данных)
Резюме в текстовом
формате
Летальный
исход во время
госпитализации
На основании данных по
239 пациентам в
1 исследовании
1
(обсервационное
(нерандомизированное))

Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
96 из 190
Конечный
результат
Временные рамки
Результаты
исследования и
количественные
показатели
Сравнение монотерапия
ВВИГ
(первоначальное лечение)
Вмешательство монотерапия стероидами
(первоначальное лечение)
Убедительность
фактических
данных (качество фактических данных)
Резюме в текстовом
формате
Лихорадка,
сохраняющаяся
более 2 дней от
начала лечения
Отношение шансов 0,51
(95% ДИ: 0,21–1,2) на основании данных о
208 участниках в
1 исследовании
13
(обсервационное
(нерандомизированное))
473 на 1000
241 на 1000
Крайне низкая
Ввиду высокой вероятности систематической ошибки и крайней неоднозначности трактовки
14
Доказательства воздействия монотерапии стероидами по сравнению с монотерапией ВВИГ на сокращение количества случаев лихорадки, сохраняющейся более
2 дней после начала лечения, имеют очень низкую убедительность
Разница:
меньше на 232
на 1000
(95% ДИ меньше на 374 – больше на 95)
1.
Систематический обзор и включенные в него исследования: [180]. Данных по скорректированному относительному риску не имеется.
Уровень для сравнения/ группа сравнения: контрольная группа исследования, по данным которого изучается вмешательство.
2.
Риск систематической ошибки: крайне высокий. Рейтинг понижен на два уровня из-за серьезного риска искажения и систематической ошибки при отборе данных во всех исследованиях, что существенно снизило уверенность в достоверности оценки эффекта.
Неоднозначность трактовки
данных: существенная. Рейтинг понижен ввиду неоднозначности трактовки данных, обусловленной широкими доверительными интервалами для абсолютных эффектов, которые также накрывают зону
«отсутствие эффекта».
3.
Систематический обзор и включенные в него исследования: [180].
Уровень для сравнения/группа
сравнения: контрольная группа исследования, по данным которого изучается вмешательство.
4.
Риск систематической ошибки: крайне высокий. Рейтинг понижен на два уровня из-за серьезного риска искажения и систематической ошибки при отборе данных во всех исследованиях, что существенно снизило уверенность в достоверности оценки эффекта.
Неоднозначность трактовки
данных: существенная. Рейтинг понижен ввиду неоднозначности трактовки данных, обусловленной широкими доверительными интервалами для абсолютных эффектов, которые также накрывают зону
«отсутствие эффекта».
5.
Систематический обзор и включенные в него исследования: [180].
Уровень для сравнения/группа
сравнения: контрольная группа исследования, по данным которого изучается вмешательство.
6.
Риск систематической ошибки: крайне высокий. Рейтинг понижен на два уровня из-за серьезного риска искажения и систематической ошибки при отборе данных во всех исследованиях, что существенно снизило уверенность в достоверности оценки эффекта.
Неоднозначность трактовки
данных: существенная. Рейтинг понижен ввиду неоднозначности трактовки данных, обусловленной широкими доверительными интервалами для абсолютных эффектов, которые также накрывают зону
«отсутствие эффекта».
7.
Систематический обзор и включенные в него исследования: [180].
Уровень для сравнения/группа
сравнения: контрольная группа исследования, по данным которого изучается вмешательство.
8.
Риск систематической ошибки: крайне высокий. Рейтинг понижен на два уровня из-за серьезного риска искажения и систематической ошибки при отборе данных во всех исследованиях, что существенно снизило уверенность в достоверности оценки эффекта.
Неоднозначность трактовки
данных: существенная. Рейтинг понижен ввиду неоднозначности трактовки данных, обусловленной широкими доверительными интервалами для абсолютных эффектов, которые также накрывают зону
«отсутствие эффекта».
9.
Систематический обзор и включенные в него исследования: [180].
Уровень для сравнения/группа
сравнения: контрольная группа исследования, по данным которого изучается вмешательство.
10.
Риск систематической ошибки: крайне высокий. Рейтинг понижен на два уровня из-за серьезного риска искажения и систематической ошибки при отборе данных во всех исследованиях, что существенно снизило уверенность в достоверности оценки эффекта.
Неоднозначность трактовки
данных: существенная. Рейтинг понижен ввиду неоднозначности трактовки данных, обусловленной широкими доверительными интервалами для абсолютных эффектов, которые также накрывают зону
«отсутствие эффекта».
11. Систематический обзор и включенные в него исследования: [180].
Уровень для сравнения/ группа
сравнения: контрольная группа исследования, по данным которого изучается вмешательство.

Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
97 из 190 12.
Риск систематической ошибки: крайне высокий. Рейтинг понижен на два уровня из-за серьезного риска искажения и систематической ошибки при отборе данных во всех исследованиях, что существенно снизило уверенность в достоверности оценки эффекта.
Неоднозначность трактовки
данных: существенная. Рейтинг понижен ввиду неоднозначности трактовки данных, обусловленной широкими доверительными интервалами для абсолютных эффектов, которые также накрывают зону
«отсутствие эффекта».
13. Систематический обзор и включенные в него исследования: [180].
Уровень для сравнения/ группа
сравнения: контрольная группа исследования, по данным которого изучается вмешательство.
14.
Риск систематической ошибки: крайне высокий. Рейтинг понижен на два уровня из-за серьезного риска искажения и систематической ошибки при отборе данных во всех исследованиях, что существенно снизило уверенность в достоверности оценки эффекта.
Неоднозначность трактовки
данных: существенная. Рейтинг понижен ввиду неоднозначности трактовки данных, обусловленной широкими доверительными интервалами для абсолютных эффектов, которые также накрывают зону
«отсутствие эффекта».

Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
98 из 190
15. Лекарственная терапия при COVID-19
Справочная
информация
Информацию о самых актуальных методических указаниях по применению лекарственных средств
в связи с
COVID-19 см. на
веб-сайте ВОЗ
,
веб-сайте журнала BMJ
и в приложении
MAGICapp

Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
99 из 190
16. Лечение других острых и хронических инфекций у пациентов с COVID-19
Распространенность острых коинфекций или вторичных инфекций, протекающих на фоне COVID-19, точно не определена, но, по-видимому, невелика (116) и зависит от условий на местах, включая наличие в регионе эндемических и новых инфекций (100)(123)(124)(179). Чрезмерное использование антибиотиков повышает риск возникновения и распространения бактерий с множественной лекарственной устойчивостью. Инфекции, вызываемые такими бактериями, труднее поддаются лечению и обусловливают повышение заболеваемости и смертности.
В ПРОЦЕССЕ ПЕРЕСМОТРА
Эта рекомендация в настоящее время находится в процессе пересмотра и будет обновлена
в следующей версии руководства.
Не рекомендуется назначение антибиотиков в лечебных или профилактических целях
пациентам с подозреваемым или подтвержденным диагнозом COVID-19
с легким течением.
Не рекомендуется назначать антибиотики пациентам с подозреваемым или
подтвержденным диагнозом COVID-19 средней тяжести при отсутствии лабораторного
подтверждения или клинического подозрения тяжелой бактериальной инфекции.
Примечания.
1. Результаты экспресс-обзора и метаанализа на предмет бактериальной коинфекции у пациентов, которые поступили в больницу с COVID-19 и были проверены на наличие бактериальной инфекции, показывают, что у 4,4% пациентов (95% ДИ 3,0–6,4%; размер выборки = 125 212 человек) при госпитализации была выявлена бактериальная коинфекция, тогда как у 15,5% (95% ДИ 10,5%–22%; размер выборки = 10 559 человек) коинфекция имела место на момент поступления в ОРИТ (126).
2. Этот же обзор показал, что у 8,2% пациентов (95% ДИ 6,3–10,7%; размер выборки — 30 805 человек) во время госпитализации развились вторичные бактериальные инфекции, а у 41,9%
(95% ДИ 29,5–55,4; размер выборки — 8377 человек) пациентов, поступивших в ОРИТ, развились вторичные инфекции. Таким образом, оценочные данные показывают, что вероятность бактериальной коинфекции при поступлении в стационар у пациентов с COVID-19 является низкой и что при госпитализации не следует назначать в качестве стандартного лечения эмпирическую антибактериальную терапию, если у заболевших отсутствуют серьезные подозрения на наличие бактериальных инфекций и подтвержденный диагноз COVID-19. У пациентов, поступивших в ОРИТ, частота развития бактериальных вторичных инфекций высока; поэтому в данной популяции следует рассматривать вопрос о применении эмпирической антибактериальной терапии (126).
3. В связи с тем, что у пациентов с тяжелой формой COVID-19 в крови наблюдается повышенное содержание биомаркеров инфекции, таких как С-реактивный белок (СРБ) и прокальцитонин (ПКТ), данные вещества нельзя считать надежными показателями бактериальной коинфекции (183)(184).
4. Пациентам с тяжелым течением заболевания может назначаться ранняя и надлежащая эмпирическая антимикробная терапия (110); она должна основываться на клиническом диагнозе
(внебольничная или внутрибольничная пневмония [если инфекция была приобретена в медицинском учреждении] или сепсис), данных местной эпидемиологической обстановки и восприимчивости, а также на национальных клинических руководствах. Выбирайте антибиотики с наименьшим экологическим воздействием на основе данных и рекомендаций вашего учреждения, региона или страны (например, из группы «Доступ» по классификации AWaRe) (125).
По классификации AWaRe антибиотики делят на три различные группы — «Доступ», «Наблюдение» и «Резерв» (Access, Watch, Reserve) на основе показаний к их применению при распространенных инфекциях, спектра активности и потенциала для повышения устойчивости к антибиотикам.
Классификация AWaRe — это инструмент управления антибиотиками на местном, национальном и глобальном уровнях в целях оптимизации их использования и снижения устойчивости к ним.
5. Эмпирическую терапию завершают в соответствии с результатами микробиологического исследования и клинической оценки. Регулярно рассматривайте возможность перехода от внутривенного введения препаратов на пероральный прием и проводите целенаправленное лечение на основе микробиологических данных.
6. Продолжительность эмпирического лечения антибиотиками должна быть как можно более короткой; как правило, для лечения бактериальной внебольничной пневмонии достаточно 5 дней.
7. Рост масштабов применения антибиотиков во время пандемии может повлечь нежелательные реакции, такие как инфекция, вызываемая Clostridioides difficile, проявляющаяся различными нарушениями, от диареи и лихорадки до развития колита (177). Применительно к пациентам с
COVID-19 следует внедрять или продолжать осуществление программ рационального использования антибиотиков.

Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
100 из 190
Лечение других коинфекций может основываться на лабораторно подтвержденном
диагнозе или на эпидемиологических и клинических критериях.
Примечания.
1. В районах, эндемичных по малярии, при положительном результате экспресс-теста следует
незамедлительно приступать к противомалярийной химиотерапии в соответствии с местным
протоколом (87).
2. При местной циркуляции вирусов сезонного гриппа пациентам с тяжелой формой COVID-19 или
подверженным риску развития тяжелой формы гриппа можно назначить эмпирическую терапию с
применением ингибитора нейраминидазы (то есть осельтамивира).
3. При подозреваемой или подтвержденной коинфекции ТБ следует действовать в соответствии с
местными протоколами лечения туберкулеза (90).
Согласно проведенному под руководством ВОЗ исследованию, посвященному исходам для пациентов с
ВИЧ и инфицированных вирусом SARS-CoV-2, ВИЧ-инфекция повышала вероятность тяжелого протекания болезни на 15% и риск летального исхода — на 38% (185). Хотя применение антиретровирусной терапии снижает риск неблагоприятных исходов, ВИЧ-инфекция оставалась фактором риска развития тяжелой формы COVID-19 и смертности независимо от АРТ и статуса подавления вирусной нагрузки (185).
Нужно продолжать предоставление услуг тестирования на ВИЧ на базе учреждений, и лицам с впервые выявленной инфекцией следует незамедлительно начать антиретровирусную терапию. Для лиц, живущих с ВИЧ и уже находящихся на лечении, крайне важна непрерывность антиретровирусной терапии и профилактики сопутствующих инфекций с многомесячным назначением лекарств.

Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
101 из 190
17. Оказание помощи при неврологических и психических расстройствах, связанных
с COVID-19
Пациенты с COVID-19 подвержены высокому риску развития неврологических, психоневрологических и психических расстройств (см. главу 1 «Общие сведения»). Психоневрологические проявления, такие как делирий/ энцефалопатия, и неврологические нарушения, такие как инсульт, могут возникать и при отсутствии респираторных симптомов (см. таблицу 6.1). Помимо возникновения неврологических проявлений в остром периоде заболевания, через несколько недель после выхода из острой фазы инфекции могут развиваться такие осложнения как синдром Гийена-Барре, острый рассеянный энцефаломиелит и синдром, напоминающий острый геморрагический лейкоэнцефалит (35). Кроме того, потенциально возможны более долгосрочные неврологические расстройства, в частности когнитивные нарушения (186) и/или синдром последствий интенсивной терапии (ПИТ-синдром). Для полной характеризации этих осложнений необходимо проведение дальнейших исследований.
У лиц, проходящих обследование в связи с COVID-19, особенно в условиях стационара, нередко возникают тревожные и депрессивные проявления в результате опасений за свое здоровье или здоровье других людей, необходимости физической изоляции (которая может привести к социальной изоляции), потенциального риска смерти, боязни заразить окружающих и беспокойства за оставленных членов семьи, которые могут нуждаться в помощи. Стрессорные факторы, характерные для COVID-19, включают: страх заболеть и умереть, страх социальной изоляции/ помещения в карантин, потери средств к существованию, потери близких, а также переживания беспомощности, скуки и одиночества в условиях изоляции. Эти стрессоры могут провоцировать возникновение новых симптомов или привести к обострению предсуществующих нарушений психического здоровья или неврологических состояний. Имевшие место до заболевания психические, неврологические расстройства или расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, повышают риск тяжелого течения или смерти, а также долгосрочных осложнений, вызванных COVID-19 (187)(188)(189)(190)(191)(192). Пациенты с COVID-19 подвержены более высокому риску развития нарушений сна в результате острых стрессовых реакций, а госпитализированные пациенты
— также и в результате воздействия таких факторов как непривычная среда, инвазивные медицинские процедуры (например, искусственная вентиляция легких) и частое сочетание нескольких лекарств, которые могут нарушать структуру сна (193).