Файл: Всемирная организация здравоохранения, 2023 Некоторые права защищены. Данная публикация распространяется на условиях лицензии Creative Commons С указанием авторства Некоммерческая Распространение на тех же условиях.pdf

Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
123 из 190
В разработке этих рекомендаций по реабилитации принимали участие взрослые пациенты с постковидным состоянием, а целевой аудиторией являются клиницисты и лица, ответственные за планирование программ. В тексте изложены 16 тем, которые охватывают как рекомендации по планированию программ реабилитации, так и по профессиональному реабилитологическому ведению случаев. Темы, касающиеся отдельных видов нарушений, были выбраны ГРР на основе распространенности при постковидном состоянии и возможности реабилитологической коррекции при других расстройствах здоровья. Кроме того, подчеркивается, что пять тем имеют важное значение для планирования программ реабилитации и внедрения модели оказания помощи.
Постковидное состояние нередко может влиять на функционирование, затрагивая ряд систем организма, в связи с чем с точки зрения реабилитации может быть выявлена взаимосвязь или взаимозависимость многих тем, касающихся конкретных нарушений, что отражает часто наблюдаемую ситуацию появления симптомов и нарушений группами. Во избежание дублирования вмешательств при разработке индивидуального плана реабилитации клиницистам необходимо принять данную проблему во внимание.

Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
124 из 190
Фактические сведения, лежащие в основе рекомендации
Убедительность фактических данных
По итогам систематического обзора предметного поля для модели реабилитологической помощи
(
приложение 8
) найдены только публикации, основанные на данных экспертов, тогда как оценка степени убедительности фактических данных по методологии GRADE не использовалась. В настоящее время не имеется фактических данных в отношении практической пользы или ценовой эффективности компонентов и функций, лежащих в основе реабилитологической помощи (284). Эта рекомендация основана на экспертных данных.
Обоснование
По результатам систематического обзора предметного поля в Кокрейновских материалах по реабилитации найдено 12 статей, в том числе информация о компонентах и функциях для реабилитологической помощи.
Всего описано 18 компонентов. Самыми распространенными компонентами являются: многодисциплинарные реабилитационные бригады, непрерывность и координация оказания помощи, помощь, ориентированная на нужды людей и совместное принятие решений, ведение случаев, помощь, основанная на фактических данных, обучение пациентов, контролируемые меры самопомощи, интегрированная помощь и оценка нужд пациентов. Экспертная группа согласилась с тем, что первые три компонента должны составлять рекомендацию. Всего описано девять функций. Самыми распространенными функциями стали стандартизованная оценка симптомов, система последующего наблюдения, система маршрутизации пациентов, телемедицинские технологии/ оказание помощи с использованием средств виртуализации, а также помощь на дому. Экспертная группа согласилась с тем что первые три компонента должны составлять рекомендацию, и добавила в этот перечень стандартизованное определение конечных результатов. В приложении 8
к этому документу содержатся рабочие определения предложенных компонентов и функций.
Как ожидается, содействие людям, живущим с постковидным состоянием, в реабилитации силами многодисциплинарных реабилитационных бригад, а также на основе координированного оказания помощи и совместного принятия решений может повысить качество жизни, удовлетворенность помощью и готовность выполнять предписания, а также удовлетворенность доступом к реабилитологическим услугам.
Организация моделей оказания помощи на основе этих компонентов в странах с ограниченным доступом к элементам системы реабилитации может влечь за собой дополнительные затраты.
Тема 2. Тревожные признаки при обеспечении безопасности реабилитологической помощи
Проведение оценки имеет решающее значение в определении схемы безопасной и эффективной реабилитации (285). Для этой цели у лиц с постковидным состоянием, нуждающихся в реабилитации, исключают те осложнения COVID-19, которые требуют углубленного обследования и принятия мер до начала общего курса реабилитации либо специализированных реабилитационных мероприятий
(285)(286)(287). Тревожные признаки при обеспечении безопасности реабилитологической помощи — это осложнения, при которых реабилитационные мероприятия могут спровоцировать острое явление или ухудшение состояния.
Настоятельная
рекомендация в пользу
Новые
сведения
Перед началом программы физических упражнений у взрослых с постковидным состоянием необходимо исключить десатурацию крови при физических нагрузках, а также расстройства функции сердца после перенесенного заболевания COVID-19. Хотя ортостатические нарушения и обострение симптомов после нагрузки (PESE-синдром) предполагают реабилитологическую помощь, их наличие требует модификации вмешательств в целях безопасной реабилитации.
Практические сведения
В группе пациентов, выписанных из стационара, более вероятна десатурация при физической нагрузке, и ее необходимо всячески принимать во внимание (288)(289). Заподозрить десатурацию при физической нагрузке можно при наличии одышки на фоне физической нагрузки. Оценка десатурации при физической нагрузке возможна при помощи доступной на местах пробы, в которую входит определение кислородного статуса (например, переходы из положения сидя в положение стоя в течение одной минуты с выполнением пульсоксиметрии) (285). Снижение насыщения крови кислородом более чем на 3–4% от исходного уровня при выполнении пробы (290)(291)(292) либо до величины 94% или ниже расценивают как десатурацию.
При наличии РЕSE-синдрома пробу для выявления десатурации при нагрузке не проводят либо надлежащим образом модифицируют (сообразно переносимости нагрузки пациентом) (293).

Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
125 из 190
Нарушения сердечной деятельности можно заподозрить при наличии учащенного дыхания или затруднения дыхания, высокой частоты сердечных сокращений в покое или при нагрузке, боли в груди либо ощущения сердцебиения (294).
Обострение симптомов после нагрузки может быть охарактеризовано путем сбора анамнеза и учета сочетания симптомов (293) (см. раздел, посвященный обострению симптомов после нагрузки).
Исследование ортостатической недостаточности может проводиться путем определения частоты сердечных сокращений и кровяного давления в активной пробе с переходом из положения лежа в положение стоя на продолжительное время (285) (см. раздел, посвященный ортостатической недостаточности).
Тревожные признаки при обеспечении безопасности реабилитологической помощи не всегда очевидны и зависят от клинического опыта бригады, а также доступности диагностических исследований. Клинической бригаде должен быть обеспечен доступ к обучающим мероприятиям для скрининга на предмет выявления тревожных признаков (295). Пробы и исследования на предмет выявления тревожных признаков необходимо адаптировать сообразно признакам и симптомам, которые наблюдаются у пациентов, с тем чтобы исключить и предупредить возникновение жизнеугрожающих осложнений (285). Ввиду широкого диапазона симптомов и тяжести их проявления ни один из наборов исследований и проб не является универсальным.
Фактические сведения, лежащие в основе рекомендации
Убедительность фактических данных
По итогам систематического обзора предметного поля для модели реабилитологической помощи, в том числе с учетом тревожных признаков при обеспечении безопасности реабилитологической помощи
(приложение 8), найдены только публикации, основанные на данных экспертов, тогда как оценка степени убедительности фактических данных по методологии GRADE не использовалась. Эта рекомендация основана на экспертных данных.
Обоснование
Десатурация при физической нагрузке указывает на вероятность впервые возникшей патологии легких, которая охватывает, в числе прочего, интерстициальные поражения или легочную эмболию
(296)(288)(297)(298)(289)(299). В целях обеспечения безопасности реабилитологической помощи, в случае выявления десатурации при нагрузке намечают проведение дальнейших исследований для определения этиологии, исключения серьезного фонового заболевания и принятия в связи с этим соответствующих мер
(285). Впервые возникшие нарушения сердечной деятельности, например, миокардит, ишемическая болезнь сердца, левожелудочковая недостаточность и аритмия, описаны как у пациентов с постковидным состоянием, которые имеют анамнез госпитализации, так и без анамнеза госпитализации
(296)(297)(289)(294)(300)(301)(302)(303)(304), и требуют дальнейшего диагностического поиска (305)(306).
Проведение реабилитологических вмешательств, которые способствуют повышенному потреблению кислорода, например, физических упражнений, на фоне наличия десатурации при нагрузке либо впервые возникших нарушений сердечной деятельности могут спровоцировать острое состояние.
Обострение симптомов после нагрузки, а также ортостатическая недостаточность требуют внесения изменений в программу реабилитации, с тем чтобы предупредить усугубление симптоматики
(307)(308)(293) (см. соответствующие разделы).
Тема 3. Принципы маршрутизации пациентов
Рекомендации, содержащиеся в этом разделе, изложены для специалистов, ведающих планированием программ, и работников здравоохранения, и касаются лиц, для которых может быть полезной программа реабилитации при постковидном состоянии. Эта рекомендация основана на критериях, при которых отдельных пациентов направляют в профильные учреждения, и учтено время такого направления.
Условная рекомендация в пользу
Новые
сведения
При появлении симптомов и нарушений, поддающихся эффективной коррекции, однако негативно влияющих на повседневную деятельность и препятствующих нормальному восстановлению, рекомендуется своевременное направление взрослых с постковидным состоянием для получения необходимой реабилитологической помощи

Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
126 из 190
Практические сведения
С тем чтобы оценить и дать количественную характеристику последствиям постковидного состояния для пациента, может быть рассмотрен вопрос об использовании инструментария для самостоятельной оценки либо для оценки подготовленным работником здравоохранения. Вместе с тем в настоящее время отсутствуют общепринятые методики для определения характеристик нетрудоспособности, функционирования и состояния здоровья при постковидном состоянии, а также имеются сложности в применении показателей результата, определяемых пациентами (PROM), которые разработаны для использования при других расстройствах (309). В литературе описан ряд примеров оценки, применяемой при некоторых расстройствах (310)(311), кроме того, в некоторых странах (например, в Непале) в качестве инструмента скрининга принята форма учета
WHO Post COVID-19 CRF
(содержит WHODAS 2.0,
12 пунктов). Шкала для определения функционального статуса при постковидном состоянии (PCFS) обеспечивает возможность валидированной количественной оценки функционального статуса пациентов с выраженными симптомами при первичном обращении, а также в динамике (312)(313), хотя вместе с тем может быть необходимым соотнесение результатов с данными физикального обследования.
Для выявления имеющихся поражений органов и в целях исключения расстройств, при которых реабилитационные вмешательства противопоказаны, рекомендуется проведение индивидуализированной оценки (285)(294)(314)(315)(316)(317).
Фактические сведения, лежащие в основе рекомендации
Убедительность фактических данных
По итогам систематического обзора предметного поля для модели реабилитологической помощи, в том числе принципов маршрутизации пациентов (
приложение 8
) найдены только публикации, основанные на данных экспертов, тогда как оценка степени убедительности фактических данных по методологии GRADE не использовалась. Эта рекомендация основана на экспертных данных.
Ресурсная оснащенность и другие аспекты
Участие в программах реабилитации должно быть добровольным и соответствовать состоянию пациента. Маршрутизация пациентов может осуществляться через стационары, поликлиники, общинные учреждения либо при самостоятельном обращении (314)(318)(310).
Постковидное состояние затрагивает людей с различными комбинациями нарушений, в связи с чем специалисты придают большую важность персонифицированной оценке в целях определения последствий постковидного состояния для функционирования пациента, включая ограничение активности и участия в общественной жизни, а также разработку персонифицированной программы реабилитации.
Обоснование
Лицам с постковидным состоянием, у которых имеются ограничения функционирования
(285)(319)(314)(318)(320)(315)(321)(322)(323), должно быть предложено прохождение реабилитации.
Реабилитологические вмешательства эффективны в отношении ряда симптомов, а также некоторых видов нарушений, которые встречаются при постковидном состоянии, например: утомляемость, нарушения дыхания, когнитивные нарушения, ортостатическая недостаточность, РЕSE-синдром, нарушения глотания, голосовые нарушения, боль в суставах и нарушения обоняния. Симптомы и нарушения могут затрагивать сферу повседневного функционирования в различной степени, от невысокой до крайне высокой, приводящей к изменениям образа жизни, и, согласно накопленным данным, имеется выраженная позитивная корреляция итогов оценки выраженности симптомов по соответствующим шкалам с итогами оценки функциональных ограничений (324). Наибольшее бремя с точки зрения ежедневного функционирования создают такие нарушения как утомляемость, одышка, нарушения памяти и концентрации внимания, болевой синдром и РЕSE-синдром (325)(326)(327)(328)(329)(330)(331)(332).
Направление пациента на реабилитацию не должно определяться исходной тяжестью течения COVID-19
(323) или тяжестью конкретных симптомов и нарушений либо фактом их появления в виде группы.
При постановке диагноза постковидного состояния (возникновение или персистенция симптомов, как правило, по истечении 12 недель после подтвержденной инфекции SARS-CoV-2 или подозрительного случая) рекомендуется оперативное направление пациента на реабилитацию.
Вопрос о направлении на реабилитацию до истечения периода 12 недель может быть рассмотрен с учетом клинических рекомендаций.