Файл: Всемирная организация здравоохранения, 2023 Некоторые права защищены. Данная публикация распространяется на условиях лицензии Creative Commons С указанием авторства Некоммерческая Распространение на тех же условиях.pdf

Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
127 из 190
К настоящему моменту не накоплено достаточного объема сведений в отношении предполагаемых результатов реабилитации лиц и субпопуляций с постковидным состоянием. Вместе с тем, исходя из имеющихся косвенных данных, которые характеризуют результативность реабилитологического вмешательства при изучаемой группе расстройств, у пациентов, направляемых для получения помощи в соответствии с данной рекомендацией, ожидается сохранение или повышение уровня функционирования.
Количество пациентов, направляемых для получения реабилитологической помощи, может быть существенным. Вероятно, что по мере определения исходов и вмешательств критерии маршрутизации будут уточняться.
Тема 4. Оказание услуг
Имеются предположения о том, что постковидное состояние будет создавать нагрузку на ресурсы систем здравоохранения в течение длительного времени (332). В этой связи лицам, ответственным за планирование медико-санитарных услуг, в том числе программ реабилитации, необходимо рассмотреть вопрос внедрения в подведомственных учреждениях стратегий для активизации оказания помощи и уменьшения расходования ресурсов здравоохранения либо снижения нагрузки.
Условная рекомендация в пользу
Новые
сведения
Для оказания реабилитологических услуг при постковидном состоянии рекомендуется применение гибридного подхода, сочетающего в себе модель очной и дистанционной работы, которая задействована на всех уровнях здравоохранения. Предполагают, что длительность программы реабилитации определяется потребностями пациента, и при рецидиве функциональных нарушений допускается повторение курса.
Практические сведения
В период оказания реабилитологических услуг как пациенты, так и работники здравоохранения должны продолжать реализацию мер по профилактике инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, в соответствии с национальными рекомендациями.
Необходимо создавать условия и поощрять самопомощь, в том числе наблюдение за симптомами и их устранение доступными на дому средствами (333)(334). Вместе с тем необходимо принимать в расчет соображения безопасности, а также проводить разъяснительную работу и обучать пациентов, членов их семей и близких основам самонаблюдения за ситуациями, провоцирующими появление симптомов, и основам выявления опасных признаков и симптомов, которые могут возникать при реабилитации на дому
(315)(326)(335).
Оказание услуг по реабилитации необходимо дополнять разъяснительной работой и психологической поддержкой специалиста. В связи с тем, что имеется неопределенность в лечении нового патологического состояния, а также отсутствуют руководящие указания или схемы оказания помощи (337), работники здравоохранения затронуты риском стресса на рабочем месте и профессионального выгорания (336).
Фактические сведения, лежащие в основе рекомендации
Убедительность фактических данных
По итогам систематического обзора предметного поля для модели реабилитологической помощи, в том числе принципов маршрутизации пациентов (
приложение 8
), найдены только публикации, основанные на данных экспертов, тогда как оценка степени убедительности фактических данных по методологии GRADE не использовалась.
Эта рекомендация основана на экспертных данных.
Обоснование
Предлагается гибридная модель, которая сочетает использование очного и дистанционного взаимодействия и основывается на динамически изменяющихся предпочтениях и потребностях пациентов, объеме доступных ресурсов для системы здравоохранения и пациентов, а также эпидемической ситуации в популяции (315)(326)(338)(333)(337). При постковидном состоянии предпочтительно проведение первоначального обследования и последующего наблюдения в очном формате, так как этот формат работы обеспечивает более полную оценку симптомов расстройства и состояния пациента.

Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
128 из 190
Полагают, что интеграция реабилитологической помощи в существующую схему оказания услуг здравоохранения создает меньшую нагрузку на систему здравоохранения по сравнению с развертыванием параллельной схемы и, кроме того, является более эффективной в экономическом отношении
(315)(326)(337)(339). Оказание реабилитологической помощи при постковидном состоянии не требует задействования серьезных ресурсов и не должно требовать их привлечения. Реабилитация при постковидном состоянии должна быть интегрирована в систему здравоохранения на всех уровнях при адекватном объеме вложений в ресурсную оснащенность и подготовку первичного звена (333)(337)(339).
Группой не сделано рекомендаций в отношении оптимальной продолжительности программы реабилитации; состояние пациентов, обращающихся за помощью, различно, и их потребности в реабилитации также отличаются. Вопросы эффективности вмешательств и соответствующих объемов в настоящее время изучены недостаточно.
В этой связи оптимальной практикой в настоящее время представляется индивидуализированный выбор продолжительности реабилитологического вмешательства с учетом данных оценки и мониторинга. Кроме того, возможна вариабельность симптомов или эпизодические рецидивы; таким образом, немаловажно обеспечить практически осуществимую возможность повторного проведения оценки и возобновления реабилитации (338)(333)(337).
Предполагают, что применение гибридного подхода к оказанию реабилитологических услуг при постковидном состоянии, сочетающего в себе модель очной и дистанционной работы на всех уровнях здравоохранения, позволит обеспечить оптимальные результаты. Опубликованных данных в отношении вероятности вреда при той или иной форме оказания услуг не имеется. Основным фактором обеспечения безопасности является подготовка персонала.

Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
129 из 190
Обоснование
Симптомы и расстройства при постковидном состоянии приводят к нарушениям функционирования в соматической, когнитивной, коммуникативной и психической сферах, ограничениям активности и участия в общественной жизни, а также ухудшают самочувствие (284), в связи с чем необходимо привлечение широкого спектра специалистов по реабилитации (316). Очевидно, что для реабилитации лиц, живущих с постковидным состоянием, привлечение специалистов одного профиля не является оптимальным, и, вероятно, наибольшая польза для достижения целей реабилитации будет извлечена при междисциплинарном подходе.
Задачей специалистов по реабилитации является обеспечение положительных результатов в сфере повседневного функционирования пациентов, участия в общественной жизни (в том числе имеются в виду ограничения в сфере труда и образования), а также благополучия пациентов и лиц, оказывающих им помощь. По-видимому, реабилитологические услуги, предлагаемые упомянутым штатом специалистов, могут принести пользу пациентам, у которых имеет место постковидное состояние и не достигается естественная реконвалесценция.
Тема 6. Обострение симптомов после физической нагрузки
Обострение симптомов после нагрузки (РЕSE-синдром), который также описывают как плохое самочувствие после физической нагрузки (PEM-синдром), определяют как возможное усугубление симптомов после незначительных когнитивных, физических, эмоциональных нагрузок или социального взаимодействия, которые ранее хорошо переносились (340). Симптомы как правило усугубляются через 12–72 часа после периода активности и могут длиться на протяжении нескольких дней и даже недель, иногда приводя к рецидиву (340)(341)(342)(343). РЕSE-синдром может обусловливать эпизодический характер нетрудоспособности при постковидном состоянии и часто проявляться как непрогнозируемые колебания выраженности симптомов и эффективности функционирования (344)(345).
Условная рекомендация в пользу
Новые сведения
Для профессионального реабилитологического ведения случаев обострения РЕSE-синдрома у взрослых с постковидным состоянием рекомендуется проведение теоретической и практической подготовки, ориентированной на выработку навыков экономной техники физической активности, например, ритмической техники. Может быть необходимо предоставить лицам, которые затронуты РЕSE-синдромом от средней до высокой степени выраженности, вспомогательные устройства, провести инструктаж по их эксплуатации и внести изменения в бытовую обстановку.
Практические сведения
Для выявления, оценки и мониторинга вмешательств в связи с РЕSE-синдромом могут применяться вопросники, основанные на фактических данных, инструменты скрининга (343)(346)(347)(348)(349)(350), а также показатели результата, определяемые пациентами (351)(352).
В связи с тем, что понятие обострения симптомов после нагрузки может быть неизвестно пациентам, в ходе предъявления жалоб о нем могут не упоминать (346). Клиницист должен четко охарактеризовать РЕSE- синдром при постковидном состоянии, в том числе симптомы, которыми проявляется РЕSE-синдром, провоцирующие факторы, длительность и изменения в динамике (350), и наряду с этим исключить определенный генез нарушения либо снижения толерантности к физической нагрузке: расстройства дыхательной или сердечно-сосудистой систем либо опорно-двигательного аппарата (293)(322)(353).
Уровень активности и энергозатраты в процессе вмешательства (то есть ритм занятия) должны быть гибкими, а соотношение активной фазы и отдыха — определяться имеющейся симптоматикой (293). Сама по себе ритмическая активность является сложным и активным вмешательством и сопровождается физическими и когнитивными нагрузками, в том числе избыточными, что может стать причиной обострения или рецидива симптомов постковидного состояния (329)(354)(355)(356).
Достижение стабилизации симптомов может указывать на положительные результаты ритмических упражнений, и перед изменением или наращиванием активности (293) следует обеспечить стабилизацию
(например, длительностью 1 месяц). Необходимо оказывать содействие пациентам в определении сроков безопасного возобновления постепенно нарастающих и адаптированных физических нагрузок.
Реабилитологические вмешательства, основанные на фиксированном и поэтапном приросте продолжительности физической активности или адаптированных упражнениях, не должны проводиться у лиц с РЕSE-синдромом (340). Тщательный мониторинг симптомов с течением времени может содействовать выявлению положительной динамики, возможного восстановления, случаев обострения или рецидива.

Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
130 из 190
Фактические сведения, лежащие в основе рекомендации
Убедительность фактических данных
В настоящее время не имеется фактических данных, полученных в исследованиях эффективности, которые бы позволили непосредственно охарактеризовать возможности реабилитации при РЕSE- синдроме на фоне постковидного состояния (
приложение 6
). Таким образом, оценка по методологии
GRADE не применялась. Кроме того, не было выявлено Кокрейновских систематических обзоров, посвященных реабилитологическому лечению РЕSE-синдрома (
приложение 7
, схема данных, посвященных непереносимости физических нагрузок
). Эта рекомендация основана на экспертных данных и предпочтениях пациентов и соответствует рекомендациям, основанным на данных низкой степени убедительности, при РЕSE-синдроме на фоне других расстройств здоровья (340).
Обоснование
В число реабилитологических вмешательств при РЕSE-синдроме входят разъяснение вопросов важности отдыха и сна, выработка навыков экономного расходования усилий, таких как техника выполнения упражнений и распределение усилий или ритмические занятия, методы эффективной организации режима труда и отдыха, подготовка плана занятия и экономного расходования усилий, выработка индивидуального паттерна занятия, который способствует минимизации симптомов, с учетом текущих ограничений активности и физических возможностей, а также мониторинг частоты сердечных сокращений
(293)(340)(357)(353)(358)(359)(360)(361). Необходимо обсудить и согласовать методики самопомощи для быстрого реагирования на острый эпизод либо рецидив, например выявление возможных провоцирующих факторов, временное снижение уровня активности, мониторинг симптомов в динамике и отказ от обычного уровня активности до окончания острого эпизода (340).
Снабжение вспомогательными средствами и обучение их использованию, а также внесение изменений в окружающую бытовую обстановку направлены на снижение ограничений активности, достижение максимальной степени независимости от ограничений РЕSE-синдрома в повседневной деятельности и снижение частоты рецидивов (см. раздел, посвященный возвращению к повседневной деятельности и трудовым обязанностям). Для пациентов, которые затронуты РЕSE-синдромом умеренной (снижение уровня двигательной активности и ограничение всех видов повседневной деятельности) или тяжелой степени (постоянное пребывание на дому и потребность в помощи при выполнении всех видов повседневной деятельности), могут оказаться полезными трости или палки для ходьбы, кресла-коляски и бытовые приспособления для туалета.
В настоящее время не имеется фактических данных в пользу того или иного вмешательства при РЕSE- синдроме на фоне постковидного состояния.
Полагают, что навыки экономной техники упражнений безопасны (293)(357)(353)(358)(346)(362), и данных о вреде не имеется.
Тема 7. Артралгия
Артралгия при постковидном состоянии проявляется как болевой синдром, характерный для воспалительного поражения одного или нескольких суставов, и вызывает ощущение тупой, острой или резкой боли, прострела, жжения, пульсирующей или ноющей боли (исключена боль в грудной клетке, вызванная костохондритом, и боль механического генеза, например, боль в области плечевого сустава, вызванная прон-позицией, либо боль в пояснице). Проявления артралгии могут развиваться остро либо возникать постепенно с последующим прогрессированием, тогда как ее интенсивность колеблется в диапазоне от низкой до высокой. Она может появляться вслед за лихорадкой и респираторными симптомами, нередко затрагивает область коленного, голеностопного или лучезапястного сустава и, вероятно, коррелирует с тяжестью заболевания, в ряде случаев доходя до полиартралгии
(363)(364)(365)(366)(367)(368)(369).
Описаны случаи, в которых заражение вирусом SARS-CoV-2 приводило к развитию реактивного артрита или кратковременного либо долговременного аутоиммунного ответа
(365)(367)(370)(371)(372)(373)(374)(375)(376).