Файл: Всемирная организация здравоохранения, 2023 Некоторые права защищены. Данная публикация распространяется на условиях лицензии Creative Commons С указанием авторства Некоммерческая Распространение на тех же условиях.pdf

Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
131 из 190
Условная рекомендация в пользу
Новые сведения
Для профессионального реабилитологического ведения случаев артралгии у взрослых с постковидным состоянием рекомендуется применять комбинированный подход, основанный на информационно- разъяснительной работе в отношении боли, выработке навыков самопомощи, назначении краткосрочных курсов противовоспалительной фармакотерапии и, при отсутствии РЕSE-синдрома, физических упражнений.
Практические сведения
Необходимо исключить РЕSE-синдром перед началом курса физических упражнений, а также проводить тщательный контроль на предмет РЕSE-синдрома во время и после занятий (293).
Курс физических упражнений необходимо адаптировать для конкретных пациентов (например, беременные женщины, пожилые люди).
Фактические сведения, лежащие в основе рекомендации
Убедительность фактических данных
В настоящее время не имеется фактических данных, полученных в исследованиях эффективности, которые бы позволили непосредственно охарактеризовать возможности реабилитологического лечения артралгии при постковидном состоянии (
приложение 6
). Таким образом, оценка по методологии GRADE не применялась. Курсы физических упражнений рекомендованы исходя из фактических данных от низкой до средней степени убедительности, которые получены в отношении других расстройств (
приложение 7
, схема данных об артралгии
).
Обоснование
Обучение пациентов в отношении природы болевого синдрома и распределения болевых ощущений позволяет углубить понимание ситуации, укрепить доверие, воспользоваться полученными знаниями и смягчить боязнь двигательной активности. Обучение навыкам самопомощи направлено на восстановление активной подвижности суставов в объеме движений, которые не сопровождаются избыточной болью, с тем чтобы предупредить появление хронического болевого синдрома, вызванного отсутствием активности и нарушением приспособительных реакций (377)(378).
Облегчение болевого синдрома и улучшение физического функционирования возможно в случае использования короткого курса кортикостероидов (372)(379) или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) на ранней стадии (365)(367)(370)(374)(380)(381). При назначении следует учитывать противопоказания, например неконтролируемую гипертензию и неконтролируемую гипергликемию, а также возможные нежелательные эффекты, такие как гипергликемия и гипернатриемия на фоне приема кортикостероидов и риски для плода, грудного ребенка или младенца на фоне приема
НПВС
. Фактических данных в пользу сравнительных преимуществ использования какого-либо препарата по сравнению с другими препаратами при постковидном состоянии не имеется, и выбор должен определяться противопоказаниями и возможными побочными эффектами.
Курс физических упражнений и упражнения в воде оказывают положительное воздействие на смягчение болей в суставах, улучшение физического функционирования и качества жизни
(382)(383)(384)(385)(386)(387).
В настоящее время не имеется фактических данных в пользу того или иного вмешательства при постковидном состоянии.
Эти вмешательства оказывают клинически значимое воздействие на субъективно воспринимаемый уровень боли, физического функционирования и качества жизни у лиц с артралгией. Имеются данные о незначительно выраженных нежелательных эффектах на фоне физических упражнений при других расстройствах здоровья (386)(387).
Тема 8. Нарушения дыхания
Диспноэ или одышка является субъективным отрицательным и ясно осознаваемым ощущением нехватки воздуха (388). При постковидном состоянии она может иметь место в покое или при физической нагрузке и носить характер постоянной, преходящей или периодической и изменять свойства с течением времени
(287).

Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
132 из 190
Условная рекомендация в пользу
Новые сведения
Для профессионального реабилитологического ведения случаев нарушения дыхания у взрослых с постковидным состоянием рекомендуется применять комбинированный подход, основанный на информационно-разъяснительной работе и выработке навыков самопомощи, таких как правильная техника носового дыхания и ритмическая техника, а также, при отсутствии РЕSE-синдрома, назначении физических упражнений. Обучение технике контроля за дыханием может проводиться для лиц, предъявляющих жалобы на субоптимальный паттерн дыхания, тогда как для устранения дополнительных факторов, таких как тревожность, может быть полезной психологическая помощь.
Практические сведения
Исследование одышки может проводиться при помощи нагрузочной пробы, адаптированной к физическим возможностям человека, например, одноминутного теста «сесть — встать» (396)(389)(390). Полезными параметрами мониторинга являются субъективное ощущение скорости появления утомляемости и частота сердечных сокращений (339)(391). Для оценки и мониторинга эффективности реабилитационных вмешательств при нарушении дыхания могут быть использованы шкала одышки Борга или шкала одышки
MRC (339)(392)(393)(394)(395).
Необходимо исключить РЕSE-синдром перед началом курса физических упражнений, а также проводить тщательный контроль на предмет РЕSE-синдрома во время и после занятий (293).
Курс физических упражнений необходимо адаптировать для конкретных пациентов (например, беременные женщины, пожилые люди).
Фактические сведения, лежащие в основе рекомендации
Убедительность фактических данных
Степень убедительности фактических данных была оценена как очень низкая для всех оцениваемых сравнений за исключением сравнения тренировочной программы на дому без внешнего контроля по сравнению с разъяснительной работой (низкая степень убедительности данных) (
приложение 6
, вмешательства, ориентированные на потребности пациента, при одышке
). Вмешательства, описанные в рекомендации, предложены на основании фактических данных, относящихся к реабилитологической помощи при нарушениях дыхания, которые сопутствуют другим расстройствам здоровья, а также на экспертных данных. В настоящее время качество фактических данных о физических упражнениях при других хронических заболеваниях находится в диапазоне от низкого до среднего (
приложение 7
, схема данных в отношении одышки)
Теоретическое и практическое обучение навыкам самопомощи проводится в отношении предупреждения одышки с помощью носового дыхания и ритмических упражнений, хотя данных в отношении сравнительных преимуществ того или иного вмешательства при постковидном состоянии не имеется (396)(397).
Курс физических упражнений должен быть индивидуализирован сообразно потребностям пациента, а нагрузка — адаптирована и дозирована в соответствии с симптомами и критериями оценки (293).
Программа физических упражнений может состоять из упражнений на укрепление мышц и аэробных упражнений, йоги или тай-чи (339)(396)(398)(399)(400), хотя данных в отношении сравнительных преимуществ того или иного вмешательства при постковидном состоянии не имеется. Показано, что сочетание упражнений для укрепления мышц с аэробными упражнениями приводит к снижению одышки и повышению уровня физической активности у людей с постковидным состоянием (401)(402).
Методы контроля дыхания, включающие коррекцию дыхательного паттерна или диафрагмальное дыхание, могут быть предложены лицам, у которых имеется субоптимальный паттерн дыхания (339)(403)(398) в состоянии покоя и при физической нагрузке. Использование упражнений с задержкой дыхания или произнесения фразы на одном выдохе позволяет упорядочить ритм дыхания.
Для устранения факторов, способствующих появлению одышки, таких как тревожность, может быть предложена психологическая поддержка, в том числе управление стрессом (397). Данные виды помощи должны быть предложены независимо от уже имеющихся психических расстройств.
В настоящее время не имеется фактических данных в пользу того или иного вмешательства при постковидном состоянии.
Ожидаемым результатом использования методов контроля дыхания является улучшение паттерна дыхания
(403) и снижение выраженности одышки в покое, при разговоре и при физической нагрузке (293).
Ожидаемым результатом курса физических упражнений является снижение одышки и повышение толерантности к физической нагрузке (399)(401)(402). По предположению группы, после оказания психологической поддержки целесообразно ожидать улучшения психологического благополучия, повышения способности к самоконтролю за симптомами и улучшения переносимости одышки (397).

Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
133 из 190

Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
134 из 190
Обоснование
Мероприятия по реабилитации при когнитивных нарушениях направлены на восстановление и/или компенсацию нарушенных когнитивных возможностей.
Восстановительные вмешательства могут включать в себя проведение для пациентов и лиц, осуществляющих уход, обучения, ориентированного на поиск способов выполнения желаемых задач с одновременным контролем за симптомами, а также когнитивных упражнений (например, обучение конкретным задачам, практические упражнения, компьютерное обучение, когнитивная/ поведенческая терапия с использованием обратной связи, подбор слов и упражнения, проводимые лицом, осуществляющим уход) (411)(419)(420)(421)(422)(423)(424). В первую очередь необходимо сосредоточить основное внимание на выполнении основных задач или участии в деятельности с последующим переходом по мере необходимости к видам активности, которые требуют большего объема когнитивных ресурсов.
Не имеется фактических данных в пользу того или иного вида когнитивных упражнений при постковидном состоянии. Применяемые вмешательства должны непосредственно содействовать устранению симптомов когнитивной дисфункции, на которые пациент предъявляет жалобы или которые выявлены в ходе формального тестирования, и зависят от условий предоставления услуг.
Компенсаторные вмешательства могут включать обучение навыкам самопомощи, таким как преобразование сложных задач в более простые, распознавание признаков усталости, признание ограничений физических возможностей, перерывы во время работы с электронными устройствами или в период выполнения рабочих задач, выбор адекватного уровня активности и распределение усилий или ритмическая активность, а также методы адаптации стимулов окружающей обстановки, таких как световые и шумовые раздражители. По мнению пациентов, обучение навыкам самопомощи является для них наиболее эффективным.
Использование ассистивных технологий может быть реализовано в виде использования памяток, например контрольных перечней или функции напоминания о перерывах и приеме лекарств на мобильных устройствах. Кроме того, могут быть полезными проблемно-ориентированные методы для содействия выработке стратегий решения практических задач и модификации обстановки в доме и/или на рабочем месте (например, хранение ключей в специально выделенном месте, снижение уровня шума, адекватное освещение) (419)(420)(421)(423)(424)(425).
В настоящее время не имеется фактических данных в пользу того или иного вмешательства при постковидном состоянии.
По оценкам группы, ожидаемые результаты использования восстановительного и компенсаторного подходов охватывают улучшение внимания, памяти и исполнительных функций, а также расширение возможностей самообслуживания (например, купание, одевание, гигиена), важных видов повседневной деятельности (например, прием телефонных звонков, ведение домашнего хозяйства) и участие в трудовой или образовательной деятельности (например, участие в онлайновых совещаниях или выполнение задач, требующих личного присутствия). Информации о вреде и нежелательных явлениях не имеется либо они недостаточно изучены.
Тема 10. Утомляемость
Утомляемость или появление чувства усталости при постковидном состоянии описывают как появление субъективного ощущения чрезвычайно сниженного общего тонуса, которое не соразмерно выполненной деятельности или нагрузке и не устраняется обычным отдыхом или сном. Усталость негативно влияет на физическую и когнитивную функцию, качество жизни, участие в социальной жизни и занятость
(329)(330)(359)(426)(427)(428).
Условная рекомендация в пользу
Новые сведения
Для профессионального реабилитологического ведения случаев утомляемости у взрослых с постковидным состоянием рекомендуется применять комбинированный подход, основанный на информационно-разъяснительной работе, формировании навыков экономного расходования усилий, таких как ритмическая техника, и, при отсутствии РЕSE-синдрома, постепенном возобновлении физических нагрузок сообразно выраженности симптомов. Для смягчения отрицательного воздействия выраженной утомляемости на выполнение пациентом важнейших повседневных задач может быть необходимо снабжение вспомогательными устройствами, инструктаж по их эксплуатации и внесение изменений в бытовую обстановку. Для содействия в смягчении этого симптома может быть рассмотрено назначение помощи психолога.