Файл: Всемирная организация здравоохранения, 2023 Некоторые права защищены. Данная публикация распространяется на условиях лицензии Creative Commons С указанием авторства Некоммерческая Распространение на тех же условиях.pdf

Скачать файл
Заказать решение

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 18.03.2024

Просмотров: 98

Скачиваний: 0

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.

СОДЕРЖАНИЕ

Сравнение СОТ Вмешательство ВНК Убедительность фактических данных (качество фактических данных) Резюме в текстовом формате Уровень смертности 9 крайне важно Относительный риск 0,87 (95% ДИ 0,66–1,13) на основании данных о 1006 участниках в 3 исследованиях (рандомизированные контролируемые) 188 на 1000 164 на 1000 Низкая Ввиду крайней неоднозначности трактовки данных1Применение ВНК вероятно приводит к снижению смертности Разница: меньше на 24 на 1000 (ДИ 95% меньше на 64 – больше на 24) ИИВЛ 9 крайне важно Относительный риск 0,89 (95% ДИ 0,77–1,03) на основании данных о 1053 участниках в 3 исследованиях (рандомизированные контролируемые) 417 на 1000 371 на 1000 Низкая Ввиду крайней неоднозначности трактовки данных2Применение ВНК вероятно приводит к снижению потребности в ИИВЛ Разница: меньше на 46 на 1000 (ДИ 95% меньше на 96 – больше на 13) Длительность госпитализации 9 крайне важно Меньший показатель предпочтителен на основании данных по 1003 участникам в 3 исследованиях (рандомизированные контролируемые) 16,28 дня (среднее значение) 14,92 дня (среднее значение) Средняя Ввиду крайне косвенного характера данных3Применение ВНК предположительно приводит к снижению продолжительности госпитализации Разница: СО: меньше на 1,08 (ДИ 95% меньше на 2,48 – больше на 0,35) ПП в ОРИТ 6 важно Меньший показатель предпочтителен на основании данных по 1003 участникам в 3 исследованиях (рандомизированные контролируемые) 5,83 дня (среднее значение) 4,65 дня (среднее значение) Средняя Ввиду крайне косвенного характера данных4ВНК, вероятно, обеспечивает небольшую или нулевую разницу с точки зрения продолжительности пребывания в ОРИТ Разница: СО меньше на 0,77 (95% ДИ: меньше на 1,45 – меньше на 0,08) 1. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: крайняя. Широкий доверительный интервал, включающий как существенную пользу, так и существенный вред. Искажение публикации: не существенное. 2. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: крайняя. Широкий доверительный интервал, включающий как существенную пользу, так и существенный вред. Искажение публикации: не существенное. 3. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: существенная. Широкий доверительный интервал, который включает как пользу, так и вред. Искажение публикации: не существенное. 4. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: существенная. Искажение публикации: не существенное. Клиническая проблема/вопрос PICO Популяция: госпитализированные пациенты с ОРДС и ОГДН, не нуждающиеся в экстренной интубации Вмешательство: ВНК Сравнение: СОТ Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).55 из 190Резюме Метаанализ для сравнения ВНК и СОТ проводился на основе 4 РКИ (133)(134)(135)(136) с участием 1053 пациентов* (прямой PICO, то есть пациенты с COVID-19 и ОГДН) и 5 РКИ с участием 1425 пациентов* (косвенный PICO, то есть пациенты без COVID-19, с ОРДС) (138). Результаты всех РКИ с прямым PICO были опубликованы. Беременные женщины и дети не участвовали ни в одном из исследований, направленных на оценку прямого PICO. Беременные женщины и дети не участвовали в исследованиях для оценки косвенного PICO либо в разделах, посвященных методике и результатам исследований, не содержалось явного упоминания об их участии (138). В сводной таблице выводов, составленной по методике GRADE, представлены относительные и абсолютные эффекты применения СРАР при лечении пациентов с тяжелым или крайне тяжелым течением COVID-19 в сравнении с применением СОТ по исходам, представляющим интерес, с ранжированием степени убедительности доказательств на основе данных метаанализа. * Учет результатов по всем исходам доступен не для всех исследований. Исход Временные рамки Результаты исследования и количественные показатели Сравнение СОТ Вмешательство ВНК Убедительность фактических данных (качество фактических данных) Резюме в текстовом формате Смертность19 крайне важно Относительный риск 0,98 (95% ДИ 0,83–1,15) на основании данных о 1344 участниках в 4 исследованиях (рандомизированные контролируемые) 291 на 1000 285 на 1000 Низкая Ввиду крайней неоднозначности трактовки данных2Вероятно, применение ВНК оказывает слабое или нулевое влияние на показатель смертности Разница: меньше на 6 на 1000 (ДИ 95% меньше на 49 – больше на 44) ИИВЛ 9 крайне важно Относительный риск 0,74 (95% ДИ 0,56–0,99) на основании данных о 668 участниках в 4 исследованиях (рандомизированные контролируемые) 207 на 1000 153 на 1000 Средняя Ввиду крайне косвенного характера данных3Применение ВНК предположительно приводит к снижению ИИВЛ Разница: меньше на 54 на 1000 (95% ДИ меньше на 91 – меньше на 2) ПП в стационаре 9 крайне важно Предпочтителен более низкий уровень На основании данных по 998 пациентам в 2 исследованиях (рандомизированные контролируемые) 16,26 дня (медианное значение) 14,46 дня (медианное значение) Средняя Ввиду крайне косвенного характера данных4Применение ВНК предположительно приводит к снижению продолжительности госпитализации Разница: СО: меньше на 1,17 (ДИ 95% меньше на 3,16 – больше на 0,83) ПП в ОРИТ 6 важно На основании данных по 996 пациентам в 2 исследованиях (рандомизированные контролируемые) Крайне низкая Ввиду крайней степени неединообразия данных5Влияние ВНК на ПП в ОРИТ остается крайне неопределенным Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).56 из 190 1. Имеющиеся данные о смертности за самый продолжительный период, которые включают как исходы госпитализации, так и исходы окончания исследований (ОИ). 2. Неединообразие: не существенное. Степень неоднородности выборки была средней: I^2: 44%. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: крайняя. Широкие доверительные интервалы включают как существенную пользу, так и существенный вред. Искажение публикации: не существенное. 3. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: существенная. Количество пациентов не соответствует оптимальному размеру информации. Искажение публикации: не существенное. 4. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: существенная. Широкий доверительный интервал. Искажение публикации: не существенное. 5. Неединообразие: крайне существенное. Степень неоднородности выборки была высокой: I^2: 85%, направления эффекта в учтенных исследованиях не согласуются. По данным одного из РКИ имели место существенные преимущества, тогда как по данным другого наблюдался серьезный вред (рейтинг снижен на три пункта). Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: несущественная. Искажение публикации: не существенное. Условная рекомендация в пользуНовые сведения У госпитализированных пациентов с тяжелым или крайне тяжелым течением COVID-19 и ОГДН, не нуждающихся в экстренной интубации, предлагается применять СРАР вместо стандартной оксигенотерапии (СОТ) (условная рекомендация). Из-за отсутствия прямых данных, доступных для сравнения, ГРР решила не давать рекомендации относительно оптимального устройства для проведения CPAP, например шлема или лицевой маски. При выборе такого устройства необходимо исходить из клинического опыта, имеющихся устройств и комфортности для пациента. ГРР предпочла не давать рекомендации относительно применения ВНК в сравнении с CPAP из-за неопределенности данных. Таким образом, клиницистам следует делать выбор между этими устройствами на основе таких соображений как наличие самих устройств и системы подачи кислорода, личный навык и опыт, а также особенности поведения пациента (такие как клаустрофобия, которую некоторые пациенты испытывают при использовании СРАР/НИВЛ-масок, и дискомфорт в носу, который имеет место в ряде случаев в связи с применением ВНК). ГРР приняла решение распространить эту рекомендацию на педиатрический возрастной диапазон (несмотря на отсутствие данных), учитывая вероятность достижения аналогичного полезного эффекта, однако вместе с тем указала на необходимость проведения дополнительных исследований в данной популяции. Практические сведения Поскольку конкретных рекомендаций в отношении стартовых величин при использовании НИВЛ не дается, решения о применении и указания производителя должны опираться на местный опыт и специфичные для пациентов факторы. Основываясь на своем клиническом опыте, ГРР предложила начинать с положительного давления в дыхательных путях на выдохе, равного 5–10 см H2O, с последующим доведением положительного давления в дыхательных путях на вдохе до величины дыхательного объема 6 мл/кг наряду с титрованием обоих этих значений до уровня комфорта и работы дыхания пациента и титрованием FiO2 для достижения целевого значения сатурации кислородом при использовании лицевой или рото-носовой маски. С дополнительной информацией о применении шлемных устройств можно ознакомиться в последних публикациях (137). Сведения о мерах предосторожности для профилактики инфицирования при использовании этих устройств респираторной поддержки см. в разделе 5 о ПИИК. См. также информацию о необходимых исследованиях. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).57 из 190Материалы: 1. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/333080/WHO-2019-nCoV-SARI-toolkit-2020.1- rus.pdf?sequence=1&isAllowed=y2. https://openwho.org/courses/clinical-management-COVID-19-general-considerations3. https://www.who.int/health-topics/oxygen#tab=tab_1Фактические сведения, лежащие в основе рекомендации Преимущества и вред У пациентов с тяжелым или крайне тяжелым течение COVID-19 и ОГДН, не нуждающихся в экстренной интубации, применение CPAP по сравнению со стандартной оксигенотерапией может привести к снижению смертности (прямой PICO, низкая убедительность данных), вероятно, к уменьшению потребности в инвазивной ИВЛ (прямая PICO, средняя убедительность данных), к сокращению продолжительности госпитализации (прямой PICO, низкая убедительность данных) и к незначительному или нулевому влиянию на продолжительность пребывания в ОРИТ (прямой PICO, низкая убедительность данных). Основываясь на накопленном клиническом опыте эксплуатации этого устройства и его применения у пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии, ГРР сочла, что выгоды от этого метода, скорее всего, превосходят любой потенциальный вред. Убедительность фактических данных Сравнение с СOT Степень убедительности данных, полученных по летальным исходам в непосредственно наблюдаемой популяции пациентов с тяжелым или крайне тяжелым течением COVID-19, испытывающих острую гипоксемическую дыхательную недостаточность, однако не нуждающихся в экстренной интубации, была низкой ввиду крайней неоднозначности трактовки. В отношении потребности в инвазивной ИВЛ были получены данные средней степени убедительности. Убедительность данных, касающихся продолжительности пребывания в ОРИТ, является низкой вследствие крайней неоднозначности трактовки. В косвенно наблюдаемой популяции пациентов без COVID-19 и с ОРДС были проведены исследования в целях сравнения шлема для СРАР и лицевой маски для СРАР со стандартной оксигенотерапией, в результате которых были в основном получены данные крайне низкой степени убедительности, обусловленные чрезвычайно высокой степенью неоднозначности трактовки данных. Сравнение устройств или интерфейсов По итогам одного исследования в группе пациентов с COVID-19 и ОГДН, проведенного для сравнения СРАР и ВНК, были получены данные крайне низкой степени убедительности в отношении показателя смертности, что обусловлено чрезвычайно высокой степенью неоднозначности трактовки данных. Убедительность фактических данных в отношении таких параметров как потребность в инвазивной ИВЛ, продолжительность госпитализации и пребывания в ОРИТ является низкой вследствие крайней неоднозначности трактовки данных. Ценностные ориентиры и предпочтения Учитывая согласованные ценности и предпочтения, ГРР пришла к выводу, что большинство хорошо информированных пациентов с ОГДН, не нуждающихся в экстренной интубации, предпочтут использование СРАР вместо стандартной оксигенотерапии. Ресурсная оснащенность и другие аспекты Исследования по применению ВНК, CPAP и НИВЛ проводились в условиях высокого ресурсообеспечения при наличии ОРИТ, персонала с опытом проведения таких вмешательств и ресурсов для мониторинга пациентов в случае ухудшения их состояния. ГРР подчеркнула, что при проведении любого неинвазивного вмешательства по оказанию респираторной поддержки необходимо учитывать местные условия, касающиеся системы подачи кислорода, уровня подготовки персонала, проводящего вмешательство, дополнительного оборудования для мониторинга пациентов, соображений по техническому обслуживанию оборудования, стоимости и организации предоставления услуг. Наличие таких дополнительных ресурсов обычно наблюдается только в отделениях больниц, обеспечивающих интенсивную терапию. ГРР сочла, что наличие этих дополнительных ресурсов необходимо расширить в глобальном масштабе, с тем чтобы упростить безопасное проведение неинвазивных вмешательств по оказанию респираторной поддержки. Обоснование При переходе от фактических данных к условной рекомендации для пациентов, госпитализированных с COVID-19 и острой гипоксемической дыхательной недостаточностью, однако не нуждающихся в экстренной интубации, группа отметила низкую убедительность данных по такому важному исходу как смертность, однако при этом среднюю убедительность данных о снижении потребности в инвазивной ИВЛ. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).58 из 190ГРР включила косвенные данные, полученные по пациентам без COVID-19, однако признала, что эти данные в основном имеют крайне низкую степень убедительности. Выбор устройств В части прямого сравнения CPAP с высокопоточной назальной оксигенацией ГРР отметила крайне низкую степень убедительности данных в отношении такого важного исхода как смертность. На решение группы повлияла и низкая убедительность имеющихся данных о том, что CPAP по сравнению с высокопоточной назальной оксигенацией снижает потребность в инвазивной ИВЛ, после чего группа приняла решение, что для выработки рекомендации по данному сравнению необходим больший объем фактических данных. ГРР учла имеющиеся фактические данные о риске для работников здравоохранения в связи с возможностью передачи инфекции при использовании СРАР. В настоящее время объем фактических данных для обоснования рекомендаций, касающихся проблематики профессионального заражения работников здравоохранения, является недостаточным. Потребности в научных исследованиях Необходимы дальнейшие исследования по следующим вопросам: • оптимальный выбор интерфейса для применения CPAP (шлем по сравнению с лицевой маской и т. д.); • проведение сравнений между устройствами, например между ВНК и CPAP; • влияние различных уровней положительного давления, обеспечиваемого этими устройствами, на динамику повреждения легких у пациентов с ОРДС; • риски образования аэрозолей и риск заражения работников здравоохранения в зависимости от выбора устройства для респираторной поддержки; • кадровые потребности, а также навыки применения этих устройств в условиях ограниченных ресурсов, затраты и потребности в кислороде в связи с использованием этих устройств; • особые группы пациентов, такие как дети и беременные женщины. Клиническая проблема/вопрос PICO Популяция: госпитализированные пациенты с тяжелым или крайне тяжелым течением COVID-19 и ОГДН, не нуждающиеся в экстренной интубации Вмешательство: CPAP Сравнение: СОТ Резюме Метаанализ для сравнения CPAP и СOT проводился на основе одного исследования с участием 742 пациентов* (прямой PICO, то есть пациенты с COVID-19 и ОГДН) (136), 3 РКИ с участием в общей сложности 168 пациентов* (шлем для CPAP в сравнении с СОТ; косвенный PICO, то есть пациенты без COVID-19 и с ОРДС) (138) и одного дополнительного исследования с участием 123 пациентов* (лицевая маска для CPAP в сравнении с СОТ; косвенный PICO, то есть пациенты без COVID-19 и с ОРДС) (138). Результаты исследования с прямым РICO были опубликованы. Беременные женщины и дети не участвовали ни в одном из исследований, направленных на оценку прямого PICO. Беременные женщины и дети не принимали участия в оценке косвенных PICO либо в разделах, посвященных методике и результатам испытаний, не было конкретного упоминания об их включении (138). В сводной таблице выводов, составленной по методике GRADE представлены относительные и абсолютные эффекты применения СРАР при лечении пациентов с тяжелым или крайне тяжелым течением COVID-19 в сравнении с применением СОТ по исходам, представляющим интерес, с ранжированием степени убедительности фактических сведений на основе данных метаанализа. * Учет результатов по всем исходам доступен не для всех исследований. Примечание. В программе RECOVERY-RS (прямой PICO, пациенты с COVID-19 и ОГДН) число пациентов в знаменателе варьировало в зависимости от исхода. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).59 из 1901   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   ...   38

Исход Временные рамки Результаты исследования и количественные показатели Сравнение СОТ Вмешательство CPAP Убедительность фактических данных (качество фактических данных) Резюме в текстовом формате Уровень смертности 9 крайне важно Относительный риск 0,87 (95% ДИ 0,64–1,18) на основании данных о 737 участниках в 1 исследовании (рандомизированные контролируемые) 192 на 1000 167 на 1000 Низкая Ввиду крайней неоднозначности трактовки данных1Применение CPAP вероятно приводит к снижению смертности Разница: меньше на 25 на 1000 (ДИ 95% меньше на 69 – больше на 35) ИИВЛ 9 крайне важно Относительный риск 0,81 (95% ДИ 0,67–0,98) на основании данных о 733 участниках в 1 исследовании (рандомизированные контролируемые) 413 на 1000 335 на 1000 Средняя Ввиду крайне косвенного характера данных2Применение СРАР предположительно приводит к снижению потребности в инвазивной ИВЛ Разница: меньше на 78 на 1000 (95% ДИ меньше на 136 – меньше на 8) ПП в стационаре 9 крайне важно Предпочтителен более низкий уровень На основании данных по 737 пациентам в 1 исследовании (рандомизированные контролируемые) 17,3 дня (среднее значение) 16,4 дня (среднее значение) Низкая Ввиду крайней неоднозначности трактовки данных3Применение CPAP вероятно приводит к снижению госпитализации Разница: СО: на 0,96 меньше (95% ДИ: на 3,59 меньше – на 1,67 больше) ПП в ОРИТ 6 важно Предпочтителен более низкий уровень На основании данных по 737 пациентам в 1 исследовании (рандомизированные контролируемые) 9,6 дня (среднее значение) 9,5 дня (среднее значение) Низкая Ввиду крайней неоднозначности трактовки данных4Вероятно, применение CPAP оказывает минимальное или нулевое влияние на продолжительность пребывания в ОРИТ Разница: СО: на 0,08 меньше (95% ДИ: на 2,23 меньше – на 2,07 больше) 1. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: крайняя. На основании данных одного исследования получен широкий доверительный интервал, включающий как существенную пользу, так и существенный вред. Искажение публикации: не существенное.2. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: существенная. В данных по результатам одного исследования количество пациентов не соответствует оптимальному объему информации. Искажение публикации: не существенное.3. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: крайняя. На основании данных одного исследования получен широкий доверительный интервал, включающий как существенную пользу, так и существенный вред. Искажение публикации: не существенное.4. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: крайняя. В данных по результатам одного исследования широкий доверительный интервал включает как большую пользу, так и большой вред. Искажение публикации: не существенное.Клиническая проблема/вопрос PICO Популяция: госпитализированные пациенты с тяжелым или крайне тяжелым течением COVID-19 и ОГДН, не нуждающиеся в экстренной интубации Вмешательство: CPAP Сравнение: ВНК Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).60 из 190Резюме Для участия в одном РКИ было набрано в общей сложности 1273 пациента, распределенных по группам сравнения СОТ, ВНК и CPAP (136); поскольку прямого сравнения CPAP с ВНК не проводилось, метаанализ сравнения CPAP и ВНК был основан на косвенных сравнениях 793 пациента (прямой PICO, то есть пациенты с COVID-19 и ОГДН). Результаты РКИ с прямым PICO опубликованы; дети или беременные женщины в нем не участвовали. В сводной таблице выводов, составленной по методике GRADE, представлены относительные и абсолютные эффекты применения СРАР при лечении пациентов с тяжелым или крайне течением COVID-19 в сравнении с применением ВНК по исходам, представляющим интерес, с ранжированием степени убедительности фактических сведений на основе данных метаанализа. Исход Временные рамки Результаты исследования и количественные показатели Сравнение ВНК Вмешательство CPAP Убедительность фактических данных (качество фактических данных) Резюме в текстовом формате Смертность19 крайне важно Относительный риск 0,95 (95% ДИ 0,52–1,71) на основании данных о 793 участниках в 1 исследовании (рандомизированные контролируемые) 188 на 1000 179 на 1000 Крайне низкая В связи с чрезвычайно высокой степенью неоднозначности трактовки данных2Влияние CPAP на показатель смертности остается крайне неопределенным Разница: меньше на 9 на 1000 (95% ДИ: меньше на 90 – больше на 133) ИИВЛ 9 крайне важно Относительный риск 0,69 (95% ДИ 0,43–1,09) на основании данных о 791 участнике в 1 исследовании (рандомизированные контролируемые) 411 на 1000 284 на 1000 Низкая Ввиду крайней неоднозначности трактовки данных3Применение СРАР вероятно приводит к снижению потребности в инвазивной ИВЛ Разница: меньше на 127 на 1000 (95% ДИ: меньше на 234 – больше на 37) ПП в стационаре Предпочтителен более низкий уровень На основании данных по 791 пациентам в 1 исследовании (рандомизированные контролируемые) 18,3 дня (среднее значение) 16,4 дня (среднее значение) Низкая Ввиду крайней неоднозначности трактовки данных4Разница: СО: на 1,67 меньше (95% ДИ: на 5,43 меньше – на 2,09 больше) Применение CPAP вероятно приводит к снижению госпитализации ПП в ОРИТ 6 важно Предпочтителен более низкий уровень На основании данных по 791 пациенту в 1 исследовании (рандомизированные контролируемые) 10,5 дня (среднее значение) 9,5 дня (среднее значение) Низкая В связи с крайней неоднозначностью трактовки5 Применение CPAP вероятно приводит к снижению продолжительности пребывания в ОРИТ Разница:СР на 1,02 меньше (95% ДИ: меньше на 3,97 – больше на 1,93)1. Показателем этого исхода является смертность по состоянию на 30-й день. 2. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: наивысшая степень. В данных по результатам одного исследования широкий доверительный интервал включает как большую пользу, так и большой вред (рейтинг понижен на 3 уровня). Искажение публикации: не существенное. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).61 из 1903. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: крайняя. В данных по результатам одного исследования широкий доверительный интервал включает как умеренную пользу, так и умеренный вред. Искажение публикации: не существенное. 4. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: крайняя. На основании данных одного исследования получен широкий доверительный интервал, включающий как существенную пользу, так и существенный вред. 5. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: крайняя. В данных по результатам одного исследования широкий доверительный интервал включает как большую пользу, так и большой вред. Искажение публикации: не существенное. Клиническая проблема/вопрос PICO Популяция: госпитализированные пациенты с ОРДС и ОГДН, не нуждающиеся в экстренной интубации Вмешательство: шлем для СРАР Сравнение: СОТРезюме Метаанализ для сравнения CPAP и СOT проводился на основе одного исследования с участием 742 пациентов* (прямой PICO, то есть пациенты с COVID-19 и ОГДН) (136), 3 РКИ с участием в общей сложности 168 пациентов* (шлем для CPAP в сравнении с СОТ; косвенный PICO, то есть пациенты без COVID-19 и с ОРДС) (138) и одного дополнительного исследования с участием 123 пациентов* (лицевая маска для CPAP в сравнении с СОТ; косвенный PICO, то есть пациенты без COVID-19 и с ОРДС) (138). Результаты исследования с прямым РICO были опубликованы. Беременные женщины и дети не участвовали ни в одном из исследований, направленных на оценку прямого PICO. Беременные женщины и дети не принимали участия в оценке косвенных PICO либо в разделах, посвященных методике и результатам испытаний, не было конкретного упоминания об их включении (138). В сводной таблице выводов, составленной по методике GRADE представлены относительные и абсолютные эффекты применения СРАР при лечении пациентов с тяжелым или крайне тяжелым течением COVID-19 в сравнении с применением СОТ по исходам, представляющим интерес, с ранжированием степени убедительности фактических сведений на основе данных метаанализа. * Учет результатов по всем исходам доступен не для всех исследований. Примечание. В программе RECOVERY-RS (прямой PICO, пациенты с COVID-19 и ОГДН) число пациентов в знаменателе варьировало в зависимости от исхода. Исход Временные рамки Результаты исследования и количественные показатели Сравнение СОТ Вмешательство шлем для СРАР Убедительность фактических данных (качество фактических данных) Резюме в текстовом формате Уровень смертности 9 крайне важно Относительный риск 0,23 (95% ДИ 0,1–0,55) на основании данных о 168 участниках в 3 исследованиях (рандомизированные контролируемые) 250 на 1000 58 на 1000 Крайне низкая Ввиду крайне косвенного характера данных и крайней неоднозначности трактовки1Влияние применения шлема для CPAP на показатель смертности остается крайне неопределенным Разница: меньше на 192 на 1000 (95% ДИ меньше на 225 – меньше на 112) Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).62 из 190Исход Временные рамки Результаты исследования и количественные показатели Сравнение СОТ Вмешательство шлем для СРАР Убедительность фактических данных (качество фактических данных) Резюме в текстовом формате ИИВЛ 9 крайне важно Относительный риск 0,45 (95% ДИ 0,15–1,34) на основании данных о 168 участниках в 3 исследованиях (рандомизированные контролируемые) 102 на 1000 46 на 1000 Крайне низкая Ввиду крайне косвенного характера данных и крайней неоднозначности трактовки2Влияние применения шлема для CPAP на показатель потребности в ИИВЛ остается крайне неопределенным Разница: меньше на 56 на 1000 (ДИ 95% меньше на 87 – больше на 35) ПП в стационаре 9 крайне важно Меньший показатель предпочтителен на основании данных по 81 участнику в 1 исследовании (рандомизированные контролируемые) 14 дней (медианное значение) 14,5 дня (медианное значение) Низкая Ввиду крайней неоднозначности трактовки данных3Использование шлема для CPAP вероятно оказывает слабое или нулевое влияние на длительность ПП в стационаре Разница: СО: на 0,5 больше (ДИ 95% на 3,75 меньше – на 4,75 больше) ПП в ОРИТ 6 важно Исследований в целях оценки продолжительности пребывания в ОРИТ обнаружено не было 1. Риск систематической ошибки: серьезный риск отсутствует. Одно испытание было досрочно прекращено, что может привести к избыточной оценке его преимуществ. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: существенный. Одно из трех РКИ было проведено в группе пациентов со злокачественными заболеваниями системы крови. Неоднозначность трактовки данных: крайняя. Количество пациентов было существенно меньшим, чем необходимо для достижения оптимального объема информации (<25%). Искажение публикации: не существенное. 2. Неединообразие: не существенное. Степень неоднородности выборки была высокой: I^2: 64%. Косвенный характер данных: существенный. Одно из трех РКИ было проведено среди пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями. Неоднозначность трактовки данных: крайняя. Широкий доверительный интервал, включающий как существенную пользу, так и существенный вред. Искажение публикации: не существенное. 3. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: крайняя. В данных по результатам одного исследования широкий доверительный интервал включает как большую пользу, так и большой вред. Искажение публикации: не существенное. Клиническая проблема/вопрос PICO Популяция: госпитализированные пациенты с ОРДС и ОГДН, не нуждающиеся в экстренной интубации Вмешательство: лицевая маска для CPAP Сравнение: СОТ Резюме Метаанализ для сравнения CPAP и СOT проводился на основе одного исследования с участием 742 пациентов* (прямой PICO, то есть пациенты с COVID-19 и ОГДН) (136), 3 РКИ с участием в общей сложности 168 пациентов* (шлем для CPAP в сравнении с СОТ; косвенный PICO, то есть пациенты без COVID-19 и с ОРДС) (138) и одного дополнительного исследования с участием 123 пациентов* (лицевая Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).63 из 190маска для CPAP в сравнении с СОТ; косвенный PICO, то есть пациенты без COVID-19 и с ОРДС) (138). Результаты исследования с прямым РICO были опубликованы. Беременные женщины и дети не участвовали ни в одном из исследований, направленных на оценку прямого PICO. Беременные женщины и дети не принимали участия в оценке косвенных PICO либо в разделах, посвященных методике и результатам испытаний, не было конкретного упоминания об их включении (138). В сводной таблице выводов, составленной по методике GRADE представлены относительные и абсолютные эффекты применения СРАР при лечении пациентов с тяжелым или крайне тяжелым течением COVID-19 в сравнении с применением СОТ по исходам, представляющим интерес, с ранжированием степени убедительности фактических сведений на основе данных метаанализа. * Учет результатов по всем исходам доступен не для всех исследований. Примечание. В программе RECOVERY-RS (прямой PICO, пациенты с COVID-19 и ОГДН) число пациентов в знаменателе варьировало в зависимости от исхода. Исход Временные рамки Результаты исследования и количественные показатели Сравнение СОТ Вмешательство Лицевая маска для CPAP Убедительность фактических данных (качество фактических данных) Резюме в текстовом формате Уровень смертности 9 крайне важно Относительный риск 0,71 (95% ДИ 0,38–1,32) на основании данных о 123 участниках в 1 исследовании (рандомизированные контролируемые) 295 на 1000 209 на 1000 Крайне низкая В связи с чрезвычайно высокой степенью неоднозначности трактовки данных1Влияние применения лицевой маски для CPAP на показатель смертности остается крайне неопределенным Разница: меньше на 86 на 1000 (ДИ 95% меньше на 183 – больше на 94) ИИВЛ 9 крайне важно Относительный риск 0,86 (95% ДИ 0,54–1,37) на основании данных о 123 участниках в 1 исследовании (рандомизированные контролируемые) 393 на 1000 338 на 1000 Крайне низкая В связи с чрезвычайно высокой степенью неоднозначности трактовки данных2Влияние применения лицевой маски для CPAP на показатель ИИВЛ остается крайне неопределенным Разница: меньше на 55 на 1000 (ДИ 95% меньше на 181 – больше на 145) ПП в стационаре 9 крайне важно Меньший показатель предпочтителен. На основании данных по 81 участнику в 1 исследовании (рандомизированные контролируемые) 16 дней (медианное значение) 14 дней (медианное значение) Крайне низкая В связи с чрезвычайно высокой степенью неоднозначности трактовки данных3Влияние применения лицевой маски для CPAP на показатель ПП в стационаре остается крайне неопределенным Разница: СО: меньше на 2 (ДИ 95% меньше на 17,5 – больше на 13,5) 1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   ...   38

ПП в ОРИТ 6 важно Меньший показатель предпочтителен. На основании данных по 81 участнику в 1 исследовании (рандомизированные контролируемые) 9 дней (медианное значение) 9 дней (медианное значение) Крайне низкая В связи с чрезвычайно высокой степенью неоднозначности трактовки данных4Влияние применения лицевой маски для CPAP на показатель ПП в ОРИТ остается крайне неопределенным Разница: СО: меньше на 0 (ДИ 95% меньше на 8,89 – больше на 8,89) 1. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: наивысшая степень. По данным одного исследования широкий доверительный интервал включает как существенную пользу, так и существенный вред (рейтинг понижен на 3 уровня). Искажение публикации: не существенное. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).64 из 1902. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: наивысшая степень. По данным одного исследования широкий доверительный интервал включает как существенную пользу, так и существенный вред (рейтинг понижен на 3 уровня). Искажение публикации: не существенное. 3. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: наивысшая степень. По данным одного исследования широкий доверительный интервал включает как существенную пользу, так и существенный вред (рейтинг понижен на 3 уровня). Искажение публикации: не существенное. 4. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: наивысшая степень. В данных по результатам одного исследования широкие доверительные интервалы включают как большую пользу, так и большой вред (рейтинг понижен на три уровня). Искажение публикации: не существенное. Условная рекомендация в пользуНовые сведения У госпитализированных пациентов с тяжелым или крайне тяжелым течением COVID-19 и ОГДН, не нуждающихся в экстренной интубации, предлагается применение НИВЛ вместо стандартной оксигенотерапии (условная рекомендация). Учитывая ограниченность данных, ГРР приняла решение не выносить рекомендацию относительно оптимального приспособления для проведения НИВЛ, например шлема или лицевой маски. При выборе такого устройства необходимо исходить из клинического опыта, имеющихся устройств и комфортности для пациента. ГРР предпочла не давать рекомендации относительно применения ВНК в сравнении с CPAP и в сравнении с НИВЛ из-за неопределенности данных. Таким образом, клиницистам следует делать выбор между этими устройствами на основе таких соображений, как наличие самих устройств и системы подачи кислорода, личный навык и опыт, а также особенности поведения пациента (такие как клаустрофобия, которую некоторые пациенты испытывают при использовании масок для СРАР/НИВЛ, и дискомфорт в носу, который имеет место в ряде случаев в связи с применением ВНК). ГРР приняла решение распространить эту рекомендацию на педиатрический возрастной диапазон (несмотря на отсутствие данных рандомизированных исследований), учитывая вероятность достижения аналогичного полезного эффекта, однако вместе с тем указала на необходимость проведения дополнительных исследований в данной популяции. Практические сведения Поскольку конкретных рекомендаций в отношении стартовых величин при использовании НИВЛ не дается, решения о применении и указания производителя должны опираться на местный опыт и специфичные для пациентов факторы. Основываясь на своем клиническом опыте, ГРР предложила начинать с положительного давления в дыхательных путях на выдохе, равного 5–10 см H2O, с последующим доведением положительного давления в дыхательных путях на вдохе до величины дыхательного объема 6 мл/кг наряду с титрованием обоих этих значений до уровня комфорта и работы дыхания пациента и титрованием FiO2 для достижения целевого значения сатурации кислородом при использовании лицевой или рото-носовой маски. С дополнительной информацией о применении шлемных устройств можно ознакомиться в последних публикациях (137). Сведения о мерах предосторожности для профилактики инфицирования при использовании этих устройств респираторной поддержки см. в разделе 5 о ПИИК. См. также информацию о необходимых исследованиях. Материалы: 1. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/333080/WHO-2019-nCoV-SARI-toolkit-2020.1- rus.pdf?sequence=1&isAllowed=y2. https://openwho.org/courses/clinical-management-COVID-19-general-considerations3. https://www.who.int/health-topics/oxygen#tab=tab_1Фактические сведения, лежащие в основе рекомендации Преимущества и вред Применение лицевой маски для НИВЛ у пациентов с COVID-19 и ОРДС, вероятно, приводит к снижению смертности (косвенный PICO, средняя убедительность данных) и потребность в инвазивной ИВЛ по сравнению со стандартной оксигенотерапией. Основываясь на накопленном клиническом опыте Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).65 из 190эксплуатации этого устройства и его применения у пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии, ГРР сочла, что выгоды от этого метода, скорее всего, превосходят любой потенциальный вред. Убедительность фактических данных Сравнение с СOT Данных об исследованиях с участием пациентов с COVID-19 не имеется. В косвенной популяции госпитализированных пациентов без COVID-19 с ОРДС, не нуждающихся в экстренной интубации, получены доказательства средней убедительности (ввиду крайне косвенного характера данных) о том, что применение лицевых масок для НИВЛ, вероятно, снижает смертность по сравнению с СOT, а также данные средней степени убедительности (ввиду существенного неединообразия трактовки) о том, что НИВЛ, вероятно, сокращает потребность в инвазивной ИВЛ. Данные крайне низкой убедительности (ввиду существенного неединообразия, существенной неоднозначности трактовки и крайне косвенного характера) свидетельствуют о том, что влияние НИВЛ на продолжительность госпитализации и пребывания в ОРИТ является неопределенным. Сравнение устройств или интерфейсов После ряда исследований лечения пациентов с COVID-19 и ОГДН были получены данные низкой степени убедительности, касающиеся сравнения между применением шлема ВНК и для НИВЛ по летальным исходам, продолжительности госпитализации и пребывания в ОРИТ, что обусловлено крайне серьезной неоднозначностью трактовки; степень убедительности фактических данных в отношении потребности в инвазивной ИВЛ была низкой ввиду крайней неоднозначности трактовки; степень убедительности данных в отношении комфорта при использовании устройства была низкой ввиду высокого риска систематической ошибки и существенной неоднозначности трактовки. После ряда исследований лечения пациентов без COVID-19 и с ОРДС были получены данные крайне низкой убедительности о сравнении лицевой маски для НИВЛ и ВНК по критериям смертности и потребности в инвазивной ИВЛ, что обусловлено как их крайне косвенным характером, так и высоким риском систематической ошибки и существенной или крайне существенной неоднозначностью трактовки. Убедительность данных в отношении продолжительности пребывания в ОРИТ низка ввиду крайней неоднозначности трактовки данных. По результатам испытаний, проведенных в группах пациентов без COVID-19 и с ОРДС, были получены данные низкой степени убедительности в части сравнения шлема для НИВЛ и лицевой маски для НИВЛ по критериям смертности, потребности в инвазивной ИВЛ и продолжительности госпитализации, что обусловлено крайней неоднозначностью трактовки. Ценностные ориентиры и предпочтения Учитывая согласованные ценности и предпочтения, ГРР пришла к выводу, что большинство хорошо информированных пациентов с ОГДН, не нуждающихся в экстренной интубации, предпочтут получать НИВЛ вместо стандартной оксигенотерапии. Ресурсная оснащенность и другие аспекты Исследования по применению ВНК, CPAP и НИВЛ проводились в условиях высокого ресурсообеспечения при наличии ОРИТ, персонала с опытом проведения таких вмешательств и ресурсов для мониторинга пациентов в случае ухудшения их состояния. ГРР подчеркнула, что при проведении любого неинвазивного вмешательства по оказанию респираторной поддержки необходимо учитывать местные условия, касающиеся системы подачи кислорода, уровня подготовки персонала, проводящего вмешательство, дополнительного оборудования для мониторинга пациентов, соображений по техническому обслуживанию оборудования, стоимости и организации предоставления услуг. Наличие таких дополнительных ресурсов обычно наблюдается только в отделениях больниц, обеспечивающих интенсивную терапию. ГРР сочла, что наличие этих дополнительных ресурсов необходимо расширить в глобальном масштабе, с тем чтобы упростить безопасное проведение неинвазивных вмешательств по оказанию респираторной поддержки. Обоснование При переходе от фактических данных к условной рекомендации для пациентов, госпитализированных с COVID-19, и острой гипоксемической дыхательной недостаточностью, не нуждающихся в экстренной интубации, группа отметила среднюю степень убедительности данных о косвенных сравнениях в группе пациентов без COVID-19 по таким важным исходам как смертность и потребность в инвазивной ИВЛ. ГРР включила имеющиеся фактические данные о риске для работников здравоохранения, связанном с риском заражения при использовании НИВЛ. В настоящее время объем фактических данных для обоснования рекомендаций, касающихся проблематики профессионального заражения работников здравоохранения, является недостаточным. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).66 из 190ГРР приняла решение не выпускать рекомендаций в отношении неинвазивных устройств респираторной поддержки ввиду очень низкой или низкой степени убедительности фактических данных и изменчивости таких факторов на местах как система подачи кислорода, уровень подготовки персонала и средства мониторинга пациентов, которые будут оказывать большее влияние на принятие решений о применении того или иного устройства, чем доказательства его клинической эффективности. Потребности в научных исследованиях Необходимы дальнейшие исследования по следующим вопросам: • оптимальный выбор интерфейса для применения CPAP (шлем по сравнению с лицевой маской и т. д.); • проведение сравнений между устройствами, например между ВНК и CPAP; • влияние различных уровней положительного давления, обеспечиваемого этими устройствами, на динамику повреждения легких у пациентов с ОРДС; • риски образования аэрозолей и риск заражения работников здравоохранения в зависимости от выбора устройства для респираторной поддержки; • кадровые потребности, а также навыки применения этих устройств в условиях ограниченных ресурсов, затраты и потребности в кислороде в связи с использованием этих устройств; • особые группы пациентов, такие как дети и беременные женщины. Клиническая проблема/вопрос PICO Популяция: госпитализированные пациенты с тяжелым или крайне тяжелым течением COVID-19 и ОГДН, не нуждающиеся в экстренной интубацииВмешательство: шлем для НИВЛСравнение: ВНКРезюме Метаанализ для сравнения шлема для НИВЛ и ВНК был основан на результатах одного исследования, в котором приняли участие 110 пациентов (прямой PICO, то есть пациенты с COVID-19 и ОГДН) (137). Результаты исследования были опубликованы; дети и беременные женщины в нем не участвовали. В сводной таблице выводов, составленной по методике GRADE, представлены относительные и абсолютные эффекты применения шлема для НИВЛ при лечении пациентов с тяжелым или критическим течением COVID-19 в сравнении с применением ВНК по исходам, представляющим интерес, с ранжированием степени убедительности доказательств на основе данных метаанализа. Исход Временные рамки Результаты исследования и количественные показатели Сравнение ВНК Вмешательство шлем для НИВЛ Убедительность фактических данных (качество фактических данных) Резюме в текстовом формате Смертность160 дней 9 крайне важно Относительный риск 1,1 (95% ДИ 0,55–2,2) на основании данных о 110 участниках в 1 исследовании (рандомизированные контролируемые) 236 на 1000 260 на 1000 Крайне низкая В связи с чрезвычайно высокой степенью неоднозначности трактовки данных2Влияние применения шлема для NIV на показатель смертности остается крайне неопределенным Разница: больше на 24 на 1000 (ДИ 95% меньше на 106 – больше на 283) ИИВЛ 9 крайне важно Относительный риск 0,54 (95% ДИ 0,32–0,89) на основании данных о 110 участниках в 1 исследовании (рандомизированные контролируемые) 509 на 1000 275 на 1000 Низкая Ввиду крайней неоднозначности трактовки данных3Применение шлема для НИВЛ вероятно приводит к снижению потребности в инвазивной ИВЛ Разница: меньше на 234 на 1000 (95% ДИ меньше на 346 – меньше на 56) Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).67 из 190Исход Временные рамки Результаты исследования и количественные показатели Сравнение ВНК Вмешательство шлем для НИВЛ Убедительность фактических данных (качество фактических данных) Резюме в текстовом формате ПП в стационаре 9 крайне важно Предпочтителен более низкий уровень На основании данных по 110 пациентам в 1 исследовании (рандомизированные контролируемые) 22 дня (медианное значение) 21 день (медианное значение) Крайне низкая В связи с чрезвычайно высокой степенью неоднозначности трактовки данных4Влияние применения шлема для NIV на показатель потребности ПП в стационаре остается крайне неопределенным Разница: СО: меньше на 1 (ДИ 95% меньше на 9,2 – больше на 7,2) ПП в ОРИТ 6 важно Предпочтителен более низкий уровень На основании данных по 110 пациентам в 1 исследовании (рандомизированные контролируемые) 10 дней (медианное значение) 9 дней (медианное значение) Крайне низкая В связи с чрезвычайно высокой степенью неоднозначности трактовки данных5Влияние применения шлема для NIV на показатель ПП в ОРИТ остается крайне неопределенным Разница: СО: меньше на 1 (ДИ 95% меньше на 6,2 – больше на 7,3) Дискомфорте от применения устройства 6 важно Предпочтителен более низкий уровень На основании данных по 110 пациентам в 1 исследовании (рандомизированные контролируемые) 1,8 баллов по ВАШ (среднее значение) 3,7 баллов по ВАШ (среднее значение) Низкая Ввиду высокой вероятности систематической ошибки и существенной неоднозначности трактовки данных6Применение шлема для НИВЛ вероятно приводит к появлению дискомфорта от применения устройства Разница:СР на 1,9 меньше (95% ДИ: меньше на 1,4 – больше на 2,5)1. Показателем этого исхода является смертность по состоянию на 60-й день. 2. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: наивысшая степень. По данным одного исследования широкий доверительный интервал включает как существенную пользу, так и существенный вред (рейтинг понижен на 3 уровня). Искажение публикации: не существенное. 3. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: крайняя. В данных по результатам одного исследования выявлен существенный, однако маловероятный эффект: число пациентов не соответствует оптимальному объему информации. Искажение публикации: не существенное. 4. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: наивысшая степень. В данных по результатам одного исследования широкий доверительный интервал включает как существенную пользу, так и существенный вред (рейтинг понижен на 3 уровня). Искажение публикации: не существенное. 5. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: наивысшая степень. В данных по результатам одного исследования широкий доверительный интервал включает как существенную пользу, так и существенный вред (рейтинг понижен на 3 уровня). Искажение публикации: не существенное. 6. Риск систематической ошибки: существенный. Риск систематической ошибки: серьезный. Неединообразие: не существенное. Косвенный характер данных: не существенный. Неоднозначность трактовки данных: существенная. В данных по одному исследованию число пациентов намного меньше, чем потребовалось бы для достижения оптимального размера информации (<20%). Искажение публикации: не существенное. Клиническая проблема/вопрос PICO Популяция: госпитализированные пациенты с ОРДС и ОГДН, не нуждающиеся в экстренной интубации 1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   ...   38


Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
21 из 190
Инфографика отражает эти три группы, выделенные по признаку тяжести заболевания, а также основные характеристики для учета в практической работе.
Инфографика: совместное производство BMJ и MAGIC; дизайн: Will Stahl-Timmins (см.
BMJ Rapid
Recommendations
).
Состояние после COVID-19 развивается у лиц с анамнезом вероятной или подтвержденной инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, как правило, в течение 3 месяцев от момента дебюта COVID-19 и характеризуется наличием симптомов на протяжении не менее 2 месяцев, а также невозможностью их объяснения иным диагнозом. Может отмечаться появление симптомов вслед за периодом выздоровления после острой инфекции COVID-19 либо персистенция симптомов с момента первоначально перенесенной болезни (
определение ВОЗ случая заболевания
). Симптомы и нарушения, приводящие к ограничению повседневной деятельности и социальной активности, могут возникать как группами, так и изолированно.
Симптомы могут сохраняться в течение длительного времени и/или периодически рецидивировать.

Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
22 из 190
4. Маршрутизация при оказании помощи при COVID-19 (см. приложение 1)
Рекомендуется подготовить схему маршрутизации оказания помощи при COVID-19
для местного, регионального и национального уровней. Маршруты оказания помощи
предназначены для лиц с подозрением на COVID-19 или с подтвержденным диагнозом.
Примечания.
1.
Оказание помощи по схеме маршрутизации при COVID-19, начинают при появлении результатов
скрининга, основанного на стандартизированном определении случая заболевания, включая оценку
симптомов, которые свидетельствуют о подозрении на инфекцию.
•
В ряде ситуаций применительно к пациентам с подозрением на инфекцию может
употребляться формулировка «ведется диагностический поиск».
•
Вероятные случаи — это случаи с подозрением, при которых результаты тестирования на
вирус SARS-CoV-2 являются неопределенными либо возможности для проведения
тестирования отсутствуют.
•
Подтвержденные случаи — это случаи заболевания у лиц с лабораторно подтвержденной
инфекцией SARS-CoV-2 (молекулярный тест МАНК/ПЦР или экспресс-тест на антиген).
См.
Рекомендации в отношении национальных стратегий тестирования на COVID-19 и
диагностического потенциала: временное руководство (июнь 2021 г.)
(77).
2.
Все лица с подозреваемой, вероятной или подтвержденной инфекцией SARS-CoV-2 должны быть
немедленно изолированы для предотвращения дальнейшей передачи вируса. См. раздел,
посвященный описанию мер ПИИК при организации пребывания групп пациентов с подозрением на
инфекцию, вероятным или подтвержденным диагнозом.
См. документ «
Профилактика инфекций и инфекционный контроль при оказании медицинской помощи
пациентам с предполагаемой или подтвержденной коронавирусной инфекцией (COVID-19): временное
руководство (июль 2021 г.)
» и
приложение к нему (октябрь 2021 г.)
(78).
3.
В рамках маршрута оказания помощи в связи с COVID-19 необходимо учитывать возможное
наличие у пациентов коинфекций (таких как грипп, малярия, ТБ) и/или хронических заболеваний.
При этом следует обеспечить оказание необходимой помощи в связи с этими состояниями в
соответствии с национальными или местными протоколами.
4.
У всех лиц с подозрением на инфекцию следует проводить тестирование для выявления
подтвержденных случаев. До получения отрицательного результата тестирования все лица с
подозрением на инфекцию должны оставаться в рамках маршрута оказания помощи
при COVID-19. При отсутствии возможностей для тестирования (и наличии клинических
оснований) пациента учитывают в категории вероятных случаев и продолжают ведение в рамках
маршрутизации лиц с COVID-19.
Маршрут
оказания клинической помощи при COVID-19
должен строиться по принципам CARE:
подтверждение, оценка, реагирование и проверка (Confirm, Assess, Respond and Evaluate) (79).
•
Подтвердить наличие инфекции SARS-CoV-2: обеспечить экспресс-диагностику с помощью
молекулярного теста (МАНК/ПЦР) или теста на антиген (АГ-ДЭТ).
•
Оценить симптомы, факторы риска и степень тяжести: обеспечить раннюю клиническую
оценку и проверку в целях выявления симптомов, признаков неотложного состояния или
факторов риска, в связи с которыми может быть необходимым лечение, направление в
профильное отделение или госпитализация.
•
Принять меры реагирования, обеспечив надлежащий уход и лечение: выбор лечения зависит
от тяжести заболевания и факторов риска.
•
Проверка принятых клинических мер и контроль за ходом выздоровления: все пациенты,
проходящие лечение с диагнозом COVID-19, нуждаются в клиническом мониторинге и
наблюдении со стороны медицинского работника на протяжении всего периода болезни и
реконвалесценции, включая лиц, у которых развивается постковидное состояние.

Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
23 из 190
В процессе пересмотра
Этот раздел в настоящее время находится в процессе пересмотра и будет обновлен в следующей версии руководства.
Проводится
пересмотр
Прекращение реализации мер по прерыванию механизмов передачи инфекций
(включая изоляцию пациента) и завершение оказания помощи, предусмотренной
схемой маршрутизации при COVID-19, допускается в следующих ситуациях.
Примечания.
1. Условия для прекращения режима изоляции пациентов (то есть для отмены мер по прерыванию
механизмов передачи инфекций) без повторного тестирования.
•
Для пациентов с манифестными формами инфекции: десять дней от момента возникновения
симптомов и дополнительно не менее трех дней, в течение которых не отмечается симптомов
заболевания (в том числе, отсутствует лихорадка и симптомы поражения органов дыхания).
•
Для пациентов, не имеющих симптомов инфекции: десять дней от момента положительного
результата тестирования на определение вируса SARS-CoV-2.
2. Например, в случае если симптомы заболевания отмечались у пациента на протяжении 2 дней, режим
изоляции может быть отменен по прошествии 10 дней + 3 = 13 дней от даты дебюта симптомов; в
случае если симптомы отмечались на протяжении 14 дней, изоляция может быть отменена через
14 дней + 3 дня = 17 дней с момента дебюта симптомов; в случае если симптомы заболевания имели
место в течение 30 дней, отмена режима изоляции может производиться через 30 дней + 3 дня = 33 дня
после первого появления симптомов.
3. Одним из критериев отмены режима изоляции в странах может по-прежнему оставаться результат
тестирования. В этом случае допускается выполнение рекомендации о получении двух подряд
отрицательных результатов ОТ-ПЦР с интервалом не менее 24 часов.
4. В ряде случаев определенная симптоматика может быть отмечена за пределами периода заразности
болезни. См. главу 24. Оказание помощи пациентам с COVID-19 после выхода из острой фазы
заболевания.
5. Необходимо подчеркнуть, что странам следует четко определить собственную схему маршрутизации
при оказании клинической помощи, с тем чтобы обеспечить наблюдение за каждым пациентом до
момента исхода заболевания, в том числе до момента полного выздоровления. Критерии для
прекращения клинического наблюдения должны охватывать состояние пациента, течение заболевания
и другие факторы.
6. Завершение оказания помощи, предусмотренной схемой маршрутизации при COVID-19, не равнозначно
выписке из стационара или переводу из одного клинического отделения в другое. Так, по завершении
оказания помощи, предусмотренной схемой маршрутизации при COVID-19, некоторые пациенты все еще
могут нуждаться в продолжении реабилитации или других видах помощи по имеющимся клиническим
показаниям, установленным в рамках маршрута. Если окончание схемы маршрутизации совпадает с
выпиской из стационара, следует принять во внимание ряд клинических соображений, таких как
согласование медикаментозного лечения, планирование последующего медицинского наблюдения, обзор
состояния плановой иммунизации и др.
7. Более детальная информация приведена в документе «Критерии для отмены режима изоляции в
отношении пациентов с COVID-19: научная справка» (80).

Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
24 из 190
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   38
5. Немедленное принятие надлежащих мер профилактики инфекций и
инфекционного контроля
В данном руководстве собраны технические рекомендации по профилактике инфекций и инфекционному контролю (ПИИК), разработанные и опубликованные за период с начала пандемии COVID-19.
Рекомендации в области ПИИК в настоящее время находятся в процессе пересмотра; их
обновленная версия будет выпущена в ближайшее время.
Для получения дополнительной информации просьба перейти по следующим ссылкам:
1.
Профилактика инфекций и инфекционный контроль при оказании медицинской помощи пациентам с предполагаемой или подтвержденной коронавирусной инфекцией (COVID-19)
(81).
2.
Профилактика инфекций и инфекционный контроль в контексте коронавирусной инфекции
(COVID-19): A living guideline
(в приложении MAGICapp).
Меры ПИИК для пациентов с подозрением на COVID-19 или подтвержденным диагнозом.
Медицинские учреждения должны продолжать реализацию основных рекомендованных ВОЗ мер ПИИК, в частности передовых практик респираторного этикета и гигиены рук, мер для защиты от воздушно- капельных инфекций и инфекций с воздушно-пылевым путем передачи, мер для надлежащей уборки и дезинфекции помещений; мер для обеспечения достаточной вентиляции; мер для организации изоляции заболевших COVID-19; кроме того, по возможности необходимо соблюдение безопасной дистанции в медицинских учреждениях между всеми людьми не менее 1 метра (по возможности, увеличивая ее), особенно в закрытых помещениях.
Применение стандартных мер предосторожности для всех пациентов
Необходимо постоянно соблюдать стандартные меры предосторожности в соответствии с
результатами оценки риска при проведении любых лечебно-диагностических вмешательств.
Стандартные меры предосторожности включают, помимо прочего, гигиену рук, респираторную
гигиену и надлежащее использование СИЗ; в районах с достоверно установленной или
предполагаемой массовой передачей вируса SARS-CoV-2 среди населения или в кластере случаев всем
лицам в медицинском учреждении необходимо соблюдать масочный режим (70). Стандартные меры
предосторожности также включают соответствующее размещение пациентов, надлежащую уборку

помещений, предотвращение травм от игл или острых предметов и безопасное обращение с
отходами.
Необходима тщательная гигиеническая обработка рук спиртовым антисептиком. В случае видимого
загрязнения рук необходимо вымыть их водой с мылом и вытереть одноразовым полотенцем.
Необходимо проводить гигиеническую обработку рук перед применением СИЗ и после их снятия,
а также в иных случаях при оказании помощи согласно рекомендациям "Five moments for hand hygiene"
(Пять аспектов гигиены рук) (73).
По возможности следует использовать одноразовое или специально выделенное для инфицированных
больных оборудование (например, фонендоскопы, манжеты для тонометра, пульсоксиметры и
термометры). При необходимости использования одного и того же инструмента для разных
пациентов его следует каждый раз очищать и дезинфицировать перед применением у другого
пациента. Необходимо, чтобы медицинские работники избегали контаминации предметов, прямо
не относящихся к оказанию помощи пациентам (например, дверных ручек и выключателей
освещения); им следует по возможности не касаться глаз, носа и рта руками, если есть вероятность
контаминирования, независимо от того, используют они перчатки или нет. Необходимо регулярно
очищать и дезинфицировать все поверхности, особенно те, которых часто касаются, с которыми
контактируют пациенты и которые заметно загрязнены или контаминированы кровью и
биологическими жидкостями.
Следует соблюдать принципы наилучшей практики безопасного обращения с медицинскими
отходами, в том числе с хирургическими и акушерскими.
Скрининг для раннего выявления пациентов с подозрением на COVID-19 и быстрого
осуществления мер контроля за источниками инфекции
Проводите скрининг всех лиц в принимающем лечебном учреждении, чтобы обеспечить раннее
выявление заболевших с их последующей немедленной изоляцией/ разделением потоков пациентов.

Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
25 из 190
Пациенты с подозрением на COVID-19 или подтвержденным диагнозом должны пользоваться
медицинскими масками и ожидать в специально выделенной хорошо вентилируемой зоне, в идеальном
случае — в боксированном помещении. Следует обеспечить поддержание расстояния не меньше
1 метра между пациентами. Все пациенты должны быть проинформированы о необходимости
прикрывать нос и рот во время кашля или чихания салфеткой или локтевым сгибом, выбрасывать
салфетку сразу после использования в предназначенный для этого контейнер с крышкой и проводить
гигиеническую обработку рук после контакта с выделениями из дыхательных путей. В районах с
циркуляцией COVID-19 среди населения следует ограничить доступ посетителей в медицинское
учреждение, разрешая его только тем, кто должен сопровождать пациентов, например родителям и
опекунам заболевших детей, и предусмотреть обязательное использование масок посетителями.
Интенсивность вентиляции в определенных помещениях медицинских учреждений обычно
устанавливается национальными рекомендациями. Контроль за состоянием окружающей среды и
инженерно-технических систем играет важнейшую роль в уменьшении концентрации инфекционных
респираторных аэрозолей в воздухе и снижении загрязненности поверхностей и предметов.
Индивидуальная и групповая изоляция пациентов с подозрением на COVID-19 или
подтвержденным диагнозом
Оказание помощи пациентам с подозрением на COVID-19 или подтвержденным диагнозом по
возможности следует поручить отдельной группе работников здравоохранения, а объем контактов
с такими пациентами следует ограничить.
По возможности следует размещать пациентов в хорошо проветриваемых одноместных палатах.
При невозможности размещения в одноместных палатах или в случае, если ожидается, что
заполняемость коечного фонда составит 100% или более, пациентов с подозрением на COVID-19,
вероятным или подтвержденным диагнозом следует размещать совместно (группами) в хорошо
проветриваемых помещениях, обеспечив расстояние между койками не менее 1 метра.
Необходимо ограничить передвижение пациентов по территории учреждения и следить за тем,
чтобы при нахождении за пределами палаты (например, при транспортировке) они пользовались
медицинскими масками.
Соблюдение мер по прерыванию механизмов передачи инфекций
В соответствующих случаях в дополнение к стандартным мерам предосторожности следует
принимать меры по прерыванию механизмов передачи инфекций (меры профилактики инфекций с
контактным, воздушно-капельным и/или воздушно-пылевым путем передачи). Перед тем как войти в
палату пациента с подозрением на COVID-19 или подтвержденным диагнозом, следует принять меры
профилактики контактной и капельной передачи инфекции. Выполнение аэрозоль-генерирующих
процедур (АГП) пациентам с подозрением на COVID-19 или подтвержденным диагнозом должно
осуществляться в адекватно проветриваемом помещении и при условии использования
соответствующих СИЗ (респиратор N95, FFP2 либо эквивалентный).
Применение масок в лечебных учреждениях
В рамках комплексного пакета мер ПИИК по ограничению распространения вируса SARS-CoV-2
ВОЗ рекомендует использовать средства защиты лица. Национальные директивные органы и медицинские учреждения должны продолжать внедрение и поддержание в силе мер ПИИК, включая наличие программы
ПИИК или, как минимум, специально подготовленного координатора по вопросам ПИИК. К числу других необходимых мер относятся меры инженерно-технического, экологического и административного контроля, стандартные меры предосторожности и профилактика дальнейшей передачи инфекции, скрининг и сортировка для раннего выявления случаев, эпиднадзор за COVID-19 и вакцинация медицинских работников. Для ознакомления с полным текстом рекомендаций по применению масок в медицинских учреждениях см. документ
Infection prevention and control in the context of coronavirus disease (COVID-19): A living
guideline
(Профилактика инфекций и инфекционный контроль в условиях коронавирусной инфекции
COVID-19: вариативные рекомендации; в приложении MAGICapp).

Смотрите также файлы