Файл: Всемирная организация здравоохранения, 2023 Некоторые права защищены. Данная публикация распространяется на условиях лицензии Creative Commons С указанием авторства Некоммерческая Распространение на тех же условиях.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 18.03.2024
Просмотров: 97
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
СОДЕРЖАНИЕ
Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
17 из 190
Этап 4. Разработка рекомендаций
Члены ГРР отвечают за следующие важнейшие виды деятельности:
•
консультирование по приоритетным вопросам и определению сферы охвата руководства;
•
консультирование по отбору значимых результатов для принятия решений;
•
предоставление комментариев по фактическим данным, использованным в качестве обоснования рекомендаций;
•
консультирование по интерпретации доказательств с тщательным учетом общего баланса рисков и пользы;
•
составление рекомендаций в соответствии с методологией GRADE с учетом разнообразия ценностных ориентиров и предпочтений.
На основе методологии GRADE была определена степень убедительности фактических данных, а также характер и сила рекомендаций (73)(74). В случае, если существенный объем косвенных и связанных друг с другом фактических данных, включая ряд непрямых сравнений, безусловно свидетельствует в пользу очевидного преимущества рекомендуемой меры, тогда как сбор смежных данных, косвенно подтверждающих рекомендацию, расценивается как обременительный и непродуктивный, допускается опубликование информации о передовой практике в дополнение к рекомендации или вместо нее. Вместе с тем подобный подход требует прозрачности, ясности и четкого обоснования. Для продолжения работы в случае невозможности достижения консенсуса были предусмотрены априорные процедуры голосования, однако при подготовке этих рекомендаций их использование не требовалось, так как среди членов комиссии был достигнут консенсус.
При формулировании ясных и заслуживающих доверия рекомендаций учитывались следующие ключевые факторы:
•
данные об абсолютных преимуществах и вреде, связанных с каждым из важных для пациентов конечных результатов, полученные на основе структурированных сводок фактических данных
(например, сводная таблица выводов оценки по методологии GRADE);
•
качество/ убедительность фактических данных (73)(75);
•
ценностные ориентиры и предпочтения пациентов (76);
•
ресурсная оснащенность и другие аспекты (включая соображения практической осуществимости, применимости, равноправия) (76);
•
наличие оценки эффекта и доверительного интервала, а также количественной характеристики достоверности фактических данных, касающихся каждого конечного результата, и их отражение в таблице результатов. При отсутствии такой информации резюме предоставляют в описательном виде;
•
рекомендации оценивают как условные либо настоятельные в зависимости от оценки GRADE.
В случае несогласия членов комиссии с оценкой фактических сведений или силой рекомендаций,
ВОЗ применяет процедуру голосования по установленной методике.
ВОЗ организовала серию из четырех совещаний, посвященных каждой из тем, со следующей повесткой дня: рассмотрение резюме фактических данных, обсуждение в интересах достижения консенсуса и гармонизация терминологии, описывающей вмешательства, с документом "WHO Package of Interventions for
Rehabilitation" (Рекомендованный ВОЗ комплекс реабилитационных вмешательств; находится на стадии разработки).
Для профессионального реабилитологического ведения случаев изучаемой группы расстройств (исходы) в отношении конкретных нарушений были сформулированы специфичные рекомендации; как правило, профессиональное реабилитологическое ведение случаев характеризуется мультимодальным подходом и зачастую предполагает многообразные вмешательства. Таким образом, описания некоторых вмешательств, которые указаны в рекомендациях по профессиональному реабилитологическому ведению, были учтены на этапе синтеза данных, тогда как описания других — нет.
Этап 5. Внешний и внутренний обзор
В дальнейшем обзор рекомендаций ВОЗ был выполнен ранее сформированным коллективом внутренних и внешних рецензентов (см. раздел «Выражение признательности») и одобрен комитетами ВОЗ по обзору публикаций и рекомендаций. Члены группы внешних рецензентов рассмотрели окончательный вариант рекомендательного документа в целях выявления фактических ошибок и изложения замечаний в отношении ясности формулировок, а также специфики и последствий реализации рекомендаций в конкретных условиях. Технический отдел осуществил сбор и обработку деклараций интересов (ДИ) и не обнаружил ни у одного из членов ГРР конфликта интересов.
Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
18 из 190
1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 38
Преимущества и вред
При подготовке этих рекомендаций ГРР определяла приоритетность исходов с позиций отдельных пациентов (с оценкой от 9 [крайне важный] до 1 [незначительный]) при тяжелом и крайне тяжелом течении
COVID-19 (таблица 2.1).
Оценка риска в исходный момент времени
Не применимо к данной версии (v7).
Ценностные ориентиры и предпочтения
ГРР не располагала достаточным объемом сведений, содержащих подкрепленное фактическими данными описание опыта или ценностей и предпочтений пациентов относительно решений о способе лечения. В связи с этим группа исходила из собственных представлений о том, какие аспекты будут иметь значение для хорошо информированных пациентов после тщательного анализа пользы, вреда и трудностей, связанных с лечением. Представления о ценностных ориентирах и предпочтениях пациентов были прежде всего основаны на личном опыте входивших в состав группы пациентов, которые перенесли COVID-19.
Группа по разработке рекомендаций согласилась с тем, что для хорошо информированных пациентов являются характерными следующие ценностные ориентиры и предпочтения.
•
Большинство пациентов не хотели бы прибегать к лекарству/ вмешательству, эффективность которых применительно к значимым для них клиническим исходам остается весьма неопределенной. Это положение приобретает особую важность в случае, если, согласно фактическим данным, имеется незначительный терапевтический эффект на фоне риска серьезного вреда.
•
С другой стороны, при большей клинической эффективности и меньшей неопределенности в отношении как выгод, так и рисков, пациенты чаще склонны делать выбор в пользу вмешательства.
В дополнение к рассмотрению вопросов с точки зрения отдельного пациента группа также учитывала такие важные с точки зрения популяции аспекты как практическая осуществимость, приемлемость, справедливость и стоимость.
Результаты обсуждения вопросов, касающихся ценностных ориентиров и предпочтений, а также связанных с ними соображений в отношении практической осуществимости и потребностей в ресурсах, представлены по каждой рекомендации.
В
седьмой (v7) версии данных рекомендаций описаны дополнительные методики, подробные сведения о которых изложены ниже.
Методика разработки рекомендаций «Реабилитация взрослых с
постковидным состоянием»
основана на одном комплексном этапе анализа по PICO:
•
популяция: взрослые с постковидным состоянием (клиническое определение случая ВОЗ, возраст
19 лет или старше), в разбивке по критерию возраста и пола;
•
вмешательство: лечение с проведением реабилитации;
•
сравнение: лечение без проведения реабилитации;
•
исход: изучаемая группа нарушений; последствия для функционирования (в том числе возобновление трудовых обязанностей) и результаты системного масштаба (ценовая эффективность, доступность и т. п.).
Для обоснования разработки рекомендаций изучены Кокрейновские материалы по реабилитации и получены три указанных ниже результата. Для разработки специфичных рекомендаций в отношении конкретных нарушений предприняты следующие шаги: 1. Резюме фактических данных в отношении реабилитологических вмешательств при изучаемой группе нарушений у пациентов с постковидным состоянием и оценка степени убедительности фактических данных для всех рассмотренных сравнений
(
приложение 6
); и 2. Резюме фактических данных в отношении реабилитологических вмешательств при изучаемой группе других хронических расстройств здоровья на основе анализа результатов Кокрейновского систематического обзора (
приложение 7
). В целях разработки рекомендаций в отношении планирования программ был выполнен систематический поиск (
приложение 8
) с последующей подготовкой резюме фактических данных по избранным темам в области реабилитологической помощи при постковидном состоянии, при этом в основу оценки всех избранных материалов было положено экспертное мнение, и методология GRADE для оценки фактических данных не использовалась. Проведение полного синтеза, анализа и оценки качества не представлялось возможным. Отчетность была подготовлена в соответствии с расширенными рекомендациями PRISMA-ScR (Предпочтительные параметры отчетности для систематических обзоров и метаанализов, дополнение для обзоров предметного поля). Был разработан механизм извлечения и последующего картирования данных для учета фактических сведений в разбивке по пяти темам с 12 ключевыми вопросами для синтеза сведений, касающихся моделей реабилитологической помощи. Для обоснования разработки рекомендаций ГРР был применен метод нарративного синтеза.
Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
19 из 190
Для участия в онлайновых обсуждениях на заседаниях ГРР были подготовлены рабочие группы в составе
ГРР по каждому из тематических направлений в соответствии с предложенной ВОЗ схемой разработки временных рекомендаций. ВОЗ организовала серию из четырех совещаний, посвященных каждой из тем, со следующей повесткой дня: рассмотрение резюме фактических данных, обсуждение в интересах достижения консенсуса и гармонизация терминологии, описывающей вмешательства, с документом "WHO Package of Interventions for Rehabilitation" (Рекомендованный ВОЗ комплекс реабилитационных вмешательств; находится на стадии разработки).
Рекомендации были сформулированы по итогам стандартных процедур ВОЗ, которые охватывали обсуждение и анализ фактических данных ГРР, анализ фактических сведений для обоснования рекомендаций, таких как практическая осуществимость, приемлемость, применимость, ценностные ориентиры и предпочтения пациентов, проблемы систем здравоохранения, анализ субпопуляций и анализ комментариев от внешних рецензентов. Для профессионального реабилитологического ведения случаев изучаемой группы расстройств (исходы) в отношении конкретных нарушений были сформулированы специфичные рекомендации; как правило, профессиональное реабилитологическое ведение случаев характеризуется мультимодальным подходом и зачастую предполагает многообразные вмешательства.
Таким образом, описания некоторых вмешательств, которые указаны в рекомендациях по профессиональному реабилитологическому ведению, были учтены на этапе синтеза данных, тогда как описания других — нет.
Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
20 из 190
3. Целевая аудитория этих рекомендаций
Вариативные рекомендации настоящего руководства по клиническому ведению случаев заболевания предназначены для всех, кто прямо или косвенно участвует в уходе за пациентами с COVID-19, то есть для клиницистов, вспомогательного медицинского персонала и административных сотрудников больниц.
Справочная
информация
Действие данных рекомендаций распространяется на всех пациентов с COVID-19. Рекомендации могут отличаться в зависимости от тяжести течения COVID-19 в соответствии с определениями ВОЗ тяжести заболевания (см. ниже) (6). Эти определения позволяют не учитывать возможность доступа к медицинской помощи при разделении пациентов на подгруппы.
Определения ВОЗ тяжести течения COVID-19
•
Крайне тяжелое течение COVID-19 — устанавливается на основании наличия критериев острого респираторного дистресс‑синдрома (ОРДС), сепсиса, септического шока или других патологических состояний, которые, как правило, требуют проведения лечебных мероприятий по поддержанию жизненно важных функций организма, например, искусственной вентиляции легких
(инвазивной или неинвазивной), либо введения вазопрессоров.
•
Тяжелое течение COVID-19 — определяется наличием любого из следующих критериев:
•
насыщение крови кислородом < 90% при дыхании атмосферным воздухом;
•
тяжелая пневмония;
•
признаки тяжелой дыхательной недостаточности (у взрослых — использование вспомогательной дыхательной мускулатуры, невозможность произнесения полных предложений, частота дыхательных движений > 30 в минуту, у детей — крайне выраженное втяжение нижней части грудной клетки, «кряхтящее» дыхание, центральный цианоз либо наличие других признаков, указывающих на опасное для жизни состояние, в том числе ребенок не берет грудь или не может пить, наблюдается снижение уровня сознания, появление судорог или психическая заторможенность).
•
Нетяжелое течение COVID-19 — определяется как отсутствие каких‑либо признаков тяжелого или крайне тяжелого течения COVID‑19.
Внимание. Группа по подготовке рекомендаций подчеркивает, что пороговое значение насыщения крови кислородом 90%, применяемое для установления тяжелого течения COVID-19, выбрано произвольно, и при выявлении пациентов, нуждающихся в системной терапии кортикостероидами, к его интерпретации необходимо подходить с осторожностью. Например, принимая решение о том, является ли низкое насыщение крови кислородом признаком тяжести заболевания, либо нормой для определенного пациента, страдающего хроническим заболеванием легких, клиницист должен опираться на собственное профессиональное суждение. Аналогичным образом, клиницист может интерпретировать насыщение крови кислородом в диапазоне 90-94% при дыхании атмосферным воздухом как признак патологии у пациента со здоровыми легкими и рассматривать это как ранний признак тяжелого течения заболевания в случае, если состояние пациента ухудшается. В общем случае группа рекомендует при наличии сомнений трактовать все спорные наблюдения в пользу более тяжелого течения заболевания.
