Файл: Одесскиймедуниверситетвалерий Николаевич Запорожан лауреатГосударственной премии Украины, действительный.pdf

259
позаботиться о здоровье задолго до развития критического со- бытия: контролировать уровень давления, регулярно проходить медицинские осмотры (не требующие больших затрат и ресур- сов) и, наконец, отказаться от вредной привычки, являющейся достоверным фактором риска сердечно-сосудистых катастроф?!
Думается, ответ на этот вопрос напрашивается сам собой.
Данный пример иллюстрирует конфликт интересов между ка- питалом и личностью в современном обществе. В приведенной ситуации интересы капитала представлены предприятием, кото- рому (может быть, до некоторого времени) не выгодно инвести- ровать средства в оздоровление сотрудников, а более выгодно использовать их потенциал «на полную». К тому же, в «антивлия- нии» на здоровье огромная роль принадлежит табачным компа- ниям с их сверхприбылями. В борьбе за потребителя они идут на столь мощную рекламу, что скромная надпись на сигаретах и рекламных щитах («Министерство здравоохранения предупреж- дает: курение опасно для Вашего здоровья») остается незаме- ченной или проигнорированной. А в итоге — десятки тысяч че- ловеческих жизней, которые находятся под угрозой.
Следующий пример может проиллюстрировать еще одно пре- имущество медицины «профилактической» над медициной «ле- чебной». Он коснется педиатрической сферы. В отделение па- тологии новорожденных крупной детской больницы на пятые сутки жизни поступает ребенок, родившийся в районном медуч- реждении. Преобладающим симптомом является желтуха, по- явившаяся сразу после рождения. Состояние ребенка прогрес- сивно ухудшается, угнетается деятельность центральной не- рвной системы. Из беседы с матерью выясняется, что во время беременности она не становилась на учет в женской консульта- ции и практически не обследовалась. При сравнении групп кро- ви матери и ребенка и анализе других лабораторных исследова- ний врачам удается установить диагноз гемолитической болез- ни новорожденных (несовместимость по резус-фактору). Данное состояние требует незамедлительного проведения заменного переливания крови — манипуляции сложной и небезопасной.
После ее проведения состояние ребенка несколько улучшается,
но неврологическая симптоматика сохраняется. Несколько не- дель консервативного лечения позволяют перевести ребенка на дальнейшую реабилитацию в неврологическое отделение. Одна- ко токсический эффект билирубина, проявлявшийся в силу внут- риутробного разрушения эритроцитов, возможно уже необратим.

260
А это означает, что вероятным исходом заболевания может стать формирование детского церебрального паралича — тяже- лого инвалидизирующего состояния, требующего упорного вос- становительного лечения. Ресурсы системы здравоохранения несут убытки, которых можно было избежать. При своевремен- ной постановке беременной на учет к акушеру, при элементар- ном обследовании групп крови родителей ребенка можно было заподозрить вероятность развития гемолитической болезни и принять соответствующие меры по облегчению течения иммун- ного конфликта. Для этого были необходимы элементарная ме- дицинская сознательность будущей матери, ее информирован- ность о возможных последствиях неблагоприятно протекающей беременности, то есть та самая санитарно-просветительская работа, которой так славилась прежняя система здравоохране- ния, и отголоски которой еще можно встретить в некоторых ле- чебных учреждениях в виде пожелтевших санитарных бюллете- ней на стене.
Кстати, несмотря на кажущийся формализм и консерватив- ность санбюллетеней, в их издании была несомненная польза.
Кто из нас не помнит известной фразы «Дизентерия — болезнь грязных рук»? Такой плакат закладывал сознательные и подсоз- нательные установки на профилактику опасного инфекционно- го заболевания. Вырабатывалась привычка, навык опрятности,
и уровень заболеваемости дизентерией, особенно в крупных го- родах с централизованной системой водоочистки и водоснабже- ния, оставался невысоким.
Когда речь идет о распространенности инфекционных забо- леваний, вопрос о преимуществе профилактической медицины над терапевтической отпадает сам по себе. Особенно показа- тельно изобретение и широкое внедрение метода вакцинации —
пассивной иммунизации, предложенной несколько столетий на- зад Дженнером, изучавшим заболеваемость натуральной оспой.
Общеизвестен факт искоренения этого заболевания. Вакцинация обеспечила и практически полную победу над полиомиелитом.
Такая профилактика является специфической, то есть направ- ленной против конкретно известного фактора, в данном случае
— возбудителей инфекционных заболеваний. К сожалению, в обществе иногда возникают сомнения в целесообразности про- ведения вакцинаций. Связано это с неоправданными опасения- ми, время от времени появляющимися в сознании родителей, и зачастую поддерживаемыми некоторыми представителями «не-

261
традиционной» медицины. По их мнению, опасность контакта с чужеродным антигеном намного превышает риск инфекционно- го заболевания и связанных с ним осложнений. Не исключено,
что подобные опасения «подпитываются» описаниями редких случаев поствакцинальных осложнений, обсуждаемыми в печат- ных и электронных средствах массовой информации. Следует сказать, что отказ от вакцинаций без соответствующих медицин- ских противопоказаний не может быть оправдан. Подтвержде- нием этому может служить пример, когда в конце прошлого сто- летия вследствие низкой иммунизации населения против чрез- вычайно опасного инфекционного заболевания дифтерии в Ук- раине развилась эпидемия данного заболевания. Она коснулась как взрослого, так и детского населения. Регистрировалось боль- шое количество смертельных случаев вследствие поражения диф- терийным токсином сердечной мышцы, нервной системы. Отго- лоски этой эпидемии наблюдаются и сейчас, хотя число забо- левших дифтерией существенно снизилось после возобновления масштабных вакцинаций населения. Эпидемиологи отмечают,
что когда так называемая иммунная прослойка населения (ко- личество вакцинированных лиц) достигает 95 %, опасность воз- никновения и распространения инфекционного заболевания резко снижается.
В эпоху рыночных отношений и жесткой конкуренции чело- век должен оставаться здоровым долгие годы, так как именно здоровый работник в первую очередь интересует работодателя.
У нас уже не вызывает удивления тот факт, что в развитых стра- нах Европы распространенность курения ежегодно уменьшает- ся. Курение там не то что выходит «из моды», оно становится
«дурным тоном». Руководителю предприятия не выгодно опла- чивать работу сотрудника, который может внезапно и надолго оказаться на больничной койке, будь то по причине заболева- ния сосудов или сердца, будь то по причине злокачественного новообразования легких, развитие которого также достоверно вероятнее у курильщиков. По понятным причинам порицается злоупотребление алкоголем. С другой стороны, всячески привет- ствуется и поощряется поддержание так называемого здорово- го образа жизни. Что же включается в это понятие? В первую очередь, занятия физическими упражнениями, спортом, которые подкрепляются соответствующей инфраструктурой (тренажеры,
установленные в рекреационных помещениях предприятий, боль- шое количество спортивных и фитнесс-клубов, которые со-

262
трудники могут посещать за символическую плату, специаль- но оборудованные велосипедные дорожки, трассы для пеше- ходных прогулок и т. д.). Вот почему жители «благополучных»
стран Европы, таких как Нидерланды, Норвегия, Германия, в своем собирательном образе всегда выглядят подтянутыми,
бодрыми и жизнерадостными, а молодежь этих стран свой досуг намного чаще проводит на спортивных площадках, а не в увеселительных заведениях. И результатом этого являются показатели, на которые ориентируется система здравоохра- нения любой страны в оценке своей деятельности — уровни заболеваемости и смертности от наиболее распространенных заболеваний, средняя продолжительность предстоящей жиз- ни. Безусловно, реальное подкрепление здорового образа жиз- ни, который декларируется любым государством, зависит от его экономического благополучия. Но, с другой стороны, го- сударство не может состояться как экономически независимое и самодостаточное без здоровой нации. И стратегия поощре- ния здорового образа жизни сегодня становится одним из эле- ментов государственной политики во многих странах мира.
Такая стратегия активно поддерживается Всемирной органи- зацией здравоохранения как главный способ достижения вы- соких показателей, характеризующих здоровье людей. Поощ- рение профилактического направления в системе здравоохра- нения становится философией тех государств и правительств,
которые мыслят не ближайшими, а далекими перспективами.
Именно это различает государственный подход к сохранению и укреплению здоровья нации в нашей стране с ее все еще формирующейся моделью медицины и в странах Европы — с уже сформированной.
Необходимо сказать и о роли семейного врача в модели про- филактической медицины. Функция семейного врача предпола- гает обеспечение не только лечебной, но и в большей мере про- филактической работы. Кому, как ни семейному врачу, наблю- дающему пациентов с раннего возраста, заниматься пропаган- дой здорового образа жизни, разъяснением неблагоприятных эффектов вредных привычек. Принципиально важно для орга- низации эффективной борьбы с распространенными неинфекци- онными заболеваниями доказанное многочисленными исследо- ваниями положение о том, что многие факторы риска начинают действовать и проявляться уже в детстве. Следовательно, исто- ки возникновения распространенной патологии, например, сер-

263
дечно-сосудистых заболеваний, следует искать в детском пери- оде. Именно в детском и юношеском возрасте меры первичной профилактики наиболее эффективны. Так, при переводе на спе- циальную диету до 7-летнего возраста детей, родившихся с по- вышенным содержанием липопротеидов в крови от родителей,
страдающих нарушением жирового обмена, удается добиться нормализации уровня липопротеидов. Плановое проведение в течение года в отношении группы школьников 12–13 лет, стра- дающих артериальной гипертензией, немедикаментозных профи- лактических мероприятий (ограничение приема соли и углево- дов, повышение физической активности, упорядочение режима труда и отдыха) привело к достоверному снижению у них арте- риального давления.
Семейный врач должен прекрасно понимать, что именно в дет- ском возрасте формируются основные поведенческие установ- ки, взгляды, навыки, привычки, вкусы — все то, что определяет в дальнейшем образ жизни человека. В этот период можно пре- дупреждать возникновение вредных привычек, эмоциональной не- воздержанности, привычки пассивно отдыхать и нерациональ- но питаться. Именно у детей следует воспитывать навыки дви- гательной активности, занятий физкультурой и спортом, при- учать к разнообразному и умеренному питанию, рациональному режиму. Все это будет противодействовать влиянию факторов,
обусловливающих развитие различных форм неинфекционной патологии.
Роль семейного врача в профилактике серьезных заболева- ний и состояний, которые могут возникать уже в раннем детс- ком возрасте, можно проиллюстрировать и на примере такого трагического события, как внезапная смерть ребенка грудного возраста. На протяжении нескольких десятилетий в мире ведет- ся активное изучение данной проблемы, суть которой состоит в следующем. Внешне здоровый ребенок первого года жизни, не имеющий никаких тревожных симптомов какого-либо заболева- ния, укладывается родителями для сна (как правило, ночного),
а утром родители обнаруживают его мертвым. Данное состоя- ние ранее описывалось как смерть в кроватке, колыбели (“cot death”, “crib death”), а сейчас имеет терминологическое опре- деление «синдром внезапной смерти детей» (“sudden infant death syndrome”). Поиск ученых сосредоточивается как на причинах развития данного состояния, так и на его возможных механиз- мах. И хотя загадка феномена внезапной смерти грудных детей

264
по-прежнему не найдена, наука несколько приблизилась к ее разрешению. Это стало возможным благодаря обнаружению факторов риска развития данного синдрома, то есть тех причин,
которые достоверно чаще встречались у умерших детей по срав- нению с их здоровыми сверстниками. К одному из таких важней- ших факторов относится положение ребенка в кроватке во вре- мя сна. Выяснилось, что если ребенок во сне занимает положе- ние на животе, это в несколько раз повышает риск внезапной смерти. Чрезвычайно интересным представляется тот факт, что положение ребенка во время сна во многом определяется тра- диционно сложившейся практикой ухода за детьми в отдельной стране или регионе, на которую во многом влияют и рекоменда- ции врачей. При проведении международных эпидемиологичес- ких исследований выяснилось, что в странах Юго-Восточной
Азии (Гонконг, Япония) грудным детям во время сна рекоменду- ется придавать положение на спине, чему помогают специаль- ные приспособления (матрасы, круглые подушечки с вырезом для головки). Оказалось, что в этих же странах частота внезапной смерти детей наименьшая в мире. С другой стороны, в Нидер- ландах в 70-х годах прошлого века многие врачи рекомендова- ли укладывать детей на живот во время сна, обосновывая такую позицию положительным влиянием на развитие и функциониро- вание легких младенца. После того как практика сна на животе стала достаточно устойчивой, произошел драматический рост случаев внезапной смерти детей. Наконец, педиатрами всего мира было признано, что сон ребенка грудного возраста на жи- воте — один из важнейших независимых факторов риска смер- ти в кроватке. После установления причинно-следственной свя- зи между сном ребенка на животе и вероятностью развития тра- гического события во многих странах мира были развернуты масштабные просветительные компании по отказу от такой прак- тики. Результатом стало последующее снижение распространен- ности случаев внезапной смерти детей, в том числе и в Нидер- ландах. Данный пример иллюстрирует исключительную важ- ность роли семейного врача, призванного осуществлять посто- янный контакт с семьей, в профилактической работе по недопу- щению развития заболеваний и критических состояний.
В процессе изучения эпидемиологии синдрома внезапной смерти детей была установлена возможность устранения еще одного важного фактора риска — курения в семье. В данном случае речь идет не об отдаленном вреде курения на организм

265
родителей ребенка, а о непосредственном риске, связанном с экспозицией никотина в организме ребенка. Доказано, что куре- ние будущей матери до и во время беременности, а также куре- ние в комнате, где находится ребенок после рождения, досто- верно повышает риск его внезапной смерти. Причем обнаруже- на прямая зависимость между количеством выкуренных сигарет и эпидемиологической величиной относительного риска разви- тия данного синдрома. Такая зависимость подтверждает высо- кую причинно-следственную связь двух событий. Было также доказано, что и другие распространенные в обществе вредные привычки и заболевания, в которые они могут перерастать (ал- коголизм, наркомания), в несколько раз повышают риск случа- ев внезапной смерти детей в семье. Чрезвычайно интересным оказался тот факт, что если беременная женщина злоупотреб- ляет кофе (выпивает в среднем 3 и более чашек в день), то риск внезапной смерти ее будущего ребенка повышен в 2 раза. Уче- ные объясняют такую взаимосвязь негативным влиянием кофе- ина на темпы внутриутробного роста и развития. Зачастую дети,
мать которых злоупотребляла кофе во время беременности, рож- даются с низким весом, незрелыми, функционально «неготовы- ми» к полноценной внеутробной жизни, о чем свидетельствует неустойчивость защитных рефлекторных реакций в ответ на раз- личные раздражители. Таким образом, компетентный семейный врач в работе с беременной женщиной, которая находится под его наблюдением, может и должен уделять внимание заботе о здоровье ее будущего ребенка и в ракурсе профилактики синд- рома внезапной смерти.
Несомненно, что рациональное питание, адекватные условия проживания, спокойное окружение и здоровый стиль жизни зна- чительно сильнее влияют на здоровье и благополучие, чем вся система медицинской помощи. Прежде чем у индивидуума на- чинается процесс заболевания, иными словами, во время стадии предболезни, его можно рассматривать как человека, у которо- го имеются различные факторы как способствующие, так и про- тиводействующие развитию заболевания. Эти факторы включа- ют в себя генетические особенности, демографические характе- ристики (особенно возраст), воздействие со стороны окружаю- щей среды, питание, социальное окружение, иммунологические особенности и поведенческие характеристики.
С течением времени суммарное воздействие этих и других фак- торов может привести к тому, что болезненный процесс начнет-

266
ся либо медленно (как обычно происходит в случае неинфекци- онных заболеваний), либо быстро (как часто случается при ин- фекциях). Если процесс развития заболевания уже начался, но симптомы еще не проявились, значит, болезнь находится в ла- тентной (скрытой) стадии. Скрининговые программы служат ин- струментом выявления латентной стадии. Для некоторых забо- леваний такой возможности не существует, поскольку безопас- ный, эффективный и дешевый скрининг отсутствует.
Когда заболевание достигает достаточно развернутой стадии с клиническими проявлениями, оно переходит в симптоматичес- кую (манифестную) стадию. Чем раньше установлен диагноз и назначено лечение, тем больше вероятность успеха терапии. Ес- тественное течение заболевания проходит без вмешательства извне. Эффективность профилактики и лечения зависят от того,
насколько определенное профилактическое или лечебное воздей- ствие изменит естественное течение заболевания в положитель- ном направлении, может ли оно отсрочить или предотвратить клинические проявления, осложнения или смерть. Многие вме- шательства не предотвращают прогрессирования болезни, од- нако замедляют ее так, что она либо не возникает на протяже- нии всей жизни человека, либо возникает позднее, чем без по- добного вмешательства.
Первичная профилактика направлена на предотвращение воз- никновения болезненного процесса, устранение причины, увели- чение резистентности к заболеванию. Вторичная профилактика прерывает процесс заболевания прежде, чем он станет симпто- матичным. Третичная профилактика ограничивает физические и социальные последствия симптоматического заболевания.
Большинство неинфекционных заболеваний могут рассмат- риваться как имеющие раннюю стадию, во время которой при- чинные факторы будут приводить к патологическим сдвигам. При атеросклерозе, например, в крови может определяться высокий уровень липопротеидов низкой и очень низкой плотности наря- ду со снижением липопротеидов высокой плотности. Иными сло- вами, нарушается нормальное соотношение между различными фракциями липопротеидов. На этой стадии предзаболевания атеросклеротические бляшки на стенке сосуда еще не сформи- рованы. Цель профилактического вмешательства заключается в модификации факторов риска: переход на диету с низким со- держанием жира, участие в программах аэробных нагрузок, пре- кращение курения.

267
С течением времени болезненный процесс, например атеро- склероз коронарных артерий, может развиться и быть диагнос- тирован с использованием различных методов, хотя человек в это время все еще не будет иметь никаких симптомов заболева- ния. Данная стадия заболевания рассматривается как латентная или скрытая. Для многих заболеваний разработка скрининговых тестов позволила обнаружить у лиц группы высокого риска на- личие таких нарушений. Досимптоматическая диагностика и обследование в скрининговых программах обозначаются как вторичная профилактика, поскольку это вторая «линия защиты»
против заболевания. Хотя она не предотвращает начала болез- ненного процесса, но может предупредить прогрессирование симптоматической стадии.
Когда заболевание становится симптоматическим и человек обращается к врачу, цель клинициста — обеспечить третичную профилактику в виде ограничения инвалидности для лиц с ран- ним симптоматическим заболеванием или реабилитации для пациентов с латентным симптоматическим заболеванием. Огра- ничение инвалидизации относится к терапевтическим и хирур- гическим воздействиям, направленным на коррекцию анатоми- ческих и физиологических компонентов заболевания у пациен- тов с симптомами. Оно может рассматриваться как профилак- тика, поскольку его цель — остановить болезненный процесс и таким образом предотвратить или ограничить инвалидизацию,
которая им вызывается. Примером может служить хирургичес- кое удаление опухоли, которое предотвращает распространение заболевания как местно, так и при помощи предотвращения рас- пространения метастазов в другие органы.
Реабилитация может нивелировать эффекты заболевания и предотвратить появление общего социального и функционально- го ограничения активности. Например, человек, получивший трав- му или пострадавший от инсульта, может быть обучен повседнев- ному уходу за собой (как питаться, принимать ванну и т. д.). Это позволяет ему избежать негативных последствий длительного периода «неактивности» (мышечной атрофии). Реабилитация больных с инсультами начинается с ранней и частой разработ- ки подвижности всех суставов во время периода максимального нарушения функций конечностей (паралича). Это позволяет вос- становить использование конечностей и предотвращает разви- тие контрактур и неподвижности суставов. Далее физическая терапия помогает пациентам с инсультами укрепить оставшую-