Файл: Хронические миелопролиферативные заболевания (рекомендации) 2011 года.pdf

Протокол диагностики и терапии хронического миелолейкоза ХМЛ 2011

Таблица 7 (окончание). Рекомендации по лечению больных ХМЛ

Фаза ХМЛ / Линия терапии / Характе' Рекомендация ристика ответа

Фаза акселерации или бластный криз в дебюте заболевания

Вторая линия

Прогрессирование в фазу акселерации или бластный криз на фоне терапии иматинибом

Первая линия

Химиотерапия

Клинические исследования

негематологическую. Степень выраженности нежелательных явлений оценивают в соответствии с критериями токсичности NCIC CTCAE (Приложение 7).

2.4.1. Гематологическая токсичность

Частота встречаемости гематологических нежелательных явлений при терапии ИТК представлена в табл. 8.

При нейтропении и тромбоцитопении 1—2 й степени в любой фазе ХМЛ снижение дозы ИТК и перерывы в лечении не требуются.

35

Хронические миелопролиферативные заболевания

Таблица 8. Гематологические явления 3—4 й степени (%) при терапии иматинибом, нилотинибом и дазатинибом

При 3—4 й степени нейтропении и тромбоцитопении в ХФ ХМЛ не обходима временная отмена ИТК с проведением клинического анализа крови один раз в неделю:

После восстановления абсолютного числа нейтрофилов (АЧН) до уровня выше 1,0 × 109/л, тромбоцитов — до уровня выше 50 × 109/л во зобновляют терапию.

Если перерыв в лечении составит менее 2 недель, лечение возобнов ляют в прежней дозе, при перерыве более 2 недель — в сниженной на один уровень дозе (см. дозы иматиниба в табл. 2 и дозы ИТК2 в табл. 5).

При терапии в редуцированной дозе и стабильных показателях крови возможно возвращение к стандартной дозировке.

При длительных повторных цитопениях необходимо исключить про грессирование заболевания, возможно кратковременное применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г КСФ).

При 3—4 й степени нейтропении и тромбоцитопении в ФА и БК ХМЛ:

В течение первых 4 недель лечения ИТК терапия не должна преры ваться. При глубокой тромбоцитопении с геморрагическим синдро мом показаны трансфузии тромбоконцентрата.

Если миелосупрессия сохраняется после одного месяца терапии, по казано выполнение стернальной пункции с подсчетом миелограммы для исключения прогрессирования заболевания.

При числе бластов < 5%, снижении клеточности костного мозга необ ходимо прервать терапию. Клинический анализ крови проводят 1 раз в неделю. После восстановления АЧН до уровня выше 0,5 × 109/л, тромбоцитов — до уровня выше 50 × 109/л возобновляют терапию. При повторном возникновении миелосупрессии доза препарата должна быть снижена на два уровня (–2; рис. 1). При длительных и/или по вторных эпизодах нейтропении и отсутствии бластоза в крови и кост ном мозге возможно применение Г КСФ.

При выявлении более 5% бластов и гиперклеточном костном мозге нужно обсудить вопрос об изменении тактики терапии:

при терапии иматинибом — переход на терапию ИТК2; при терапии нилотинибом в ФА переход на терапию дазатинибом

36

Протокол диагностики и терапии хронического миелолейкоза ХМЛ 2011

Непрерывный прием в течение 4 недель в стандартной дозе

Рисунок 1. Модификация доз ИТК в зависимости от степени цитопении у больных в ФА и БК ХМЛ.

проведение другой терапии (химиотерапия, экспериментальное лечение).

2.4.2. Негематологическая токсичность

Профили негематологической токсичности иматиниба, нилотиниба и дазатиниба различаются [21]. Наиболее распространенные нежела тельные явления при терапии каждым ИТК подробно представлены в аннотациях к препаратам. Общая тактика ведения больных при разных проявлениях негематологической токсичности на фоне ИТК представ лена в табл. 9. Оценка степеней токсичности выполняется по шкале NCIC CTC (Приложение 7).

При негематологической токсичности следует дифференцировать по бочные эффекты терапии ИТК от возможных клинических проявлений сопутствующих заболеваний и при необходимости выполнять дообсле дование пациента для исключения другой патологии. Необходим подбор адекватной симптоматической терапии для купирования явлений ток сичности, так как в интересах пациента — продолжать лечение в расчет ной дозе, с минимальными перерывами в терапии.

37

Хронические миелопролиферативные заболевания

Таблица 9. Общая тактика при негематологической токсичности ИТК

Следует подчеркнуть, что перерывы в лечении допустимы только при токсичности 3—4 й степени, а также при длительных и/или многократ ных эпизодах токсичности 2 й степени. Только в этих случаях можно констатировать непереносимость лечения и решать вопрос либо о сни жении дозы применяемого ИТК, либо о переходе на терапию другим ИТК, так как профиль негематологической токсичности у препаратов разный и перекрестная непереносимость минимальная [22].

Тактика при отдельных видах негематологической токсичности

Ниже приводятся рекомендации по купированию наиболее частых явлений негематологической токсичности.

Тошнота. Развитие этого осложнения наиболее часто отмечается при терапии иматинибом и обусловлено его раздражающим действием на желудок. Поэтому следует полностью исключить прием препарата натощак, рекомендовать принимать его с обильным количеством пи щи, запивать большим объемом воды. В связи с местным раздражаю щим действием последний прием иматиниба должен быть не позднее чем за 2 часа до сна, особенно у больных с эзофагитом в анамнезе. При назначении иматиниба в дозе 800 мг/сут дозу препарата делят на два приема по 400 мг.

Нилотиниб и дазатиниб вызывают тошноту редко. Необходимо помнить, что нилотиниб надо принимать вне приема пищи, кото

38