Файл: Выделить основные аспекты диагностики и лечения миастении и миастенических синдромов.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 18.03.2024
Просмотров: 53
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
У всех больных миастенией необходимо исследование сыворотки крови на уровень аутоантител к мышечному ацетилхолиновому рецептору, который считается одним из основных критериев диагностики заболевания. Важное значение имеет динамика этого показателя для оценки эффективности патогенетической терапии.Для определения антител против ацетилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны используют меченый радиоактивным йодом (125-I) альфа-бунгаротоксин (яд змеи). Антитела определяются в сыворотке крови пациента с использованием определенных иммунологических наборов. В сыворотке крови здоровых пациентов концентрация антител к ацетилхолиновымрецепторам не превышает 0,152 nmol/l. У пациентов с различными аутоиммунными заболеваниями (аутоиммунный тиреоидит, болезнь Хашимото, ревматоидный артрит) и другими нервно-мышечными заболеваниями, концентрация антител не превышает 0,25 нмоль/л. Доказательствам наличия миастении (генерализованной или глазной формы) является концентрация антител к ацетилхолиновым рецепторам более 0,4012 нмоль/л
Изучение уровня аутоантител к титин-белку наиболее показательно у больных миастенией, сочетающейся с тимомой (повышение этого показателя отмечено в 78% случаев) , а также у больных с поздним началом миастении без тимомы (84%).
При миастении, сочетающейся с тимомой, важным показателем считают и увеличение уровня антител к рианодиновым рецепторам саркоплазматического ретикулума (выявляют в 35% случаев) , свидетельствующее о тяжёлом течении заболевания.
Аутоантитела к мышечно-специфической тирозинкиназе обнаруживают у 40- 50% больных с серонегативной миастенией.
Клинико-инструментальная диагностика
Один из основных критериев диагностики миастении - нарушение нервно-мышечной передачи, выявляемое посредством ЭМГ .
Следует подчеркнуть, что с учётом многообразия клинических форм заболевания и неравномерностью вовлечения в патологический процесс различных мышечных групп понятие «стандартная для исследования мышца» при миастении теряет всякий смысл. Бессмысленно при краниобульбарной форме миастении исследовать клинически не поражённую дельтовидную мышцу. Аналогичным образом по отсутствию нарушений нервно-мышечной передачи в круговой мышце глаза, которая относится к мимическим, а не к экстраокулярным мышцам, нельзя исключить глазную форму миастении. Таким образом, очень важно выбрать для проведения ЭМГ наиболее поражённую клинически мышцу (или мышцы)!!
Совершенствование метода стимуляционной ЭМГ позволяет в настоящее время изучать состояние нервно-мышечной передачи в мимической, жевательной и дыхательной мускулатуре, а также в дистальных и проксимальных отделах конечностей.
Это обстоятельство является весьма важным, поскольку позволяет объективно оценить степень вовлечения различных мышц в патологический процесс.
Декремент-тест – метод электрофизиологического исследования, в ходе которого оценивают способность нервно-мышечного синапса передавать возбуждение. В основе метода лежит феномен плавного снижения амплитуды сокращения мышцы (уменьшение ее декремента) в ответ на циклическую стимуляцию.
Постепенное снижение амплитуды М-волн по сравнению с первой (более чем на 10%) позволяет заподозрить миастению.
После чего вводят прозерин 0,05% 1-3 мл п/к. через 30 мин повторное исследование. Для истинной миастении характерно повторное увеличение амплитуды (снижение декремента).
ЛЕЧЕНИЕ МИАСТЕНИИ. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ РАЗВИТИИ КРИЗОВ
В основу лечения миастении положены следующие принципы:
1. Этапность лечебных мероприятий.
2.Сочетание компенсирующей, патогенетической и неспецифической терапии;
3. Лечение хронической и острой (кризы) фаз течения заболевания.
Первый этап - компенсирующая терапия.
Предполагает назначение следующих препаратов:
I.АХЭ терапия направлена на улучшение нервно-мышечной передачи путем блокирования ацетилхолинестеразы и как следствие - увеличение количества ацетилхолина в синаптической щели, способного взаимодействовать с большим количеством АХР, в том числе и неповрежденных. Поскольку действие АХЭП направлено непосредственно на синапс и при правильном применении не вызывает побочных эффектов, они являются препаратами выбора в лечении больных миастенией.
1)Тензилон (эдрофоний) применяется только для проведения медикаментозных проб, т.к. имеет очень короткое время действия (5-15 мин.).
2) Прозерин (неостигмин), также препарат короткого действия (0,5-2 часа), применяется преимущественно для проведения медикаментозных проб и в острых ситуациях, когда необходимо строго контролировать нарушение витальных функций, избегая передозировки, а также в виде перорального средства короткого действия.
3) Калимин 60 Н и калимин-форте (пиридостигмина бромид) - наиболее широко используемый в нашей стране препарат. Время начала его действия после приема per os через 45 минут - 1 час и время действия от 4 до 8 часов (в среднем - 5-6 часов). Калимин хорошо переносится, оказывает положительный эффект практически на всех больных миастенией, на нем особенно хорошо компенсируются бульбарные нарушения. Калимин -форте (парентеральный препарат) используется в стационарных и амбулаторных условиях у больных с нарушением витальных функций и при стойком бульбарном синдроме.Калимин 60Н применяют перорально в максимальной суточной дозе 240-360 мг, а однократно - от 30 до 120 мг. Интервал между приемами калимина должен быть не менее чем 4-6 часов.
К самым частым побочным эффектам АХЭ препаратов относятся гастроинтестинальные нарушения: абдоминальная боль, диарея, мышечные фасцикуляции. В высоких дозах способен спровоцировать холинергический кризис.
II.Соли калия. Учитывая нарушение функции калиевых каналов при миастении, роль ионов калия в синаптической передаче и генерации мышечного сокращения, больным показано назначение препаратов Калия. Хлорид калия обычно назначается в порошке по 1,0 г 3 раза в сутки. Недостатком препарата является его раздражающее действие на слизистую оболочку полости рта и желудка. Порошок растворяют в стакане воды или сока и принимают во время еды.
1)Калий-нормин назначают по 1 таблетке (1 г хлористого калия) 3 раза в сутки (до 6-8 таблеток).
2) Калипоз, калинор 1 таблетка содержит 0,75 г калия , покрыта кишечнорастворимой оболочкой.принимают перорально в суммарной дозе 3 г в сутки.
3)Употребление в пищу продуктов, богатых калием .
Необходимо помнить, что противопоказанием для использования больших доз соединений калия является полная поперечная блокада проводящей системы сердца, нарушение выделительной функции почек.
III.Верошпирон (альдактон, спиронолактон) является антагонистом минералкортикоидного гормона альдостерона, необходимого для регуляции обмена электролитов в организме. Способность верошпирона задерживать калий в клетках служит основанием для широкого его применения при лечении миастении. Препарат принимают внутрь в дозе 0,025 – 0,05 г 3-4 раза в день.
Побочные явления: при длительном непрерывном приеме препарата - в отдельных случаях тошнота, головокружение, сонливость, кожные сыпи, мастопатия у женщин, обратимая форма гинекомастии.
Верошпирон относительно противопоказан в первые 3 месяца. беременности.
Второй этап - тимэктомия и лечение глюкокортикоидными препаратами.
Проведение тимэктомии показано при хорошей эффективности препаратов, используемых на первом этапе, но при сохранении легких бульбарных нарушениях на фоне суточной отмены калимина .
Возможные механизмы благоприятного влияния тимэктомии на течение миастении связаны с :
1) удалением источника антигенов по отношению к ацетилхолиновым рецепторам, обнаруженных в миоидных клетках тимуса, которые способны провоцировать выработку иммунных тел;
2) удалением источника антител к ацетилхолиновым рецепторам;
3) удалением источника ненормальных лимфоцитов.
Эффективность тимэктомии в настоящее время составляет 50-80%.
Результатом операции может являться клинически полное выздоровление (так называемый эффект А), стойкая ремиссия при значительном уменьшении дозы антихолинэстеразных препаратов (эффект В) значительное улучшение состояния на фоне прежнего количества антихолинэстеразных препаратов (эффект С), отсутствие улучшения состояния (эффект D).
Показаниями к тимэктомии являются:
· наличие опухоли вилочковой железы (тимома),
· вовлечение в процесс краниобульбарной мускулатуры,
· прогрессирующее течение миастении.
У детей тимэктомия показана при генерализованной форме миастении, плохой компенсации нарушенных функций в результате медикаментозного лечения и при прогрессировании болезни.
Тимэктомия должна проводиться в отделениях грудной хирургии, наиболее часто в настоящее время применяется трансстернальный доступ. При наличии тимомы проводится тимтимомэктомия.