Файл: Методическое пособие по неонатологии предназначено для студентов медицинских вузов, врачейинтернов, клинических ординаторов, неонатологов и врачей всех специальностей.pdf

112
Обструктивная младенческая холангиопатия. Внутрипеченочная и внепеченочная атрезия желчевыводящих путей – результат прогрессирующего, деструктивного воспалительного холангита без или в сочетании с гепатитом. При внутрипеченочных атрезиях и гипоплазиях желчных путей речь идет о ИНГ. При гепатите, несмотря на атрезию или гипоплазию внепеченочных желчных путей, внутрипеченочные пути представлены в уменьшенном количестве.
При внепеченочных атрезиях желчных путей вероятным возбудителем считают реовирус 3 типа. Возникновение порока развития желчных путей обусловлено действием неблагоприятных неинфекционных факторов на зачаток печени на 4-8-й неделе внутриутробной жизни. Обычно у таких детей имеются и пороки развития других органов
(чаще почек, сердца, позвоночника), а внепеченочные желчные пути отсутствуют. Частота атрезий и гипоплазии желчных путей составляет 1:10.000-20.000 новорожденных.
Первым проявлением атрезий желчных путей является желтуха, которую вначале рассматривают как физиологическую, но при затяжном течении начинают искать ее причину.
У ряда больных с внепеченочной атрезией желчевыводящих путей выраженная желтуха появляется лишь на 2-3-й и даже 4-5 неделе жизни.
Постоянно или периодически определяется обесцвеченный или «бедно» окрашенный стул. В первые дни жизни или даже 1-2 недели стул может быть нормально или почти нормально окрашен. У некоторых детей глинистая или белая окраска стула появляется даже позже – на 3-4-й неделе жизни.
Желтуха по интенсивности может быть различной. Характерным для холестаза является зеленоватый оттенок желтухи из-за накопления в крови биливердина.
Стеркобилина в стуле нет. Моча окрашена интенсивно, но уробилин в ней отсутствует.
Печень увеличивается и становится очень плотной. Увеличивается селезенка, появляются расширение вен передней брюшной стенки (вначале в верхней половине ее), другие признаки портальной гипертензии, асцит, ухудшается общее состояние.
На втором месяце ребенок плохо прибавляет массу тела, становится малоактивным.
Через неделю после появления обесцвеченного стула может возникнуть кожный геморрагический синдром из-за дефицита витамин-К-зависимых факторов свертывания крови. Постепенно развиваются признаки дефицитов жирорастворимых витаминов А, Е,
D, нервно-мышечные расстройства, ксантомы на коже, а с 4-5-го месяца – зуд. В копрограмме типична стеаторея. Для анализа крови характерны нарастающая анемия и лейкопения, может быть и тромбоцитопения.
При биохимическом исследовании крови обнаружизают низкий уровень факторов протромбинового комплекса, гипопротеинемию, гипоальбуминемию и высокие уровни прямого билирубина, активности щелочной фосфатазы, лейцинаминопептидазы, 5- нуклеотидазы. Гиперхолестеринемия бывает не всегда.
Если у больного имеется врожденный гепатит, в сыворотке крови повышена активность трансаминаз, а также определяется высокий уровень альфа-фетопротеина.
Внепеченочный холестаз характеризуется обычно тем, что у ребенка нормальная масса тела при рождении, рано развивается обесцвечивание стула, и оно носит стойкий характер, печень – очень плотная, бугристая. При внутрипеченочной атрезии появление желтухи может быть в те же сроки, что и внепеченочной, но обесцвеченный стул появляется позже. Медленнее увеличиваются размеры печени, и ухудшается состояние.
Именно для внутрипеченочных атрезий характерно развитие ксантом на втором году
жизни. Дифференциальная диагностика при проведении дополнительных исследований:
УЗИ печени, операционной холангиографии, чрескожной биопсии печени и др.
При синдроме канальцевой (дуктулярной) гипоплазии желчных путей
(артериопеченочная дисплазия), наследуемой по аутосомно-рецессивному типу, имеются другие пороки развития: сердца (чаще гипоплазия или стеноз легочной артерии), позвоночника, почек. Лицо имеет характерную треугольную форму с широким и несколько

113 выступающим лбом, глубокорасположенными глазными яблоками, гипертелоризмом, прямым носом, маленьким подбородком с ямкой или неглубоким раздвоением.
Холестаз часто неполный, меняющийся день ото дня. При биопсии печени число междольковых желчных протоков уменьшено или они могут отсутствовать. Уменьшено количество портальных зон. В связи с небольшой выраженностью фиброза, цирроз печени и портальная гипертензия не развиваются. Типичны выраженная гиперхолестеринемия, зуд и лихенизация кожи, гепато- и спленомегалия, признаки мальабсорбции жира и витамина
Е, иногда ксантомы. В дальнейшем дети отстают в физическом, психомоторном и половом развитии.
Муковисцидоз–наследственное заболевание, передающиеся по аутосомно- рецессивному типу. Формы: мекониевый илеус– 10-15%, кистофиброз печени – 0,5%, затяжной холестаз, кишечная и легочная формы. Последние две формы проявляются по окончанию периода новорожденности. Мекониевый илеусхарактеризуется симптомами кишечной непроходимости. Отмечается рвота желтой окраски, затем она принимает каловый характер, развиваются обезвоживание, увеличение живота, желтуха с доминированием в крови БДГ, перитонит. На рентгенограмме брюшной полости видны расширенные петли тонкой кишки, в ободочной кишке воздуха нет, место закупорки – обычно в 10-15 см от илеоцекального угла.
Лечение хирургическое.
Затяжная желтуха может быть и без мекониевого илеуса или кишечной непроходимости.
Происходит закупорка желчных путей густой клейкой желчью. Расстройства со стороны кишечника – обильные «жирные» испражнения, срыгивания, рвота. Со стороны легких расстройства имеют рецидивирующий характер. Диагноз основан на выявлении повышенного выделения альбумина с меконием, анализе родословной, определении концентрации хлоридов пота (подъем до 60 ммоль л) и натрия в ногтях, снижении активности ферментов поджелудочной железы.
Лечение новорожденных с прямыми гипербилирубинемиями
При внепеченочных атрезиях применяется хирургическое лечение, при развитии восходящего послеоперационного холангита – антибиотики (аминогликозиды, цефалоспорины
3 поколения). Используют смеси обогащенные среднецепочечными и ненасыщенными жирными кислотами (Прегестимил, Алиментом, Портаген и др.). Жиры этих смесей усваиваются лучше.
При транзиторных холестазах показаны препараты ферментов поджелудочной железы
(панкреатин, панзинорм), улучшающие утилизацию жиров. При галактоземии, фруктоземии, тирозинемии используют элиминационные диеты.
Глюкокортикоиды используют лишь при гепатите с признаками начинающегося фиброза на УЗИ. Обычно назначают короткий курс (7-10 дней при стартовой дозе 2 мг/кг/сутки на 3 дня с быстрым ее снижением и отменой препарата). Длительные курсы глюкокортикоидов снижают регенеративные процессы в печени (уменьшается количество полиплоидных клеток, синтез белка), усиливают иммунодефицит, а значит, и репликацию вирусов. При выраженном холестатическом синдроме кортикостероиды абсолютно противопоказаны.
Гепатотропные препараты (эссенциале, гептрал, гепатофальк, сирепар, силибон) нередко назначают курсами как вспомогательную терапию при ВГ. Эффективность такого лечения не велика, ибо оно не влияет на основные звенья патогенеза ИНГ и ВГ – персистирование вируса и иммунопатологию. Однако такие курсы вполне показаны при токсических гепатитах (после устранения или уменьшения до минимума воздействия основной причины, вызвавшей токсический гепатит).
У детей с ВГ и полностью ахоличным стулом быстро наступает полное выздоровление после оперативной холангиографии, вероятно, вследствие вымывания «желчной пробки».

114
Физиотерапия (электрофорез сернокислой магнезии), «слепые зондирования», холекинетики (5% растворы сорбита или магния сульфата), спазмолитики (но-шпа) показаны при неполных, транзиторных холестазах.
Интерферонотерапия вирусных гепатитов. Используют виферон 1 (150 000 ЕД) ректально по две свечи в сутки 5 дней, затем 5 дней перерыв и далее повторный курс. При ИНГ доказанной инфекционной этиологии виферон назначают далее 3 раза в неделю (по 2 свечи в сутки) в течение первого полугодия жизни.
При полных холестазах необходимо дополнительное к питанию назначение витаминов: витамин А – 5.000-25.000 ИЕ в сутки ; витамин D – 0,04-0,2 мкг/кг 25- дигидроксихолекальциферола или 5-10 мкг/кг 25-гидроксихолекальциферола в сутки, либо
2.500-5.000
ИЕ холекальциферола в сутки; витамин Е
– 25-50 ИЕ/кг в сутки; витамин К – 2,5-5,0 мг 1-2 раза в неделю внутривенно.
Пересадки печени получают все большее распространение у лиц с необратимыми поражениями этого органа. Однако их предпочитают делать детям старше 3-6 месяцев.

115
Позднее начало или отсутствие лечения тяжелой желтухи.
• Вялое сосание
Примечание. Диагноз не может быть подтвержден при отсутствии симптомов, выделенных жирным шрифтом. Наличие вышеуказанных признаков, еще не подтверждает диагноз. Диагноз подтвержден в случае наличия признаков, выделенных курсивом. Наличие признаков, указанных простым шрифтом, помогает подтвердить диагноз, но их отсутствие не исключает диагноз.
Общие принципы ведения детей с неонатальными желтухами согласно
Национальному клиническому протоколу «Желтуха новорожденных» (2010)
Новорожденный с уровнем билирубина пуповинной крови более 50 мкмоль/л.
Необходимо повторно определить общий билирубин сыворотки крови (ОБС) – не позднее чем через 4 часа после рождения, и рассчитать почасовой прирост уровня билирубина.
В последующем рекомендуется проводить лабораторное обследование в зависимости от клинического состояния ребенка.
Новорожденный с ранней или «опасной» желтухой. Необходимо немедленно начать фототерапию (см. лечение ГБН).
Одновременно с началом фототерапии произвести забор крови для определения общего билирубина сыворотки.
В том случае, если при рождении ребенка не определялась его группа крови, ее резус-принадлежность и прямая проба Кумбса, необходимо провести данные исследования.
Рекомендуется определение уровня гемоглобина, гематокрита, а также подсчет количества эритроцитов и ретикулоцитов.
При наличии клинических данных, свидетельствующих о других заболеваниях, проводятся дополнительные исследования согласно соответствующим протоколам.
Новорожденный с неосложненной «физиологической» желтухой
Результаты клинического обследования
Обследование и лечение
Желтуха появляется с конца вторых суток, не переходит ниже пупочной линии (зоны 1-3 по шкале Крамера)
• Обеспечить адекватное грудное вскармливание
• Обеспечить дальнейшее наблюдение за ребенком и уход
Ребенок активен, физиологические рефлексы в норме, хороший сосательный рефлекс, температура в норме
Печень и селезенка не увеличены
Моча светлая, количество мочеиспусканий соответствует возрасту, испражнения окрашены
Новорожденный с осложненной «физиологической» желтухой
Результаты клинического обследования
Обследование и лечение
Желтуха появляется с конца вторых суток на участках ниже пупочной линии и на конечностях
(зоны 3-5 по шкале Крамера)
При ненарушенном состоянии ребенка:
• определить общий билирубин сыворотки крови;
• решить вопрос о начале фототерапии на основании рис. 2;
• обеспечить адекватное грудное вскармливание;
• обеспечить дальнейшее наблюдение за ребенком и уход.
При нарушенном состоянии ребенка:
• немедленное начало фототерапии;
• определение общего билирубина сыворотки крови;
• обеспечить адекватное грудное вскармливание;
• обеспечить дальнейшее наблюдение за ребенком и уход;
• выявление и лечение сопутствующих заболеваний.
Состояние ребенка может нарушаться в виде появления вялости, заторможенности, нарушения рефлексов (в том числе и сосательного рефлекса)
Печень и селезенка могут быть увеличены
Моча светлая, количество мочеиспусканий соответствует возрасту, испражнения окрашены

116
Новорожденный с пролонгированной (затяжной) и поздней желтухой
Результаты клинического обследования
Обследование и лечение
Желтуха сохраняется более 14-ти дней у доношенных и более 21-го дня у недоношенных без четкой тенденции к уменьшению, или желтуха появилась после 7-го дня жизни
• Определить общий билирубин сыворотки крови
• Контроль веса новорожденного
• Оценить адекватность грудного вскармливания
• Обеспечить дальнейшее обследование для выявления причин неонатальной желтухи
Немедленная госпитализация новорожденного в следующих случаях:
• ухудшение состояния ребенка;
• общий билирубин сыворотки крови более 200 мкмоль/л;
• фракция прямого билирубина более 34 мкмоль/л
(более 20% от уровня ОБС);
• увеличение печени и/или селезенки;
• наличие темной мочи и/или обесцвеченного стула
Состояние ребенка может быть хорошим или нарушенным
Печень и селезенка могут быть увеличены
Возможно, изменение цвета мочи и испражнений
У новорожденных, находящихся на исключительно грудном вскармливании, жел- туха может иметь два пика повышения билирубина (между 4-5-м и 14-15-м днями). В таких случаях наблюдается замедленное уменьшение интенсивности желтушного окрашивания кожных покровов, и желтуха может сохраняться до 12-й недели жизни ребенка. Данная желтуха диагностируется методом исключения иных патологических состояний у здоровых доношенных детей при отсутствии нарушения общего состояния. Такая желтуха не нуждается в проведении медикаментозной терапии и прекращении грудного вскармливания.
Оценка и тактика ведения желтухи новорожденных по принципам
интегрированного ведения болезней детского возраста на уровне первичного
здравоохранения
ПОСМОТРИТЕ, ПОСЛУШАЙТЕ, ОЩУТИТЕ
Если есть желтуха,
СПРОСИТЕ
:
• Когда впервые появилась желтуха?
• Ищите желтуху (желтизна склер глаз или кожи).
• Посмотрите ладони и стопы младенца. Есть ли их желтизна?
Классифицируйте
желтуху
ПРИЗНАКИ
КЛАССИФИЦИ
РУЙТЕ
КАК:
ЛЕЧЕНИЕ
(Неотложное лечение перед направлением в стационар выделено жирным шрифтом)
• Любая желтуха у младенца в возрасте до 24 часов или
• Желтые ладони и стопы в любом возрасте
ТЯЖЕЛАЯ
• Проведите профилактику
гипогликемии*
• Дайте совет матери, как согревать
ребенка по дороге
в стационар**
• Направьте
СРОЧНО
в стационар
• Желтуха у младенца появилась в возрасте свыше 24 часов или
• Нет желтухи ладоней и стоп
ЖЕЛТУХА
• Дайте совет матери по домашнему уходу за младенцем***
• Дайте совет матери немедленно вернуться, если появится желтуха ладоней и стоп
• Если возраст младенца больше 3 недель, напрвьте в стационар