Файл: Методическое пособие по неонатологии предназначено для студентов медицинских вузов, врачейинтернов, клинических ординаторов, неонатологов и врачей всех специальностей.pdf

117
• Последующий визит через 1 день
• Желтухи нет
НЕТ
ЖЕЛТУХИ
• Дайте совет матери по домашнему уходу за младенцем***
* Если ребенок в состоянии брать грудь, попросите мать покормить ребенка грудью. Если ребенок не в состоянии брать грудь, но может глотать, дайте 30-50 мл (10 мл/кг) сцеженного грудного молока. Если нет возможности дать сцеженное грудное молоко, дайте 20-50 мл (10 мл/кг) сладкой воды. Для приготовления сладкой воды растворите 4 чайные ложки сахара (20 г) в чашке с 200 мл чистой воды. Если ребенок не может глотать, дайте 20-50 мл (10 мл/кг) сцеженного грудного молока или сладкой воды через назогастральный зонд.
** Обеспечьте контакт кожа-к-коже или сохраняйте ребенка в тепле по дороге, насколько это возможно, на протяжении всего времени. Тепло оденьте ребенка: шапку, варежки, носки и дополнительно накройте одеялом.
*** Кормите младенца исключительно грудью. Кормите ребенка грудью так часто и долго, как ребенок хочет, ночью и днем. Удостоверьтесь, что младенец всегда находится в тепле. В холодную погоду оденьте теплую шапочку и носки и надевайте на него дополнительную одежду.
Тема 8
ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ
Геморрагические расстройства у новорожденных могут быть обусловлены не только нарушениями сугубо факторов гемостаза, но и гиповитаминозами, другими пищевыми де- фицитами матери, ее лекарственной терапией, соматической и акушерской патологией, родовым травматизмом, асфиксией, перинатальной патологией ребенка. В генезе повышенной кровоточивости у новорожденных ведущую роль играют тромбоцитарные дисфункции.
Выделяют первичные, встречающиеся у клинически здоровых детей, и вторичные
(симптоматические) геморрагические расстройства.
Первичные геморрагические расстройства
Вторичные геморрагические расстройства
Геморрагическая болезнь новорожденных
Декомпенсированный ДВС-синдром
Наследственные коагулопатии (гемофилия, афибриногенемия)
Тромбоцитопенический геморрагический синдром
Тромбоцитопенические пурпуры (врожденные – аллоиммунная и трансиммунная; наследственные – синдром Вискотта-Олдрича)
Коагулопатический геморрагический синдром при инфекциях и гепатитах
Тромбоцитопатии (врожденные, медикаментозные, развивающиеся при лечении матери в последние дни беременности салицилатами и другими тромбоцитарными ингибиторами при наличии у матери и ребенка наследственной тромбоцитопатии)
Витамин-К-дефицитный геморрагический синдром при механических желтухах
Медикаментозный тромбоцитопатический синдром
Особенности гемостаза у новорожденных
Система гемостаза обеспечивает, с одной стороны, предупреждение и остановку кровотечений, а с другой – сохранение жидкого состояния циркулирующей крови, поэтому проявлением расстройств системы гемостаза могут быть как тромбозы, так и повышенная кровоточивость, геморрагии.
Процесс гемостаза обеспечивается тремя основными звеньями: сосудистым, тромбоцитарным и плазменным.
Сосудистое звено гемостаза морфологически заканчивает свое развитие к рождению ребенка. Однако вследствие недостаточности аргирофильного каркаса сосудов наблюдается повышенная ломкость и проницаемость капилляров, а также снижение сократительной функции прекапилляров. Тромбоцитарное звено гемостаза. Хотя количество тромбоцитов к рождению практически не отличается от такового у взрослых, функциональная активность их

118
(способность к агрегации под воздействием аденозинфосфата и коллагена) снижена.
Плазменное звено гемостаза включает следующие факторы свертывания:
I – фибриноген (белок, переход которого из жидкой фазы в твердую – фибрин – и представляет сущность свертывания);
II – протромбин (неактивный фермент, который превращается в активный
фермент – тромбин – и способствует переходу фибриногена в фибрин), витамин-К-
зависимый фактор;
III – тромбопластин (фермент, активизирующий протромбин);
IV – ионизированный кальций (участник всех процессов активизации ферментов);
V – проакцелерин (неактивный предшественник VI фактора);
VI – Ac (acelerance – ускоряющий) глобулин, акцелерин (ускоряет активацию тромбопластина);
VII – проконвертин (действует аналогично VI фактору, ускоряет активацию
тромбопластина), витамин-К-зависимый фактор;
VIII – антигемофильный глобулин А;
IX – антигемофильный глобулин В (также участвует в образовании
тромбопластина), витамин-К-зависимый фактор;
X – фактор Стюарта-Прауэра (тромботропин плазмы), витамин-К-зависимый
фактор;
XI – PTA-фактор (plasma tromboplastin antecedent) (неактивный предшественник
плазменного тромбопластина), витамин-К-зависимый фактор;
XII – фактор Хагемана (активатор XI фактора);
XIII – стабилизатор фибрина.
В общем, активность витамин-К-зависимых факторов (II, VII, IX, X, XI) в первые часы и дни жизни относительно низкая (особенно на третий день жизни), в то время как содержание V, VIII, XIII факторов не отличается от такового у взрослых.
Схема плазменного гемостаза
(выделены витамин-К-зависимые факторы)
Внутренняя система свертывания
Внешняя система свертывания
Противосвертывающая система (естественные антикоагулянты плазмы крови – антитромбины, гепарин) постоянно активирована вследствие появления в сосудистом русле малых концентраций постоянно и медленно образующегося тромбина. У новорожденного имеется высокий уровень гепарина, сохраняющийся в течение первых 10 дней жизни. В то
Взаимодействие факторов V, VIII,
IX, X, XI, XII и фактора 3 тромбоцитов с образованием кровяного тромбопластина
Взаимодействие тканевого предшественника с факторами IV, V,
VII, X с образованием тканевого тромбопластина
III (Тромбопластин)
IV (Ca)
II (Протромбин)
Тромбин
I (Фибриноген)
Фибрин

119 же время активность тканевого и плазменного антитромбинов, антитромбина III, антиактиваторов XI и X факторов, антитромбиновая активность снижены.
Фибринолитическая система (фибринолизин или плазмин, высокие концентрации гепарина) включается при быстром, лавинообразном нарастании в крови тромбина для разжижения фибрина уже свернувшейся крови. Фибринолитическая активность крови сразу после рождения увеличена, она снижается до уровня взрослых в течение нескольких дней. Уровень плазминогена у новорожденных значительно снижен (в связи с его потреблением в ходе активного фибринолиза) и нормы взрослых достигает только к 3-6 месяцам жизни.
У детей, родившихся преждевременно, особенно с очень малой массой при рождении, или развивавшихся внутриутробно на фоне хронической гипоксии, хронической патологии желудочно-кишечного тракта у матери (дисбактериоз кишечника, хронические холецистит, гипоацидный гастрит, патология печени), при рождении отмечаются более низкие величины
(по сравнению со здоровыми доношенными детьми):
• концентрации витамина К,
• витамин-К-зависимых факторов свертывания крови,
• факторов контакта (XII, прекалликреин, кининогены с высокой молекулярной массой),
• агрегационных свойств тромбоцитов.
Одновременно отмечается еще более активный транзиторный фибринолиз в первый час жизни с последующим более глубоким его угнетением при очень низком уровне плазминогена и антикоагулянтов, большая проницаемость и хрупкость сосудистой стенки. Эти дети уже до родов, в родах и сразу после рождения склонны к кровоточивости. При этом у части таких детей кровоточивость сочетается с тромбозами из-за низкой активности фибринолиза и антикоагулянтов, развития декомпенсированного ДВС-синдрома.
У детей, родившихся от матерей с сахарным диабетом, тяжелыми гестозами, с острой асфиксией в родах, полицитемией, особенно если им поставлены сосудистые катетеры, имеется тенденция к развитию микросгустков, тромбозов из-за сгущения крови, ее гипервязкости и гиперкоагуляции, повышенной агрегационной активности тромбоцитов и нарушения свойств эндотелия сосудов.
В раннем неонатальном периоде (особенно в первый день жизни) дети склонны как к тромботическим, так и геморрагическим осложнениям.
Геморрагическая болезнь новорожденных
Геморрагическая болезнь новорожденных (ГрБН) Код по МКБ10:
P53
Геморрагическая болезнь плода и новорожденного.
Представляет собой витамин-К-дефицитный геморрагический синдром. В зарубежных руководствах используется термин «витамин-К-зависимый геморрагический синдром». ГрБН развивается у 0,25-1,5% новорожденных при отсутствии профилактики ее витамином К. После введения в клиническую практику парентерального назначения витамина К в дозе 1 мг сразу после рождения частота ГрБН резко снизилась – до 0,01 % и менее.
Патогенез. Витамин К – объединенное название для группы производных нафтохинона, активизирующих процесс образования фибринных тромбов. К этой группе относят естественные вещества – витамин К
1
(филлохинон), содержащийся в растениях (шпинат, цветная капуста, плоды шиповника, хвоя, зеленые томаты, корка апельсина, крапива) и витамин
К
2
(менахинон), синтезируемый кишечной микрофлорой (у взрослых он минимально или вообще не всасывается из кишечника, тогда как у младенцев всасывается и является важным источником витамина К для организма). У новорожденных и грудных детей диарея, прием антибиотиков широкого спектра действия, особенно цефалоспоринов III поколения, подавляю- щих микрофлору кишечника, может вызвать дефицит витамина К и геморрагии.

120
Витамин К необходим для карбоксилирования остатков глутаминовой кислоты в различных пептидах. Наибольшее значение имеет карбоксилирование прокоагулянтов – II
(протромбина), VII (проконвертина) факторов свертывания; IX (участвует в образовании тромбопластина), X (тромботропин плазмы), XI (предшественник плазменного тромбопластина) факторов свертывания; протеина С (ингибитора коагуляции); белков, связывающих кальций в плазме и тканях (остеокальцина костей). Только после карбоксилирования глутаминовой кислоты белки начинают функционировать.
При недостаточности витамина К карбоксилирования прокоагулянтов в гепатоцитах не происходит, и в крови циркулируют некарбоксилированные, функционально неактивные предшественники прокоагулянтов – акабокси-II, VII, IX, X-факторы (proteins, induced by vitamin K absence – PIVKA). Некоторые из них (PIVKA-II) являются к тому же антагонистами протромбина.
Установлено, что витамин К очень плохо проникает через плаценту, и уровни его в пуповинной крови всегда ниже, чем у матери. При этом нередко выявляются дети с практически нулевым уровнем витамина К. Не всегда можно предсказать, у какого ребенка имеется такая ситуация.
Определенными факторами, способствующими гиповитаминозу К у новорожденных, являются:
•
Назначение матери антикоагулянтов непрямого действия (неодикумарин);
• Назначение матери противосудорожных препаратов (фенобарбитал, дифенин);
• Назначение матери больших доз антибиотиков широкого спектра действия;
• Гестоз на фоне низкого синтеза эстрогенов (суточная экскреция эстрогенов с мочой менее 10 мг);
• Гепато- и энтеропатии у матери;
• Дисбактериозы кишечника у матери.
Минимальная суточная потребность в витамине К
1
– 2 мкг/кг. В молозиве и женском молоке витамина К
1 содержится в среднем 2 мкг/л, тогда как в коровьем — в среднем 5 мкг/л.
Женское молоко не может обеспечить потребности новорожденного в витамине К, и необходим его синтез кишечной микрофлорой. Однако становление микрофлоры кишечника на протяжении первой недели жизни происходит постепенно, и в первые дни жизни синтез ею витамина К
2 недостаточно активен. ГрБН развивается чаще у детей, находящихся на естественном вскармливании.
Поздняя ГрБН на 2-8 неделе жизни и позже развивается у детей, не получивших сразу после рождения витамин К.
Парентерально введенный витамин К
1 в дозе 1 мг уже через несколько часов приводит к резкому повышению уровня витамин К-зависимых факторов свертывания крови. Витамин
К, назначенный внутрь, создает концентрации K
1
в крови в десятки – сотни раз меньшие, но самое основное – у некоторых детей он очень плохо всасывается, т.е. эффект его непредсказуем.

121 ингибирующим влиянием ацетилсалициловой кислоты на функциональную активность тромбоцитов плода.
Отрицательное действие других тромбоцитарных ингибиторов, назначаемых матери, на тромбоциты плода не столь очевидно. Однако если ребенок имеет наследственную тромбоцитопатию (а таких лиц в популяции 5%) или матери, либо больному ребенку одновременно назначено более трех тромбоцитарных ингибиторов, то реальна и очень высока возможность развития геморрагического синдрома у ребенка, в том числе и в первые сутки жизни, т.е. ранней ГрБН (вне связи в гиповитаминозом К).
Ранняя ГрБН может начаться еще внутриутробно, и у ребенка уже при рождении обнаруживают внутричерепные кровоизлияния при ультразвуковом исследовании мозга, кефалгематому, кожные геморрагии, кровотечения из пупка. В переходе К-витаминодефицита в геморрагический синдром провоцирующую роль играют тяжелая асфиксия, родовой травматизм. Кожный геморрагический синдром особенно выраженным может быть в предлежащей части (ягодицы, кровоизлияния под апоневроз и др.), на месте наложения электродов при мониторном наблюдении. Как проявление ранней ГрБН возможны и легочные кровотечения, кровоизлияния в органы брюшной полости (особенно часто печень, селезенку, надпочечники), мелена.
КЛАССИЧЕСКАЯ ФОРМА ГрБН
обычно развивается на 2-5 день после рождения
У ребенка, находящегося на естественном вскармливании, появляются мелена и кровавая рвота
(гематемезис); могут быть кожные геморрагии (петехии, пурупры, экхимозы), кровотечения при отпадении остатка пуповины или у мальчиков – после обрезания крайней плоти, носовые кровотечения, кефалогематомы, кровоизлияния под апоневроз. У детей с тяжелой гипоксией, родовыми травмами дефицит витамина К может проявляться и в виде внутричерепных кровоизлияний, а также внутренних гематом или легочных и других кровотечений. У детей, находящихся на грудном вскармливании, эта форма развивается в 15-20 раз чаще, чем у детей, получающих коровье молоко.
Мелена – кишечное кровотечение, диагностируется по обнаружению на пеленке вокруг каловых масс темно-красного ободка. У детей с меленой может развиваться гипербилирубинемия из-за усиленного распада эритроцитов в кишечнике. Мелена может сопровождаться и кровавой рвотой. Причина мелены — образование небольших язвочек на слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, в генезе которых ведущую роль играет избыток у новорожденного глюкокортикоидов, как результат родового стресса, и ишемия желудка и кишки.
Мелену у детей первого дня жизни необходимо дифференцировать с «синдромом
заглоченной крови» матери. Для этого используется тест Апта: кровянистые рвотные массы или кал разводят водой и получают розовый раствор, содержащий гемоглобин. После центрифугирования 4 мл надосадочной жидкости смешивают с 1 мл 1% раствора гидрата окиси натрия. Оценка проводится через 2 минуты. Изменение цвета жидкости на коричневый свидетельствует о наличии в ней гемоглобина А (то есть материнской крови), а сохранение розового цвета – о щелочно-резистентном гемоглобине F ребенка (т.е. о мелене).
При обильной или рецидивирующей мелене, кровотечении из заднего прохода, необходимо исключить аноректальную травму, папилломы, ангиоматоз кишечника и другую хирургическую патологию.
ПОЗДНЯЯ ФОРМА ГрБН
развивается у детей старше 1 месяца, в течение первого года жизни. Провоцирующими факторами могут быть: диарея с мальабсорбцией жиров, продолжающаяся более 1 недели, атрезия желчевыводящих путей, гепатиты и другие виды холестатических желтух, кистофиброз поджелудочной железы, массивная антибиотико- терапия с использованием препаратов широкого спектра действия, дефицит aльфа1- антитрипсина, абеталипопротеинемия, целиакия.
Клиническими проявлениямипоздней ГрБН могут быть внутричерепные кровоизлияния (более чем у 50%), обширные кожные экхимозы, мелена, гематемезис,

122 кровотечения из мест инъекций. Использование одновременно трех и более тромбоцитарных ингибиторов увеличивает риск геморрагий при дефиците витамина К.
Диагноз ГрБН ставят на основании совокупности анамнестических (наличие факторов риска ГрБН), клинических данных и подтверждают данными лабораторных исследований.
Показатели и их нормальные величины у взрослых и детей старше 1 года
Нормальные величины у здоровых доношенных новорожденных
Геморрагическая болезнь новорож- денных (витамин-К-дефицит)
Количество тромбоцитов (200 –
400 х 10 9
/л)
150-400х10 9
Нормальное
Протромбиновое время (12-14 с)
13-16
Увеличено
Тромбиновое время (10-12 с)
0-16
Нормальное
Парциальное тромбопластиновое время (35-45 с)
45-65
Увеличено
Фибриноген (2,5-4,0 г/л)
1,5-3,0
Норма
ПДФ (0,7 мг/мл)
0 – 7
Норма
При ГрБН уровень протромбина обычно около 10% от уровня у взрослых или ниже, выраженность снижения других витамин-К-зависимых факторов свертывания крови может варьировать. Уровни фибриногена и других факторов свертывания крови, количество тромбоцитов обычно без отклонений от нормы.
Лечение. Кормление проводится сцеженным материнским молоком 8 раз в сутки в соответствии с возрастными потребностями.
Витамин К назначается внутривенно (предпочтительнее) или внутримышечно. Обычно в течение 4 часов после внутривенного вливания витамина К протромбиновое и парциальное тромбопластиновое время нормализуется. Если клинически и лабораторно улучшения не произошло, то вероятно, у ребенка не ГрБН.
Терапевтическая доза вводимого
КОНАКИОНА
(витамин К
1, филлохинон, канавит, менадион, витакон) составляет 1-5 мг (форма выпуска –ампулы по 1 мг (0,5 мл) и 10 мг (1 мл)).
При обильном или рецидивирующем кровотечении с явлениями постгеморрагической анемии внутривенно переливают свежезамороженную плазму или свежую (не более 2 дней консервирования) кровь в дозе 15 мл/кг капельно.
Правильный подбор совместимой плазмы
Группа крови
реципиента
Антитела
в сыворотке
Идентичная
плазма
Совместимая
плазма
А
Анти-В
А
АВ
В
Анти-А
В
АВ
0
Анти-АВ
0
А, В, АВ
АВ
–
АВ
–
Профилактика. Внутримышечное введение вскоре после рождения витамина К является эффективным средством профилактики ГрБН. Недоношенным детям вводят 0,5 мг, доношенным 1 мг конакиона (витамина K
1
).
Стандарт профилактики геморрагической болезни новорожденного, согласно
Национальному клиническому протоколу КР «Уход за здоровым новорожденным в ранний неонатальный период» (2010), включает следующие разделы.
Показания. Согласно стандартам ВОЗ, профилактическое введения витамина К проводится всем новорожденным сразу после рождения.
Процедура.В переднелатеральную поверхность верхней трети бедра внутримышечно однократно ввести витамин К – менадион (конакион или витакон) – в дозе
1 мг доношенным и 0,5 мг – недоношенным детям; при наличии венозного доступа препарат можно ввести внутривенно в той же дозировке.
Необходимо сделать запись о выполненной процедуре в истории развития новорожденного.