Файл: Методическое пособие по неонатологии предназначено для студентов медицинских вузов, врачейинтернов, клинических ординаторов, неонатологов и врачей всех специальностей.pdf

11
«скорой медицинской помощи». Обязательным является измерение температуры тела недоношенного ребенка при переводе его из родильного дома и в момент поступления в отделения II этапа выхаживания. Медицинский персонал, транспортирующий недоношенного ребенка, фиксирует в выписке из родильного дома или на специальной карте условия транспортировки и сведения о состоянии ребенка за период наблюдения.
ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ НОВОРОЖДЕННЫХ
Инфекции новорожденных в акушерских стационарах (внутрибольничные инфекции - ВБИ) развиваются у 10-35% новорожденных. К внутрибольничным инфекциям относятся инфекции, приобретенные в результате прохождения через родовые пути и в акушерском стационаре после рождения.
Этиологическая структура ВБИ чаще всего представлена S. aureus, вместе с тем иногда они вызываются эшерихиями, клебсиеллами, энтеробактерами, псевдомонадами и другими микроорганизмами, обладающими множественной резистентностью к антибиотикам.
Среди факторов передачи наибольшее значение имеют контаминированные руки медицинского персонала, а также загрязненные жидкие лекарственные формы для новорожденных, детские молочные смеси, сцеженное и донорское грудное молоко.
Факторами риска ВБИ у новорожденных являются: 1) недоношенность; 2) рождение от матери с хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями, перенесшей острые инфекции во время беременности; 3) родовые травмы; 4) врожденные аномалии развития; 5) оперативное родоразрешение.
К мерам профилактики ВБИ в родовспомогательных учреждениях относятся:
1) Совместное пребывание матери и ребенка, что способствует колонизации кожных покровов и слизистых оболочек новорожденных, а не госпитальными штаммами, вызывающими большинство ВБИ. Быстрое формирование нормального биоценоза, являющегося мощным фактором неспецифической защиты организма, а также уменьшение интенсивности общения новорожденного с медицинским персоналом приводит к значительному снижению заболеваемости ВБИ;
2) Адекватное лечение соматических и инфекционных заболеваний матери, возникающих во время беременности;
3) Раннее прикладывание новорожденного к груди с целью формирования нормального биоценоза и иммунной системы;
4) Клинически оправданная ранняя выписка из стационара с последующим активным патронажем матери и новорожденного;
5) Строгое соблюдение правил мытья рук;
6) Строгое соблюдение рекомендуемых клинических протоколов;
7) Контроль стерильности инвазионных и других процедур;
7) Присутствие близких родственников на родах не только способствует моральной и эмоциональной поддержке рожениц, так и снижает риск ВБИ;
БОЛЬНИЦА
«ДОБРОЖЕЛАТЕЛЬНОГО ОТНОШЕНИЯ К РЕБЕНКУ»
Больницей «доброжелательного отношения к ребенку» считается лечебное учреждение, следующее программе ВОЗ/ЮНИСЕФ «Десять шагов к успешному грудному
вскармливанию» (сформулирована в конце 80-х годов):
1. Иметь зафиксированную письменно политику по грудному вскармливанию и доводить ее до сведения медицинского персонала.
2. Обучать медицинский персонал необходимым навыкам внедрения данной политики.

12 3. Информировать всех беременных женщин о преимуществах и технике грудного вскармливания.
4. Помогать матерям начать грудное вскармливание в течение первого получаса после родов.
5. Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если они временно отделены от своих детей.
6. Не давать новорожденным никакой иной еды или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями.
7. Практиковать круглосуточное нахождение матери и новорожденного рядом в одной палате.
8. Поощрять грудное вскармливание по требованию младенца, а не по расписанию.
9. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих средств и устройств, имитирующих материнскую грудь (соски, пустышки и др.).
10. Создавать группы поддержки матерей, кормящих грудью, и направлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома или больницы.
В современных условиях эта программа дополнена еще одним пунктом:
11. Нет бесплатным поставкам и образцам в медицинских учреждениях (отказ от заменителей грудного молока).
Компания по созданию больниц «дружественного отношения к ребенку» была начата ВОЗ и ЮНИСЕФ в середине 1991 в Анкаре (Турция), с целью пропаганды грудного вскармливания и противостояния международной тенденции к искусственному вскармливанию.
В понятие больницы «дружественного отношения к ребенку» также входит:
• Улучшенный дородовый патронаж.
• Благоприятное для матери ведение родов.
• Унифицированная поддержка иммунизации.
• Успешное лечение диареи.
• Поощрение здорового развития и хорошего питания.
• Пропаганда планирования семьи
1500>1500>

13 внутриутробного периода и родового акта, условий внешней среды после рождения, ухода, вскармливания, наличия у ребенка заболеваний) могут принимать патологические черты.
Период новорожденности – период адаптации к условиям внеутробной жизни, и окончание его определяется исчезновением пограничных (транзиторных, адаптивных) состояний. Длительность его течения у разных детей может быть разной — от 2,5 до 3,5 недель, а у недоношенных и более.
РОДОВОЙ КАТАРСИС.
Ребенок в первые секунды жизни обездвижен, не реагирует на болевые, звуковые, световые и другие раздражители, у него отсутствует мышечный тонус и не вызываются глоточный, сосательный, сухожильный и другие рефлексы, т.е. его состояние напоминает летаргию. В родах у плода резко повышается уровень эндогенных опиатов (энкефалинов и эндорфинов) в крови. Бета-эндорфин оказывает выраженное обезболивающее действие, во много раз превышающее аналогичный эффект морфина, что рассматривается как защитная реакция, ограждающая его от болевых нагрузок и дефицита кислорода (потенциально повреждающих факторов родового стресса).
СИНДРОМ «ТОЛЬКО ЧТО РОДИВШЕГОСЯ РЕБЕНКА».
Синтез огромного количества катехоламинов надпочечниками и параганглиями ребенка в родах, обилие внешних и внутренних раздражителей в момент родов вызывают глубокий вдох, крик, возбуждение шейных и лабиринтных тонических рефлексов с формированием типичных для новорожденного флексорной (сгибательной) позы и мышечного тонуса.
В течение следующих 5-10 минут ребенок активен, зрачки его расширены, несмотря на яркий свет. Выброс катехоламинов играет важную роль во всасывании в кровоток жидкости, находящейся у плода в дыхательных путях, способствует увеличению растяжимости легких, расширению бронхиол, стимулирует синтез сурфактанта, увеличивает кровоток в жизненно важных органах (мозге, сердце), мобилизует запас энергии из депо.
ТРАНЗИТОРНАЯ ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИЯ
наблюдается у всех новорожденных. Сразу после рождения происходит: 1) активация дыхательного центра, что определяет первый вдох; 2) заполнение легких воздухом и создание функциональной остаточной емкости
(ФОЕ); 3) освобождение легких от фетальной легочной жидкости путем удаления примерно
50% ее через рот и нос при прохождении ребенка по родовым путям и всасывания оставшейся в лимфатические пути и прекращения ее секреции; 4) расширение легочных артериальных сосудов и снижение сосудистого сопротивления в легких, увеличение легочного кровотока, закрытие фетальных шунтов между малым и большим кругом кровообращения.
Первый вдох осуществляется под нисходящим влиянием ретикулярной формации на дыхательный центр. Минутная легочная вентиляция после окончания фазы острой адаптации к внеутробной жизни (первые 30 минут жизни) на протяжении первых 2-3 дней жизни в 1,5-2 раза больше, чем у более старших детей. Это и есть физиологическая
транзиторная гипервентиляция, направленная на компенсацию ацидоза при рождении.
ТРАНЗИТОРНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ.
Фетальная циркуляция крови характеризуется низким системным и высоким лёгочным сопротивлением; совершенно обратная ситуация возникает постнатально. Внутриутробно происходит массивный кровоток через плаценту, но не через лёгкие, так как до рождения в них нет газообмена. Из-за того что плацента имеет большую площадь поверхности, общее АД и сосудистое сопротивление у плода низкое.
Внутриутробно функционируют три шунта, облегчающие венозный возврат к плаценте, — венозный проток и два право-левых шунта: овальное окно и артериальный проток, уменьшающие ток крови через лёгкие. Около 40% сердечного выброса проходит через плаценту.
К концу беременности систолическое давление в левом и правом желудочке одинаково и составляет 65-70 мм рт.ст. Однако сердечный выброс правого желудочка у плода на 50% выше, чем левого, так как левый желудочек имеет большую постнагрузку (высокое сосудистое сопротивление сосудов головы, шеи и т.п.). В то время как постнагрузка на

14 правый желудочек ниже из-за низкого сопротивления пупочных и плацентарных сосудов.
Удаление из циркуляции плаценты приводит к повышению системного сосудистого сопротивления. Снижение концентрации глюкозы в крови приводит к миокардиальной депрессии у плода и новорождённого, не влияя на функции миокарда в более поздние периоды жизни. Сердцу плода необходимы углеводы для окислительного фосфорили- рования.
Сократительная функция кардиомиоцитов у новорождённых и взрослых различна.
Лишь 30% фетальной сердечной мышцы состоит из сократительных элементов, у взрослых
60%. Скорость сокращения кардиомиоцита у плода также меньше. Таким обра-зом, новорождённые обладают низкой устойчивостью к высокой постнагрузке, особенно недоношенные.
Как только устанавливается лёгочный кровоток, возрастает венозный возврат из лёг- ких, поднимается давление в левом предсердии. Когда начинается воздушное дыхание, артерии пуповины спазмируются. Плацентарный кровоток уменьшается или прекраща- ется, снижается возврат крови в правое предсердие. Происходит снижение давления в правом предсердии при одновременном его повышении в левом, поэтому овальное окно закрывается. Анатомическая облитерация отверстия происходит позже, через несколько месяцев или лет. Вскоре после рождения сопротивление кровотоку в большом круге кро- вообращения становится выше, чем в лёгких. Направление кровотока через открытый артериальный проток (ОАП) меняется, создавая шунт крови слева направо. Такое состоя- ние циркуляции называют переходным кровообращением. Оно продолжается примерно сутки, затем артериальный проток закрывается. В течение этого периода возможно по- ступление крови как слева направо, так и наоборот. Транзиторное кровообращение и возможность право-левого шунта может проявиться цианозом нижних конечностей у некоторых здоровых новорождённых в первые часы жизни.
После рождения происходит функциональное закрытие фетальных коммуникаций.
Анатомическое закрытие артериального (боталлова) протока происходит ко 2-8-й нед жизни. Анатомическое закрытие венозного протока начинается на 2-й и наиболее активно происходит на 3-й неделе.
ТРАНЗИТОРНАЯ ПОЛИЦИТЕМИЯ
(активированный эритроцитоз) встречается у части здоровых новорожденных в первые несколько дней жизни. Все новорожденные имеют полицитемические показатели по отношению к показателям детей старше 1 месяца, ибо в
1-й день жизни гематокритное число у них 0,55±0,06, тогда как у взрослых 0,35-0,45.
Полицитемию диагностируют у новорожденных, имеющих венозное гематокритное число 0,7 и выше или уровень гемоглобина 220 г/л и выше.
ТРАНЗИТОРНАЯ ГИПЕРВОЛЕМИЯ
. В дыхательных путях плода находится легочная жидкость (по составу отличается от околоплодных вод) в количестве около 30 мл/кг массы тела ребенка. Сразу после рождения плодная легочная жидкость всасывается в кровь и лимфу (только 30% легочной жидкости «выдавливается», «вытекает» при прохождении ребенка по родовым путям), что является одним из факторов, определяющих увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК) сразу после рождения.
Другой причиной увеличения ОЦК в это время является активная секреция антидиуретического гормона сразу после рождения.
ОЦК в первые минуты жизни зависит от времени пережатия пуповины, количества крови, которое получает ребенок после рождения из плаценты – плацентарной трансфузии
(ПТ). Объем плацентарной трансфузии максимален при перевязке пуповины после прекращения ее пульсации, или через 3-5 мин, и может составлять от 20 до 35 мл/кг массы тела ребенка. Средняя величина ОЦК у доношенных детей в раннем неонатальном периоде
85-90 мл/кг.
ТРАНЗИТОРНАЯ ГИПЕРФУНКЦИЯ ЖЕЛЕЗ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ
(гипофиза, надпочечников, щитовидной железы) встречается у всех здоровых новорожденных.

15
Максимальная активность адреналовой и глюкокортикоидной функций надпочечников отмечается при рождении и в первые часы жизни.
Транзиторное повышение активности надпочечников и щитовидной железы играет важнейшую роль в метаболической адаптации новорожденного к условиям внеутробной жизни. Если в первые минуты и часы жизни решающая роль в этом процессе принадлежит гормонам фетоплацентарного комплекса и матери (кортизол, кортизон, кортикостерон, эстрогены), то уже к 3-6-му часу жизни особо важную роль играют собственные гормоны щитовидной и других желез.
Постепенность выведения фетальных, плацентарных, материнских гормонов обеспечивает и постепенность адаптации новорожденного к внеутробным условиям жизни.
Решающая роль собственных эндокринных желез в метаболической и других видах адаптации новорожденного особенно велика в середине – конце первой недели жизни.
ПОЛОВОЙ КРИЗ
(малый пубертат, генитальный криз) включает следующие состояния, появляющиеся у 2/3 новорожденных детей (чаще у девочек).
Нагрубание молочных желез (физиологическая мастопатия), которая обычно начинается на 3-4-й день жизни; далее размеры железы увеличиваются, достигая максимума на 7-8-й день жизни (иногда на 5-6-й или на 10-й день). Затем постепенно степень нагрубания уменьшается. Увеличение молочных желез обычно симметричное, кожа над увеличенной железой не изменена, но иногда слегка гиперемирована.
Иногда (самостоятельно или при пальпации железы в момент осмотра) можно видеть выделения из железы вначале сероватого, а потом и бело-молочного цвета содержимого (в старой литературе его называли «молоко ведьм»), по своему составу приближающегося к молозиву матери. Выдавливать содержимое увеличенной молочной железы нельзя
(опасность инфицирования). Лечения не требуется, но при очень сильном нагрубании молочной железы накладывают теплую стерильную повязку для предохранения от раздражения одеждой (иногда делают компресс с камфорным маслом).
Милиа – беловато-желтоватые узелки размером 1-2 мм, возвышающиеся над уровнем кожи, локализующиеся чаще на крыльях носа и переносице, в области лба, подбородка, очень редко по всему телу. Это сальные железы с обильным секретом и закупоренными выводными протоками. Проходит без лечения через 1-2 недель, хотя иногда бывают признаки легкого воспаления вокруг узелков, и тогда 2-3 раза в день воспаленные места обрабатываются 0,5% раствором калия перманганата.
Десквамативный вульвовагинит – обильные слизистые выделения серовато- беловатого цвета из половой щели, появляющиеся у 60-70% девочек в первые три дня жизни. Держатся 1-3 дня и затем постепенно исчезают.
Кровотечение из влагалища (метроррагия) обычно возникает на 5-8-й день жизни у
5-10% девочек. Длительность вагинального кровотечения 1, реже 2-3 дня, объем 0,5-1 и очень редко 2 мл. Лечения не требуется.
К проявлениям полового криза относят также: арборизацию носовой слизи (при просмотре высушенной слизи под микроскопом виден характерный рисунок, напоминающий лист папоротника, рог оленя, оголенный куст; феномен диагностируют у
20-40% новорожденных); гиперпигментацию кожи вокруг сосков и мошонки – у мальчиков;
отек наружных половых органов (держится 1-2 недели, а иногда дольше, но проходит самостоятельно, без лечения; отмечается у 5-10% новорожденных); умеренное гидроцеле
(скопление прозрачной желтоватой жидкости между листками tunica vaginalis propria; проходит без всякого лечения на 2-й неделе или в середине – конце периода новорожденности).
Гиперэстрогенный фон у плода стимулирует рост и развитие молочных желез, структурных отделов матки. «Лишение» организма новорожденного эстрогенов вызывает выраженные изменения в органах-мишенях этих гормонов: молочные железы начинают активно реагировать на воздействие пролактина и быстро увеличиваются в размерах в связи с активизацией секреторной деятельности. Падение содержания эстрогенов влечет за собой