Файл: Методическое пособие по неонатологии предназначено для студентов медицинских вузов, врачейинтернов, клинических ординаторов, неонатологов и врачей всех специальностей.pdf

21
• В состав грудного молока входят
ЖИРЫ
, необходимые для развития глаз и мозга младенца. Основную часть жиров (98%) составляют триглицериды.
В женском молоке имеется фермент
ЛИПАЗА
, которая способствует всасыванию 90-
95% жира грудного молока. Жиры являются основным источником энергии (до 50%).
Секреция липазы поджелудочной железой и выделение желчи в раннем детском возрасте недостаточны. Жиры грудного молока имеют высокую степень дисперсности - лучше перева-риваются.
Грудное молоко отличается низким содержанием насыщенных жирных кислот, раздражающих ЖКТ, что объясняет меньшее количество дисфункций ЖКТ при естественном вскармливании. В то же время, в грудном молоке повышено содержание ненасыщенных (эссенциальных) жирных кислот (0,4 г/100 мл) – линоленовой и арахидоновой (эти кислоты не синтезируются в организме человека). В коровьем молоке их содержание только 0,1г/100мл. Кислоты значительно повышают усвояемость белков, сопротивляемость инфекциям, их дериваты обладают гормоноподобным действием.
Арахидоновая кислота входит в состав нервной ткани и служит основой витамина F.
•
Количество
УГЛЕВОДОВ
в молозиве, переходном и зрелом женском молоке изменяется мало, достигая 7,0 г/100 мл (в коровьем молоке – 4,4-4,8 г/100 мл). Углеводы грудного молока представлены молочным сахаром, 90% которого составляет
БЕТА-
ЛАКТОЗА
. Она доходит до толстой кишки (медленно всасывается в тонкой кишке) и создает здесь слабокислую среду (рН 5,0-5,5), что губительно действует на гнилостные бактерии.
Кроме того, бета-лактоза стимулирует синтез витаминов группы В.
Часть бета-лактозы получила название
БИФИДУС-ФАКТОР
. Он вызывает интенсивное размножение бифидум-флоры, нормализующей состав флоры ЖКТ.
В коровьем молоке содержится главным образом
АЛЬФА-ЛАКТОЗА, в большей части усваивающаяся в тонкой кишке. Поэтому вскармливание коровьим молоком не способствует росту нормальной кишечной флоры – чаще возникают дисбактериозы и бактериальные заболевания ЖКТ (даже при отсутствии заболевания стул имеет более высокий показатель рН).
Кроме того, грудное вскармливание способствует росту в кишечнике флоры
Lactobacillus infidus, стимулирующих переваривание углеводов.
• В среднем,
КАЛОРИЙНОСТЬ женского молока несколько выше калорийности коровьего, а самым калорийным является молозиво.
• ОСМОЛЯРНОСТЬ женского молока близка к осмолярности плазмы (260-270 мОсмс/л), что способствует нормальному перевариванию пищи и физиологическому состоянию гомеостаза, так как в грудном возрасте почечные механизмы его регуляции еще незрелые.
• Грудное молоко содержит достаточное количество
ВИТАМИНОВ
, если только мать не страдает их дефицитом (количество витаминов зависит от сезона года и питания матери).
Молоко животных может не содержать достаточного количества витаминов А и С. К детским молочным смесям витамины добавляют.
Накопление жирорастворимых витаминов (A, D, E, K) в организме плода происходит в последние месяцы беременности – при нерациональном питании беременной, у недоношенных детей развиваются гиповитаминозы.
В норме в зрелом женском молоке содержание
ВИТАМИНА D
незначительное – 0,15 мкг/100 мл, однако активность его в 10.000 раз выше активности чистого витамина D
3
Количество
ВИТАМИНА А
в молозиве в 2 раза больше, чем в зрелом молоке.
ВИТАМИНА К
в молозиве тоже больше, чем в зрелом молоке. В раннем молоке его больше, чем в позднем.
Через 2 недели у детей на естественном вскармливании витамин К образуется микрофлорой кишечника. Количество
ВИТАМИНА Е
в женском молоке полностью отвечает потребностям ребенка.

22
Потребности новорожденного в водорастворимых витаминах (группы В, РР, С) обеспечиваются полноценным питанием матери и соответствующим составом грудного молока.
• Грудное молоко содержит надлежащее количество
МИНЕРАЛОВ
. В молоке животных – слишком большое количество некоторых минералов. В детских смесях их меньше, чем в коровьем молоке.
В грудном молоке постоянно сохраняется идеальное соотношение кальция и
фосфора (2 : 1), что обеспечивает нормальный рост и развитие костной ткани ребенка. В коровьем молоке кальция меньше, а фосфора больше – последний лучше всасывается, что приводит к гипокальциемии у ребенка, получающего искусственное вскармливание.
Содержание железа в грудном молоке составляет менее 1 мг/л, однако резорбция его составляет 50-70%, что значительно выше резорбции железа любой другой пищи ( в коровьем молоке количество его незначительное и всасывается около 30%). В связи с этим у ребенка, находящегося на естественном вскармливании и при отсутствии дефицита железа у матерей, почти никогда не развивается железодефицитная анемия.
Железо входит в состав лактоферрина женского молока (железосвязывающего сывороточного белка), подавляющего рост болезнетворных бактерий (особенно кишечной палочки), лишая их необходимого для развития микроэлемента.
Количество цинка и меди в женском молоке полностью отвечает потребностям ребенка. Цинк влияет на рост, иммунную систему на клеточном уровне, медь вступает в связь с низкомолекулярными белками.
• Грудное молоко содержит важные антиинфекционные факторы и факторы роста, отсутствующие в молоке животных или детских молочных смесях.
В материнском молоке имеются активные ферменты (протеаза, трипсин, амилаза, липаза), гормоны (щитовидной железы, надпочечников, гипофиза), гормоноподобные вещества (эритропоэтин, кальцитонин, простагландины), факторы специфической защиты
(иммуноглобулины А, М, G), факторы неспецифической защиты (лизоцим, макрофаги), антитела (к эшерихиям, шигеллам, коли-инфекции, холеры, гастроэнтерита, полиомие- лита, столбняка, стафилококка и другой флоре).
Иммуноглобулины А препятствуют адгезии микроорганизмов на слизистой оболочке кишечника. Грудное вскармливание также оказывает защитный эффект против
Hemophilus influenzae type B.
Больше всего иммунных тел в молозиве, что предохраняет от заболевания в первые дни жизни. В зрелом молоке (на 1литр) иммунных факторов меньше, однако их количество, поступающее в организм ребенка, остается прежним за счет увеличения объема молока.
Материнское молоко одновременно стимулирует эндогенный синтез факторов специфической и неспецифической защиты.
• Для грудного молока характерно полное

23
• Снижение риска развития детского диабета, ожирения, язвенного колита, пилоростеноза, гастроэзофагального рефлюкса, целиакии, рака, атеросклероза в будущем.
• Лучшая реакция на вакцинацию и лучшая способность противостоять болезни.
• Сокращение проблем с челюстями и зубами (в частности, уменьшение случаев аномального прикуса, кариеса).
• Лучшее психомоторное, эмоциональное развитие, большая коммуникабельность.
Польза для здоровья матери
• Окситоцин, который выделяется во время кормления грудью, способствует сокращению матки и остановке кровотечения после родов. Поэтому важно начинать кормление сразу после родов и продолжать его часто.
• Грудное вскармливание является профилактикой мастопатий, и предупреждает развитие в будущем рака молочных желез, матки, яичников.
• Женщины, кормящие грудью, обладают запасом энергии, у них вырабатывается молоко даже при ограниченном количестве потребляемых калорий.
• Частые кормления способствуют восстановлению менструаций и предохраняют от нежелательной беременности.
Донорское молоко.
Вскармливание донорским молоком не может заменить молоко матери, потому что:
- при термической обработке разрушаются многие необходимые ингредиенты молока, в первую очередь антиинфекционные факторы.
- может произойти инфицирование ВИЧ, ЦМВ и другими микроорганизмами.
Вскармливание донорским и молоком кормилицы запрещено приказом МЗ КР №92 от
5.03.09
ПЕРВОЕ ПРИКЛАДЫВАНИЕ К ГРУДИ
Первое прикладывание к грудиздоровых новорожденных должно осуществляться в первый час после рождения. Является стимулом для более быстрого становления лактации у матери, способствует лучшей и быстрой адаптации новорожденных к условиям внеутробной жизни, более раннему заселению кишечника и кожи бифидум-флорой и уменьшению длительности фазы транзиторного дисбактериоза кишечника.
Ранний контакт ребенка с матерью («кожа к коже» в течение 30-60 мин после рождения) усиливает чувство материнства, стимулирует развитие психики ребенка и установление психического контакта с матерью. Если позволяет состояние матери и ребенка, ребенка кладут на живот обнаженной матери, и через некоторое время новорожденный сам достигнет (приползет) груди и «присосется» к соску. Раннее прикладывание к груди способствует:
• Оптимальному психогенному импритингу, укреплению первоначальной связи «мать-ребенок»
• Более быстрому успокоению матери, исчезновению у нее стрессорного гормонального фона
• Лучшей послеродовой инволюции матки
• Повышению резистентности новорожденного, так как очень ценными являются именно первые капли молозива.
• Уменьшению вероятности гнойно-септических заболеваний у матери и у ребенка
• Более длительному сохранению лактации у матери
• Антиинфекционные белки и лейкоциты, которыми богато молозиво, обеспечивают первую иммунизацию против заболеваний.
• Молозиво обладает мягким слабительным эффектом, благодаря этому кишечник ребенка очищается от мекония, что предотвращает развитие выраженной желтухи.

24
• Молозиво обладает фактором роста,который способствует созреванию кишечника ребенка.
• Молозиво предохраняет ребенка от аллергии и непереносимости другой пищи.
• Молозиво по содержанию некоторых витаминов (в частности, витамина А) значительно богаче зрелого молока. Витамин А снижает тяжесть любых инфекций у ребенка.
Техника прикладывания к груди. 1. Мать принимает удобное комфортное положение. Существует множество способов кормления: сидя, лежа, на корточках. Ни одно из них нельзя расценивать как «неправильное», если мать расслабленна и ребенок удобно расположен.
2. Правильное положение ребенка у груди: а) голова и туловище ребенка находятся на одной прямой линии б) лицо и туловище ребенка обращены к груди, нос – напротив соска; в) туловище ребенка близко прижато к телу матери; г) мать поддерживает все туловище ребенка, а не только шею и плечи.
3. Приложение ребенка к груди. Мать должна: а) коснуться губ ребенка соском; б) подождать, когда ребенок широко раскроет рот; в) быстро приблизить ребенка к груди, стараясь, чтобы нижняя губа ребенка была достаточно низко под соском.
4. Проверка правильного прикладывания. Если ребенок правильно приложен к груди, то имеются следующие признаки: а) подбородок ребенка прикасается к груди; б) рот ребенка широко раскрыт; в) нижняя губа ребенка вывернута наружу; г) больше видна верхняя часть ареолы, чем нижняя.
5. Проверка эффективности сосания: а) ребенок делает медленные глубокие сосательные движения с паузами для глотания, б) щеки круглые, в) можно видеть и слышать глотание.
Оценка прикладывания к груди
Правильное прикладывание к груди
Неправильное прикладывание к груди
• Ребенок ртом захватывает большую часть ареолы
• Млечные синусы прижаты к небу языком
• Ребенок всем телом повернут к матери и прижат к ней
• Лицо ребенка находится близко от груди матери
• Подбородок ребенка касается груди матери
• Рот широко открыт
• Нижняя губа вывернута кнаружи
• Большая часть ареолы видна над верхней
губой, а не под нижней губой
• Щеки ребенка округляются
• Слышно, как ребенок сосет
• Ребенок расслаблен и доволен
• Мать не испытывает боли в области сосков
• Во рту ребенка находится только сосок
• Ребенок не захватывает ртом млечные синусы
• Язык ребенка находится глубоко во рту и не сжимает млечный синус
• Тело ребенка отвернуто от тела матери
• Подбородок ребенка не касается груди матери
• Рот не открыт широко
• Губы ребенка вытянуты трубочкой
• Нижняя губа не вывернута наружу
• Над ртом и под ним видны одинаковые участки ареолы
• Щеки втянуты
Примечание: жирным шрифтом выделены наиболее значимые критерии.
Показания к более позднему прикладыванию к грудимогут быть:
1) со стороны ребенка: дети, родившиеся в тяжелой асфиксии (0-3балла), с подозрением на внутричерепную родовую травму, а также новорожденные, общее состояние которых неудовлетворительное, глубоконедоношенные, с пороками развития;
2) со стороны матери: оперативные вмешательства в родах, роды в преэклампсии и эклампсии, обильное кровотечение во время родов, наличие любых инфекционных процессов и др.

25
Противопоказаниями к кормлению грудьюявляются такие заболевания матери, как открытая форма туберкулеза
(бацилловыделение),
ВИЧ-инфицирование, декомпенсированные формы болезней сердца, почек, крови, злокачественные опухоли, послеродовой психоз, прием матерью противораковых препаратов и радиоактивных веществ.
Противопоказанием для кормления ребенка молоком являются наследственные аномалии обмена веществ — фенилкетонурия, галактоземия, лейциноз, алактазия, гиполактазия. При выявлении этих заболеваний новорожденного переводят на безмолочное вскармливание (миндальное, соевое молоко) или специальными смесями («Берлафен» и др.).
ПОСЛЕДУЮЩИЕ КОРМЛЕНИЯ
Уже с 1-2-го дня мать кормит ребенка в удобном для нее положении: сидя, стоя или лежа. На первых месяцах жизни ребенок должен кормиться по требованию, так часто и так долго, как он хочет, и днем, и ночью. Такой режим вскармливания называется
СВОБОДНЫМ
Число кормлений может быть 12-20 раз и более и определяется исключительно потребностью ребенка. Разные дети сосут грудь с разной частотой в течение дня и разной продолжительностью одного кормления.
Высокое содержание жира придает «заднему» молоку насыщенный белый цвет и делает это молоко высокоэнергетичным. Поэтому очень важно не отрывать ребенка от груди преждевременно. Нужно разрешать ему сосать грудь столько, сколько он хочет;это позволяет ему получать в большом количестве «заднее» молоко, обогащенное жиром.
«Переднее» молоко вырабатывается в большем количестве, и в нем содержится много белка, лактозы и других питательных веществ. Голубоватый цвет «переднего» молока иногда беспокоит матерей: они полагают, что их молоко «очень тощее». Молоко никогда не бывает «очень тощим».Важно, чтобы ребенок получал и «переднее», и «заднее» молоко, это обеспечивает ему полный рацион. Внезапного перехода от «переднего» к
«заднему» молоку не бывает, это происходит постепенно.
Использование соски или тугое пеленание затрудняет распознавание признаков голода у новорожденного. Голодные дети вертят головой, руками, подносят их ко рту, у них появляется слюнка, они причмокивают языком, делают сосательные движения. Нельзя заставлять ребенка плачем добиваться кормления.
Большинство детей нуждается в кормлении по ночам.
Если ребенок самопроизвольно бросил грудь, нужно сделать перерыв (паузу). Затем ему предлагается та же самая грудь, чтобы он получил как можно больше богатого жиром
«заднего молока» в соответствии с его потребностями. Если он отказывается, ему предлагается вторая грудь. Если ребенок отказывается и от второй груди, значит сыт.
Дети растут неравномерно. В любое время ребенок может неожиданно потребовать более частого кормления в течение нескольких дней, что вызовет увеличение количества молока.
Необходимо исключить допаивание ребенка, находящегося на исключительно грудном вскармливании. Если ребенок хочет пить его следует чаще прикладывать к груди.
Нет никакой необходимости мыть груди и соски перед кормлением. Женское молоко обладает дезинфицирующими свойствами. Мыло, дезинфицирующие средства или спирт удаляют естественную жировую смазку кожи и повышают риск появления трещин.
ПОСЛЕДСТВИЯ НЕПРАВИЛЬНОГО ПРИКЛАДЫВАНИЯ
К ГРУДИ
Ребенок может причинить боль и повредить сосок. Если ребенок неправильно приложен к груди и «засасывает» сосок, это причиняет боль матери. Стараясь получить молоко, он усердно сосет, втягивая и выталкивая сосок. В результате в этом месте