Файл: Методическое пособие по неонатологии предназначено для студентов медицинских вузов, врачейинтернов, клинических ординаторов, неонатологов и врачей всех специальностей.pdf

198
Тикарциллин
75 мг х 2 75 мг х 2 75 мг х 3 75 мг х 3 75 мг х 4
Мезлоциллин
75 мг х 2 75 мг х 2 75 мг х 3 75 мг х 3 75 мг х 4
Гентамицин
25 мг х 1 25 мг х 2 25 мг х 2 25 мг х 2-3 25 мг х 3
Тобрамицин
25 мг х 1 25 мг х 2 25 мг х 2 25 мг х 2-3 25 мг х 3
Амикацин
7,5 мг х 1 7,5 мг х 2 7,5-10 мг х 2 7,5-10 мг х 2-3 10 мг х 3
Цефотаксим
50 мг х 2 50 мг х 2 50 мг х 2-3 50 мг х 3 50 мг х 3-4
Цефтазидим
50 мг х 2 50 мг х 2 50 мг х 2-3 50 мг х 3 50 мг х 3-4
Цефтриаксон
50 мг х 1 50 мг х 1 50 мг х 1 50 мг х 1 50-75 мг х 1
Цефуроксим
50 мг х 2 50 мг х 2 50 мг х 3 50 мг х 3 50 мг х 3
Клиндамицин
5 мг х 2 5 мг х 2 5 мг х 3 5 мг х 3 5-7,5 мг х 4
Ванкомицин
15 мг х 1 15 мг х 2 15 мг х 2 15 мг х 3 15 мг х 3
Эритромицин
10 мг х 2 10 мг х 2 10 мг х 2 10 мг х 2 10 мг х 3-4
Метронидазол
7,5 мг х 48 час
7,5 мг х 1 7,5 мг х 2 7,5 мг х 2 15 мг х 2
Меропенем
20 мг х 2 20 мг х 2 20 мг х 2 20 мг х 3
Тиенам
25 мг х 2 25 мг х 2 25 мг х 2 25 мг х 3 25 мг х 3
Азтреонам
30 мг х 2 30 мг х 2 30 мг х 3 30 мг х 3 30 мг х 4
Флуканозол
6 мг х 48-72 час
6 мг х 48 час
6 мг х 48 час
6 мг х 1 6 мг х 1
Продолжительность антибактериальной терапии 7-10 дней при сепсисе, 14-21 день при сепсисе с менингитом.
Симптоматическое и синдромное лечение включает в себя дыхательную терапию, поддержание сердечной деятельности и кровообращения, коррекцию биохимических и водно-электролитных нарушений, устранение нарушений свертываемости крови.
Дезинтоксикационная терапия осуществляется обычно путем инфузий на фоне мочегонных (чаще фуросемида). Плазмаферез, гемосорбция на активированных углях, ксеноперфузия крови через селезенку свиньи и др.
Инфузионная терапия при сепсисе чаще начинается как парентеральное питание. При проведении инфузионной терапии у новорожденных выделяют три периода, в каждом из которых объем вводимой жидкости различен. Первый период – 1-2 сутки потребность в воде составляет 60 -65 мл /кг/сутки. Для недоношенных детей с массой тела менее 1500 г требуется
80 – 100 мл/кг/сутки. Глубоконедоношенные дети требуют введения 150 -250 мл/кг/сутки.
Второй период характеризуется стабилизацией массы тела и инфузионная терапия уменьшается, а расширяется энтеральная нагрузка. Третий период – стабильного роста – начинается со 2-3-й недели жизни и составляет примерно 140-150 мл/кг/сутки. Начинают инфузионную терапию с 5-10% раствора глюкозы, с добавлением растворов кальция, магния, натрия и далее калия. При лечении гемодинамических нарушений используют раствор допамина 5,0-7,5 мкг/кг/мин.
Иммунокорригирующая терапия в начальный период и период разгара – заместительная
(т.е. создание пассивного иммунитета) – введение препаратов направленного действия при установленном возбудителе.
При стафилококковом сепсисе переливают антистафилококковую плазму (10-15 мл/кг ежедневно) или вводят внутримышечно антистафилококковый иммуноглобулин
(20 АЕ/кг) в течение 7-10 дней подряд. При грамотрицательной флоре переливают антисинегнойную или антипротейную, антиклебсиеллезную плазмы в дозе 10-15 мл/кг в течение 3-5 дней ежедневно.
При сепсисе, возникшем на фоне вирусной инфекции или осложнившемся ею, положительный эффект оказывает введение специфических иммуноглобулинов
(противогриппозного, противогерпетического, антицитомегалического и др.).
При неизвестном возбудителе можно использовать нормальный иммуноглобулин.
Вливают иммуноглобулин внутривенно капельно в дозе 500 мг/кг (обычно 10 мл/кг 5% раствора внутривенного иммуноглобулина), интервалы между введениями 1-3 недели.
Внутривенные иммуноглобулины (Pentaglobin, Sandoglobin, Gamimune, Gammagard,
Intraglobin F). Рекомендуемая одноразовая доза для новорожденных составляет 500-750 мг/кг, обычно назначается 2-3 дня по одной дозе.

199
Виферон 1 (150 000 ЕД в свечах) назначается детям с сепсисом в период репарации дважды в сутки в течение 5 дней, затем - 5-дневный перерыв и повторяется 5-дневный курс.
Местное лечение пиемических очагов осуществляется совместно с детским хирургом
– вскрытие абсцессов, псевдофурункулов, очагов остеомиелита, наложение аппарата активной аспирации и др. Используют аэрозоли с антибиотиками, при гнойных эндобронхитах – промывания антисептическими растворами и др. Физиотерапевтическое лечение вначале СВЧ на гнойный очаг, а затем электрофорез антибиотиков.
Поддержание и коррекция нормального микробного биоценоза — в период использования антибиотиков широкого спектра действия назначают внутрь лактобактерин (1-2 дозы 3 раза в день).
Бактериофаги — синегнойный, коли-протейный, стафилококковый или пиофаг (по 10 мл 3 раза в день в течение 2-3 недель). Оптимально приготовлять бактериофаги из микробов, выделенных у больного. Разработан антистафилококковый бактериофаг для внутривенного введения (по 1 мл/кг ежедневно в течение 10 дней).
В восстановительном периоде и периоде выздоровления назначают чередующимися курсами нуклеинат натрия, пентоксил, дибазол, метилурацил (метацил), апилак, препараты железа, адаптогены растительного происхождения (элеутерококк и др.). На этом этапе болезни особенно важны массаж и гимнастика, физиотерапия, прогулки.
1200>

200
• Низкая температура тела
(ниже 35, 5°С) или
• Движения только при стимуляции или отсутствие движения даже при стимуляции
• Направьте
СРОЧНО
в стационар
• Гнойные выделения или покраснение пупка
• Кожные гнойнички
МЕСТНАЯ
БАКТЕРИАЛЬНАЯ
ИНФЕКЦИЯ
• Дайте подходящий оральный препарат ****
• Обучите мать лечению местных инфекций на дому*****
• Дайте совет матери по уходу за младенцем на дому******
• Последующий визит через 2 дня
• Нет признаков очень тяжелого заболевания или местной бактериальной инфекции
МАЛОВЕРОЯТНО
НАЛИЧИЕ
ТЯЖЕЛОГО
ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ
МЕСТНОЙ
ИНФЕКЦИИ
• Дайте совет матери по уходу за младенцем на дому******
*
Дайте первую дозу ампициллина и гентамицина внутримышечно
Вес
АМПИЦИЛЛИН
Доза 50 мг/кг
Во флакон с 250 мг добавьте
1,3 мл стерильной воды
250 мг = 1,5 мл
ГЕНТАМИЦИН
Добавьте 6 мл стерильной воды в 2 мл флакон, содержащий 80 мг
10 мг = 1 мл
Возраст до 7 дней
Доза 5 мг на кг
Возраст более 7 дней
Доза 7,5 мг на кг
1-1,5 кг
0,4 мл
0,6 мл
0,9 мл
1,5-2 кг
0,5 мл
0,9 мл
1,3 мл
2-2,5 кг
0,7 мл
1,1 мл
1,7 мл
2,5-3 кг
0,8 мл
1,4 мл
2,0 мл
3-3,5 кг
1,1 мл
1,6 мл
2,4 мл
3,5-4 кг
1,1 мл
1,9 мл
2,8 мл
4-4,5 кг
1,3 мл
2.1 мл
3,2 мл
**
Если ребенок в состоянии брать грудь, попросите мать покормить ребенка грудью. Если ребенок не в состоянии брать грудь, но может глотать, дайте 30-50 мл (10 мл/кг) сцеженного грудного молока. Если нет возможности дать сцеженное грудное молоко, дайте 20-50 мл (10 мл/кг) сладкой воды. Для приготовления сладкой воды растворите 4 чайные ложки сахара (20 г) в чашке с 200 мл чистой воды. Если ребенок не может глотать, дайте 20-50 мл (10 мл/кг) сцеженного грудного молока или сладкой воды через назогастральный зонд.
***
Обеспечьте контакт кожа-к-коже или сохраняйте ребенка в тепле по дороге, насколько это возможно, на протяжении всего времени. Тепло оденьте ребенка: шапку, варежки, носки и дополнительно накройте одеялом.
****
Лечите местную инфекцию подходящими оральными антибактериальными препаратами
Возраст или вес
АМОКСИЦИЛЛИН дважды в день в течение 5 дней
Таблетки 250 мг
Сироп 125 мг в 5 мл
С рождения до 1 месяца (< 4 кг)
1/4 2,5 мл
*****
Обучите мать лечению местной инфекции на дому. Объясните, как проводить лечение.
Понаблюдайте, как мать проводит лечение первый раз в амбулатории. Она должна вернуться в амбулаторию, если ребенку станет хуже.
Для лечения кожных гнойничков или инфекции пупка мать должна: Вымыть руки. Осторожно смыть гной и корки водой с мылом. Высушить кожу. Обработать генцианвиалетом (0,5%). Вымыть руки еще раз.
Для лечения молочницы (язвы или белый налет во рту) мать должна: Вымыть руки. Промыть рот ребенка чистой тканью, обернутой вокруг пальца и смоченной соленой водой. Обработать рот разведенным пополам генцианвиалетом (0,25%). Вымыть руки еще раз.

201
******
Кормите младенца исключительно грудью. Кормите ребенка грудью так часто и долго, как ребенок хочет, ночью и днем. Удостоверьтесь, что младенец всегда находится в тепле. В холодную погоду оденьте теплую шапочку и носки и надевайте на него дополнительную одежду.
Прогноз. Летальность при сепсисе колеблется от 5 до 50%. У половины детей, выживших после неонатального сепсиса, отмечаются различной степени выраженности признаки энцефалопатии.
Профилактика сепсиса заключается в лечении инфекционных состояний у матери
– хориоамнионита, лихорадки, инфекции мочевыводящих путей, носительства бета- стрептококка.
Соблюдение персоналом в родильных домах и отделениях патологии новорожденных детских больниц разработанных нормативов противоэпидемических мероприятий. Мытье рук медсестрами и врачами антисептическим мылом каждый раз до и после контакта с новорожденным. Можно использовать мыло с хлоргексидином или бетадином. Все процедуры, связанные с взятием крови, внутривенным введением лекарств, установкой внутривенных катетеров и другие манипуляции должны выполняться в одноразовых стерильных перчатках. Использовать одноразовые иглы, шприцы, соски, предметы ухода. Диагностическая аппаратура, аппаратура для оказания помощи новорожденному и для мониторинга должна тщательно обрабатываться в соответствии с установленными правилами. Все растворы для инфузионной терапии, бутылочки с питанием должны готовиться и стерилизоваться централизованно и доставляться в палату в разовых упаковках для непосредственного использования у конкретного ребенка.
Прикладывание ребенка к груди матери в течение получаса после рождения – очень важное мероприятие по снижению частоты гнойно-воспалительных заболеваний и у новорожденного, и у родильницы. Мать должна соблюдать общепризнанные правила гигиены, а медсестра обязана следить за этим и обучать ее рациональным правилам ухода за новорожденным ребенком, его кормлением.
Персонал с ОРВИ, другими острыми инфекционными заболеваниями (в частности, с простым герпесом на губах) к работе не должен допускаться а при минимальных признаках болезни обязан носить маску и тщательно мыть руки.
Тщательный, честный учет и анализ всей гнойно-воспалительной заболеваемости новорожденных – непременное условие профилактики в учреждении оказания помощи новорожденному.
Тема 15
ЭНДОКРИНОПАТИИ НОВОРОЖДЕННЫХ
Заболевания щитовидной железы
Зачаток щитовидной железы возникает на 3-4-й неделе внутриутробного развития. С 10-
12-й недели щитовидная железа плода способна захватывать йод, синтезировать йодтиронины и накапливать коллоид. К 36-й неделе концентрация тироксина и трийодтиронина в крови плода достигает уровня взрослых.
ВРОЖДЕННЫЙ ГИПРОТИРЕОЗ (ВГ)
– заболевание, обусловленное полным отсутствием или уменьшенной продукцией тиреоидных гормонов щитовидной железой либо снижением их действия на ткани-мишени. Встречается с частотой от 1:1700 до 1:5500 новорожденных.
Девочки болеют в 2 раза чаще мальчиков.
Этиология. У 85-90% больных первичный ВГ обусловлен гипоплазией или аплазией щитовидной железы в результате поражения ее зачатка на 4-9-й неделе внутриутробного развития. Факторами, нарушающими развитие щитовидной железы, могут быть тиреостатические препараты (мерказолил, большие дозы йода, бромиды, соли лития,

202 транквилизаторы), принимаемые женщиной в I триместре беременности; антитиреоидные антитела при аутоиммунном тиреоидите у матери; токсические и химически вещества, внутриутробные инфекции, рентгеновское или радиоактивное облучение беременной, попадание в ее организм радиоактивных изотопов йода (в том числе прием I
131
c ди- агностической или терапевтической целью), генные дефекты биосинтеза или секреции тиреоидных гормонов по аутосомно-рецессивному типу.
Снижение функции щитовидной железы вследствие недостаточности тиреотропного гормона гипофиза (вторичный гипотиреоз) или тиролиберина (третичный гипотиреоз) может быть следствием аплазии или гипоплазии гипофиза или гипоталамуса, кровоизлияния, гипоксии гипоталамо-гипофизарных отделов мозга при осложненном течении беременности и родов. В этих случаях имеется недостаточность и других тропных гормонов гипофиза, нередко в сочетании с пороками развития лица (расщелина губы и неба, орбитальный гипертелоризм, единственный центральный резец), сердца, желудочно-кишечного тракта и др. Изолированный вторичный и третичный гипотиреоз может развиваться в результате очень редкого наследственного дефекта синтеза тиреотропного гормона.
Патогенез. Недостаточность тиреоидных гормонов, возникшая внутриутробно, приводит к нарушению дифференцировки мозга и периферической нервной системы: уменьшению количества нейронов, недоразвитию некоторых отделов мозга, чаще мозжечка, зрительных и слуховых анализаторов, нарушению миелинизации нервных волокон.
Эти изменения почти необратимы при позднем (после 3-4-недельного возраста) начале заместительной терапии. В нейронах мозга, синапсах снижается образование моноаминов, нейропептидов, нейромедиаторов и других биологически активных веществ, снижено количество рецепторов к катехоламинам, что сопровождается угнетением функции ЦНС.
Снижается образование энергии, синтез белка, липогенез и липолиз, глюконеогенез, биосинтез некоторых гормонов (соматотропин, глюкокортикоиды), ферментов и гормонов печени, почек, желудочно-кишечного тракта; в тканях накапливается муцин уже внутриутрбно. Но даже при тяжелом гипотиреозе в первые часы и дни жизни у ребенка признаки недостаточности щитовидной железы выражены слабо, поскольку компенсируются за счет функции плаценты. После рождения метаболические нарушения постепенно нарастают и приводят к формированию задержки роста и дифференцировки скелета, снижению функциональной активности скелетных и гладких мышц, кроветворной системы, кожи, эндокринных желез, гуморального и клеточного иммунитета, активности ферментов печени, почек, желудочно-кишечного тракта.
Классификация гипотиреоза
По уровню поражения
По срокам возникновения
По степени выраженности клинико-биологических нарушений
Первичный Обусловлен дефектом биосинтеза Т
4
(и Т
3
) вследствие нарушений в щитовидной железе.
Вторичный Обусловлен снижением биосинтеза Т
4
(и Т
3
) в результате дефицита ТТГ
(гипофизарный) или тиролиберина
(гипоталамический)
Резистентность к тиреоидным гормонам
Врожденный
Приобретенный
Встречается реже, поэтому, решая вопрос этиологии, следует иметь в виду возможность врожденного гипотиреоза с поздними кли- ническими проявлениями
Латентный (субклинический)
Клинические проявления отсутствуют, уровни
Т
4
и Тз нормальные, уровень ТТГ повышен
>10 мЕД/л.
Манифестный Имеются клинические признаки гипотиреоза, обусловленные низким содержанием Т
4
и Т
3
в крови и тканях
Осложненный
Помимо характерных для манифестной формы клинико-лабораторных изменений имеются осложнения, например, выпот в полости перикарда
Клиническая картина ВГ развивается постепенно. Выраженность симптомов зависит от причины и тяжести гипотиреоза. Если явные симптомы отмечаются уже на первой неделе жизни, можно заподозрить тяжелую форму гипотиреоза. Гипотиреоз вследствие умеренной гипоплазии, эктопии щитовидной железы или нарушений гормоногенеза может не иметь клинических проявлений в период новорожденности и даже проявиться после 2-6-летнего