Файл: Методическое пособие по неонатологии предназначено для студентов медицинских вузов, врачейинтернов, клинических ординаторов, неонатологов и врачей всех специальностей.pdf

203 возраста. Пальпируемая щитовидная железа, или большой зоб (встречается редко), чаще указывают на транзиторный характер гипотиреоза. Стертая клиническая картина ВГ может быть обусловлена грудным вскармливанием, поскольку грудное молоко содержит значительное, но недостаточное для полной компенсации количество тиреоидных гормонов.
Однако ряд симптомов позволяет заподозрить ВГ уже в первые дни жизни.
Ребенок с ВГ чаще рождается от переношенной беременности либо на 40-42-й неделе после родовозбуждения и родостимуляции. Нередко возникают осложнения в родах: затяжные роды, внутриутробная гипоксия, требующие экстренного вмешательства. Длина тела при рождении средняя, масса тела нормальная либо более 4 кг.
В период новорожденности отмечают следующие симптомы: окружность головы обычно нормальная, но роднички (не только лобный, но и малый) больших размеров,
открыт сагиттальный шов. Лицо и туловище несколько отечны, тургор тканей повышен, физиологический гипертонус сгибателей и рефлексы новорожденных сохранены, замедлено время ахиллова рефлекса. Характерно позднее отпадение пуповинного остатка,
расхождение прямых мышц живота, пупочная грыжа. При осмотре во сне можно обнаружить умеренную брадикардию и приглушение тонов сердца.
Симптомы ВГ становятся более очевидными и достигают полного развития к 3-6- месячному возрасту. Щитовидная железа у больных ВГможет быть не увеличена, но при нарушенном синтезе тиреоидных гормонов можно обнаружить ее увеличение уже при рождении (мягкий, ферментный зоб).
Вторичный гипотиреоз в целом характеризуется менее отчетливой клинической картиной, чем первичный, поскольку при дефиците ТТГ течение заболевания не такое тяжелое. В клинической картине на первый план выступают признаки дефицита других тропных гормонов, особенно гормона роста. У новорожденных такими признаками могут быть гипогликемия, микропенис, гипоплазия мошонки, крипторхизм (иногда в сочетании с пороками развития лицевого черепа).
Диагноз. Клинические симптомы болезни в период новорожденности незначительны, неспецифичны или вообще отсутствуют, что может быть обусловлено защитным действием материнских гормонов, нормальным уровнем Т
3
на фоне сниженного уровня Т
4
. Возможности клинической диагностики ВГ можно повысить, используя метод бальной оценки наиболее типичных симптомов.
Клинический скрининг врожденного гипотиреоза
Клинический признак
Количество баллов*
Пупочная грыжа
2
Отечное лицо
2
Запоры
2
Женский пол (соотношение девочек к мальчикам 2:1)
2
Бледность, «мраморность» кожи
1
Макроглоссия
1
Мышечная гипотония
1
Желтуха более 3 недель
1
Шелушение и сухость, гипотермия кожи
1
Открытый задний родничок
1
Беременность более 40 недель
1
Масса тела при рождении более 4000 г
1
* При сумме более 5 баллов возникает подозрение на наличие врожденного гипотиреоза.
В настоящее время в развитых странах мира ранняя диагностика ВГ строится на базе лабораторных скрининг-программ, включающих исследование ТТГ и Т
4
у всех новорожденных детей. Капиллярную кровь для исследования берут на 3-5-й день жизни на фильтровальную бумагу и пересылают в лабораторию. Концентрации ТТГ ниже 20

204 мМЕ/л и Т
4
выше 120 нмоль/л достоверно свидетельствуют об отсутствии ВГ. У большинства новорожденных с персистирующим врожденным гипотиреозом значение
ТТГ превышает 50 мМЕ/л, а концентрация Т4 – ниже 60 нмоль/л. В этих случаях назначают лечение без дополнительного обследования. При повышении ТТГ в капиллярной крови от 20 до 50 мМЕ/л и сниженном или нормальном уровне Т4 повторно определяют концентрацию ТТГ и тиреоидных гормонов в сыворотке венозной крови.
Диагноз ВГ ставится при наличии хотя бы 3 клинических и 1 косвенного лабораторного симптомов.
Дифференциальный диагноз проводят со всеми болезнями, сопровождающимися энцефалопатией, гидроцефалией, пролонгированной желтухой, врожденным стридором, болезнью Гиршпрунга, анемией, а в более старшем возрасте – задержками роста, макроглоссией, олигофренией. Следует помнить, что ВГ никогда не проявляется одним симптомом, а симптомы ВГ нарастают с возрастом тем быстрее, чем тяжелее тиреоидная недостаточность.
Лечение. При любой форме ВГ проводят заместительную терапию тиреоидными гормонами: тироксином (L-тироксином, левотироксином), но иногда применяют трийодтиронин или комбинированные препараты — тиреотом, тиреокомб.
Обычно используют левотироксин в стартовой дозе 10-14 мкг/кг/сутки. Считается, что такая доза безопасна и не вызывает гипертиреоза у новорожденных и детей раннего возраста.
Уровень Т
4
нормализуется уже через 1 неделю. При поздней диагностике гипотиреоза, лечение начинают с дозы 10-15 мкг/сутки, повышая ее каждые 3-5 дней до полной терапевтической.
Через 3-4 недели от начала лечения определяют концентрации ТТГ и Т
4
в крови и корригируют дозу тироксина так, чтобы уровень ТТГ сохранялся на нижней, а Т
4
– на верхней границе возрастной нормы. Лечение пожизненное.
Появление симптомов гипертиреоза на низких дозах препаратов (менее 10-20 мкг тироксина в сутки) говорит об отсутствии ВГ.
Дозы левотироксина для лечения врожденного гипотиреоза
Возраст
Мкг/кг/сутки
Возраст
Мкг/кг/сутки
0-3 месяца
10-14 1-5 лет
4-6 3-6 месяцев
8-2 6-12 лет
3-5 6-12 месяцев
6-8
>12 лет
2-4
При подозрении на транзиторный характер гипотиреоза (уровень ТТГ остается нормальным в течение всего периода наблюдения, потребность в левотироксине минимальная, при УЗИ щитовидная железа нормальная или увеличенная) рекомендуют в возрасте после 1,5-2 лет временно отменить левотироксин на 1 месяц и повторить определение
FT
4
и ТТГ, а также использовать вспомогательные методы исследования.
Лечениевторичного гипотиреоза у ребенка с гипопитуитаризмом начинают после оценки и нормализации (при необходимости) функции коры надпочечников.
Заместительная доза левотироксина составляет 2-2,5 мкг/кг/сутки. Критерием адекватности лечения служит нормальный уровень Т
4
Одновременно назначают массаж, гимнастику, препараты витамина D. До 9-12- месячного возраста сохранять грудное вскармливание.

205 его возрастает до 15%, а у новорожденных гестационного возраста 28-32 недель, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, гнойно-септическое заболевание, – до 75%.
Этиология. Наиболее частые причины ТНГ – недостаточная функциональная активность гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы у глубоконедоношенных детей, нарушение синтеза и периферического метаболизма тиреоидных гормонов при гипоксии, внутричерепных кровоизлияниях, респираторном дистресс-синдроме, тяжелых инфекционных заболеваниях, анемии; блокада синтеза тиреоидных гормонов антитиреоидными антителами при аутоиммунном тиреоидите у матери, тиреостатиками, избытком йода, некоторыми медикаментами (кордарон, бромиды), проникающими к плоду через плаценту во второй половине беременности.
Клиническая картина. ТНГ протекает без специфических симптомов. Как правило, у новорожденных отмечают длительный отечный синдром, плоскую кривую нарастания массы тела, вялость, угнетение ЦНС, склонность к дыхательным нарушениям, длительную транзиторную желтуху новорожденных, быструю охлаждаемость, склонность к запорам. В последующем у части детей наблюдается темповая задержка психомоторного развития.
Иногда транзиторный гипотиреоз протекает бессимптомно.
Исчезновение клинических симптомов сопровождается нормализацией лабораторных показателей; это происходит обычно в возрасте от 2 до 9-12 месяцев.
Транзиторный гипотиреоидизм чаще обнаруживается у доношенных новорожденных.
У части детей можно определить небольшое увеличение щитовидной железы и легкие симптомы гипотиреоза. Первоначально после определения ТТГ и Т
4
в крови и по клиническим симптомам у таких новорожденных диагностируют врожденный гипотиреоз, и дифференциальная диагностика возможна только в процессе наблюдения за больным.
Заместительную терапию тиреоидными гормонами детям с транзиторным неонатальным гипотиреоидизмом проводят так же, как и при ВГ, но обычно к 3-месячному возрасту обнаруживаются признаки гипертиреоза (беспокойство, нарушение сна, тахикардия, потливость, учащение стула, отсутствие прибавки массы тела), сохраняющиеся при снижении дозы тиреоидных препаратов. Уровень ТТГ в крови на фоне лечения – низкий и не повышается при снижении дозы тироксина и отмене лечения. Коррекция дозы тиреоидных гормонов и их отмена должны проводиться под контролем содержания ТТГ и Т
4
в крови. Если оно не изменяется, лечение, хотя бы минимальными дозами тиреоидных гормонов, следует продолжать до 1-2 лет с последующим (через 2-3 месяца после отмены) гормональным обследованием.
НЕОНАТАЛЬНЫЙ ТИРЕОТОКСИКОЗ
почти всегда является транзиторным (НТТ) и обусловлен трансплацентарным переносом антител из крови матерей, страдающих диффузным токсическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом. Эти антитела способны стимулировать функцию щитовидной железы. Встречается у 1,5-2% детей от матерей с диф- фузным токсическим зобом.
Клиническая картина. Симптомы тиреотоксикоза могут появиться сразу после рождения или через несколько дней, когда закончится действие антитиреоидных средств, попавших ребенку от матери. Если в крови ребенка присутствуют и тиреостимулирующие, и тиреоблокирующие антитела, то при высоком сродстве блокирующих антител начало гипертиреоза может быть еще более поздним.
Если мать не получала тиреостатическую терапию, симптомы тиреотоксикоза имеются уже при рождении. Это низкая масса тела относительно срока гестации при нормальной длине тела. У большинства детей увеличена щитовидная железа, имеется экзофтальм, отечность век, повышена нервная возбудимость, отмечаются гиперреакция на свет и звук, тремор, нистагм.
Наиболее характерным симптомом является тахикардия (200 ударов в минуту и более), иногда расширение границ сердца, артериальная гипертензия. Типично учащение стула до 6-8 раз в сутки, срыгивания, увеличение печени и селезенки. Кожные покровы гиперемированы, влажные, реже развивается желтуха и кровоточивость из-за тромбоцитопении и гипопротромбинемии. Аппетит обычно повышен, но масса тела увеличивается медленно.

206
Возможно развитие сердечной и надпочечниковой недостаточности, являющейся причиной гибели 15-20% новорожденных с НТТ.
У ребенка от матери, получавшей тиреостатическую терапию во время беременности,
НТТ развивается постепенно ко второй неделе жизни, поскольку выведение антитиреоидных препаратов происходит быстрее, чем элиминация антител. Характеризуется более легким течением. Масса тела при рождении может быть нормальной, но прибавки ее недостаточные.
Продолжительность гипертиреоза, зависящая от активности и скорости выведения антител составляет обычно 2-3 месяца.
Диагнозподтверждается при повышенном уровне Т
3
и Т
4
и низкой концентрации ТТГ в крови. Обычно обнаруживают тиреоидстимулирующие антитела в крови и матери, и ребенка.
Дифференциальный
диагноз проводят с персистирующим гипертиреозом новорожденных. Заболевание встречается крайне редко; предполагают, что причиной его является мутация гена рецептора ТТГ, обусловливающая активацию этих рецепторов
(наследование по аутосомно-доминантному типу). Как и при НТТ, обнаруживают снижение концентрации ТТГ при повышенных уровнях Т
3
и Т
4
в крови, но тиреоидстимулирующие антитела в крови у ребенка и матери отсутствуют.
Лечение. Важным фактором в лечении неонатального транзиторного тиреотоксикоза является организация рационального ухода, использование седативных препаратов и b- адреноблокаторов (анаприлин по 1-2 мг/кг в сутки в 2 приема). При тяжелом течении НТТ дополнительно назначают: преднизолон в дозе 1-2 мг/кг в сутки в течение 1-3 дней; раствор
Люголя (в 1 мл содержится 126 мг йода) по 1 капле (8 мг) 3 раза в день или 0,5% раствор калия йодида по 5 мл 3 раза в день. Лечение препаратами йода продолжают в течение 7-10 дней, положительный эффект возможен через 12-24 часа.
Вместо йода можно использовать мерказолил – 0,5-1 мг/кг массы тела в сутки или пропилтиоурацил – 5-10 мг/кг в сутки каждые 8 часов. При положительном эффекте через 24-
36 часов дозу снижают на 50% и продолжают лечение до уменьшения размеров щитовидной железы и достижения эутиреоидного состояния.
При развитии сердечной недостаточности применяют дигоксин. По мере элиминации тиреоидстимулирующих антител симптомы тиреотоксикоза ослабевают и исчезают к 3-12- недельному возрасту. Персистирующий тиреотоксикоз требует длительного (в течение 1-3 лет) лечения тиреостатическими препаратами и нередко – струмэктомии.
Прогноз. Приблизительно у 1/3 детей, перенесших НТТ, отмечается неврологическая патология, задержка психомоторного развития. Поэтому целесообразно наблюдение невропатолога и раннее назначение нейротрофических препаратов. Повышенная секреция тиреоидных гормонов внутриутробно и в период новорожденности способствует ускорению дифференцировки скелета и раннему синостозу венечного и сагиттального швов черепа.
Профилактика. Хотя при правильном лечении тиреотоксикоза с постоянным лабораторным контролем 80-90% беременностей заканчивается рождением здорового ребенка. Женщинам, получающим тиреостатическую терапию, рекомендуют использовать противозачаточные средства, а в качестве способа лечения диффузного токсического зоба выбрать субтотальную струмэктомию, через 1,5-2 года после которой возможна безопасная беременность.
Сахарный диабет
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
– заболевание, обусловленное недостаточностью инсулина; в период новорожденности встречается редко.
Этиология. Врожденный сахарный диабет может быть обусловлен изолированной аплазией или гипоплазией b-клеток или пороком развития (аплазия, гипоплазия, эктопия) поджелудочной железы. Описаны семейные случаи. Некоторые b-цитотропные вирусы
(несколько вариантов Коксаки В, особенно В
4
, вирусы эпидемического паротита, краснухи,

207 ветряной оспы, кори, цитомегаловирус) вызывают разрушение b-клеток с быстрым развитием клиники сахарного диабета. Возможно избирательное повреждение b-клеток токсическими
(лекарственными) веществами (вакор – средство для дератизации, стрептозоцин – противоопухолевый препарат, аллоксан – краситель, пентамидин, гипотензивный препарат диазоксид, b-адреномиметики, тиазиды, дилантин, ά-интерферон и др.). Транзиторный сахарный диабет у недоношенных детей обусловлен незрелостью инсулярного аппарата поджелудочной железы.
Патогенез. Недостаточность инсулина приводит к уменьшению поступления глюкозы в клетки инсулинозависимых тканей, развитию постоянной гипергликемии, глюкозурии, осмотического диуреза, обезвоживания. Усиление глюконеогенеза и липолиза сопровождается снижением массы тела, метаболическим ацидозом. Вследствие особенностей водно-солевого обмена, у детей раннего возраста, новорожденных эксикоз развивается быстро, а ацидоз – сравнительно поздно или не успевает развиться. Аплазия или гипоплазия поджелудочной железы приводит и к нарушению внешнесекреторной функции, но синдром мальабсорбции клинически проявляется обычно после манифестации сахарного диабета.
Клиническая картина сахарного диабета у детей раннего возраста характеризуется отсутствием прибавки массы тела и далее ее снижением. Ребенок беспокойный, жадно пьет, аппетит может быть нормальным или сниженным. Рано появляются опрелости на внутренней поверхности бедер, ягодицах, вульвит у девочек и баланопостит у мальчиков.
Поражение кожи носит упорный характер и плохо поддается обычному лечению. Полиурия может оставаться незамеченной, но моча становится липкой, оставляет на белье
«крахмальные» пятна.
Нарастают симптомы эксикоза: сухая морщинистая со сниженным тургором кожа, сухие слизистые, западение большого родничка. Срыгивания, анорексия, рвота, шумное токсическое дыхание, кома и другие признаки метаболического ацидоза проявляются сравнительно поздно – чаще на втором месяце жизни и могут, быстро нарастая, привести к летальному исходу в течение нескольких часов. Печень обычно увеличена, стул жидкий иногда отсутствует. Клинические симптомы постепенно усиливаются в течение 2-3 недель, и врожденный сахарный диабет чаще диагностируют в возрасте 3-6 недель, хотя иногда его можно выявить и раньше.
Диагноз устанавливают при гипергликемии выше 9,0 ммоль/л в нескольких пробах крови перед кормлением и выше 11,0 ммоль/л – через 1 час после кормления. Содержание глюкозы в моче обычно более 1%. Содержание глюкозы в крови до кормления в пределах
5,5-9,0 ммоль/л и после кормления 8,5-11,0 ммоль/л чаще бывает на ранних стадиях врожденного сахарного диабета.
Дифференциальный диагноз проводят с транзиторной гипергликемией и глюкозурией вследствие инфузионной терапии растворами глюкозы. Гипергликемия может развиться при поражении ЦНС (базальный менингит, энцефалит), сепсисе. Глюкозурия при нормальном содержании глюкозы в крови у новорожденных чаще свидетельствует о почечном диабете, в том числе и транзиторном. Также требуется дифференциальная диагностика с кишечными инфекциями, синдромом мальабсорбции, хирургической патологией органов брюшной полости.
Лечение врожденного сахарного диабета начинают только после лабораторного подтверждения диагноза. На первом этапе применяют инсулин короткого действия
(актрапид) в дозе 0,05-0,1 ЕД/кг массы тела в час. Вводить внутривенно микроструйно или внутримышечно каждые 1-4 часа. Контроль гликемии, а также глюкозурии и кетоновых тел в моче проводят перед каждым введением инсулина. Дозу препарата подбирают таким образом, чтобы уровень глюкозы в крови не повышался более 9,0 ммоль/л и не снижался ниже 3,5 ммоль/л.
При наличии эксикоза, повторных срыгиваниях и рвоте, проводят инфузионную терапию 5% раствором глюкозы.