Файл: Методическое пособие по неонатологии предназначено для студентов медицинских вузов, врачейинтернов, клинических ординаторов, неонатологов и врачей всех специальностей.pdf

208
Через 1-3 дня переходят на более редкие инъекции инсулина под кожу, общая суточная доза – 0,3-0,5 ЕД/кг массы тела. Можно использовать как инсулины короткого действия
(актрапид, каждые 4-6 часов), так и пролонгированные (протофан, каждые 12-24 часа).
Наиболее целесообразно грудное вскармливание, при отсутствии грудного молока показаны адаптированные смеси, не содержащие глюкозу. Необходимо поить водой без добавления сахара. При наличии кишечной дисфункции назначают ферменты (панзинорм).
Прогноз. При врожденном сахарном диабете ребенок пожизненно получает заместительную терапию инсулином, а при необходимости – ферментными препаратами.
Течение этой формы сахарного диабета отличается относительной стабильностью, с редкими гипогликемиями, кетоацидозом. При правильно проводимой терапии сосудистые осложнения появляются поздно.
ТРАНЗИТОРНЫЙ НЕОНАТАЛЬНЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
диагностируют при повышении уровня глюкозы в крови более 11 ммоль/л. Развивается у детей менее 30 недель гестации, так как у них транзиторно снижена активность аденилатциклазы b-клеток поджелудочной железы, нормализующейся к 2-недельному возрасту. Различают три формы неонатального диабета: 1) транзиторный; 2) транзиторный с поздними рецидивами; 3) перманентный.
Клиническая картина: полиурия, дегидратация, ацидоз, кетонемия, кетонурия
(редко), вялое сосание, стойкая гипергликемия и глюкозурия. Могут быть низкая масса при рождении, макроглоссия, гипертелоризм, косолапость. Отмечается дисомия 6-й хромосомы одного из родителей. Возможно наследование сцепленное с Х-хромосомой, рецессивное.
Сахарный диабет, начинающийся на 3-4-й неделе жизни, – перманентный.
Лечение. Инфузионная терапия для коррекции электролитов и кислотно-основного баланса, инсулин микроструйно в дозе 0,04-0,1 ЕД/кг/час в минимальном количестве изотонического раствора натрия хлорида (0,05–0,1 мл). Необходим мониторинг за уровнями глюкозы, натрия, калия, кальция, КОС. Гипергликемия сохраняется до начала 3-й недели жизни. Суточная доза инсулина небольшая – 3-4 ЕД/ кг. В анамнезе – диабет в семье.
Во всех случаях гипогликемии новорожденных следует пользоваться указаниями
Национального клинического протокола «Гипогликемия новорожденных» (Тема 10).
Заболевания надпочечников
Надпочечники – парный орган, располагающийся внебрюшинно у верхних полюсов почек. Каждый надпочечник включает две эндокринные железы: корковое вещество и мозговое вещество, которые практически не зависят друг от друга. Нередко (до 20%) обнаруживается наличие дополнительной эктопированной ткани коры надпочечников (в почках, печени, селезенке, ретроперитонеальном пространстве, вдоль аорты, в гонадах, семенном канатике, широкой связке матки).
ОСТРАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
КОРЫ
НАДПОЧЕЧНИКОВ
(синдром
Уотерхауса-
Фридериксена) в неонатальном периоде связана с кровоизлиянием в надпочечники в результате родовой травмы, асфиксии, при геморрагической болезни новорожденных; с тяжелыми повреждениями мозга; сепсисе, чаще менингококковой или стрептококковой этиологии, пневмонии, вирусной инфекции, гриппе. Причиной могут быть и наследственные дефекты биосинтеза глюкокортикоидов (передаются по аутосомнорецессивному типу) или врожденная гипоплазия коры надпочечников (заболевание, наследуемое по аутосомно- рецессивному типу или сцепленное с Х-хромосомой).
Клиническая картина. Симптомы острой надпочечниковой недостаточности – адинамия, мышечная гипотония, угнетение рефлексов, бледность, анорексия, снижение артериального давления, тахикардия (редко – брадикардия), олигурия. Без лечения быстро прогрессирует гипотония, развиваются признаки нарушения микроциркуляции в виде акроцианоза, «мраморности» кожных покровов. Тоны сердца глухие, пульс нитевидный.
Появляются рвота, частый жидкий стул, приводящие к эксикозу, анурия, кома.

209
Острый гипокортицизм на фоне инфекционного заболевания сопровождается повышением температуры, резким цианозом, одышкой, судорогами, иногда петехиальной сыпью на коже.
Течение острой надпочечниковой недостаточности тяжелое, часто молниеносное, смерть возможна в течение первых часов заболевания.
Диагноз. При лабораторном исследовании, как правило, выявляют гиперкалиемию, гипогликемию, резкий лейкоцитоз со сдвигом влево, эозинофилию. В крови снижено содержание кортизола, 17-ОКС и повышен уровень АКТГ, понижена экскреция 17-ОКС с мочой. Однако времени на исследование содержания глюкокортикоидов в крови и их метаболитов в моче обычно нет. Диагностика основана на анализе клинических и анамнестических данных.
Дифференциальный диагноз проводят с тяжелыми инфекциями, интоксикациями, коматозными состояниями различного генеза, перитонитом.
ВРОЖДЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ КОРЫ НАДПОЧЕНИКОВ
(ВГКН) (адреногенитальный синдром) – группа наследственных заболеваний, обусловленных ферментативными нарушениями адреналового стероидогенеза.
В основе заболевания лежит наследственный дефект ферментов, участвующих в стероидогенезе. Тип наследования – аутосомно-рецессивный. Чаще всего (90-95% всех случаев) встречается недостаточность 21-гидроксилазы. Ген, кодирующий синтез этого фермента
(CYP21B), локализован на коротком плече 6-й хромосомы. Другие наследственные дефекты ферментов диагностируют гораздо реже: недостаточность 11-гидроксилазы – 5%, недостаточность остальных ферментов – менее 1% всех случаев ВГКН.
Патогенез. Снижение активности 21-гидроксилазы сопровождается нарушением синтеза кортизола и альдостерона с накоплением промежуточных продуктов стероидогенеза, прежде всего 17-гидроксипрогестерона и прогестерона. Недостаточность кортизола приводит к развитию явной или скрытой, компенсированной надпочечниковой недостаточности и повышению секреции АКТГ с

210 брадикардия), глухость тонов сердца, цианоз. При отсутствии адекватной терапии больные погибают в первые 1-3 месяца жизни.
Диагноз заболевания верифицируют при выявлении повышенного уровня 17- гидроксипрогестерона в крови – выше 15 нмоль/л.
Кроме того, характерно повышение уровня АКТГ (выше 15,0 нмоль/л) и активности ренина плазмы (более 10 нмоль/л/час), экскреции 17-КС с мочой (более 1 мг/сутки). У некоторых больных снижены содержание кортизола в крови (ниже 100 нмоль/л) и экскреция
17-ОКС с мочой (менее 0,2 мг/сутки). Разработаны методы ДНК-диагностики ВГКН вследствие недостаточности 21-гидроксилазы.
При сольтеряющей форме ВГКН, когда невозможно провести гормональное обследование из-за тяжести состояния ребенка, важное значение в диагностике приобретает характер и степень электролитных нарушений (гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия), данные ЭКГ (гиперкалийгистия), показатели КОС (метаболический ацидоз), гематокрита (повышен), уровня глюкозы крови (снижена). До начала терапии берут кровь для определения уровня гормонов.
Дифференциальный диагноз простой формы ВГКН проводят с другими вариантами истинного и ложного преждевременного полового развития. Сольтеряющая форма ВГКН у девочек в случае типичной клиники при положительном половом хроматине не требует дифференциальной диагностики, но у мальчиков следует исключить кишечную инфекцию, пилоростеноз, сепсис.
Лечение. Средством заместительной гормонотерапии считается преднизолон. Его прием подавляет усиленную секрецию АКТГ гипофизом, вследствие чего стимуляция коры
НП уменьшается, андрогенов образуется меньше. Больному подбирается минимальная поддерживающая доза (от 1,5 до 3 мг для детей младше 3 лет), обычно не оказывающая побочных эффектов.
Лечение начинают с введения высоких доз препарата (не менее 2-хкратных физиологических), после которых определяется уровень 17-КС суточной мочи. Далее дозу снижают каждую неделю на 2,5-5 мг и в конце каждой недели исследуют мочу на 17-КС.
Адекватной считается доза, при которой 17-КС в суточной моче остаются в пределах нормы по костному возрасту ребенка.
Соответственно суточной экскреции гормонов коры НП, преднизолон рекомендуется принимать рано утром, в 6.00-7.00 (2/3-1/2 дозы) и поздно вечером (23.00-
24.00). При присоединении интеркуррентных заболеваний дозу глюкокортикоидов увеличивают в 1,5-2 раза. При развитии острого криза недостаточности коры НП показано внутривенное капельное введение жидкости (физраствор и 5% глюкоза до 100-200 мл/кг массы в сутки) в 4 приема, ДОКСА 2-3 мг/кг внутримышечно. В последующие дни доза ГК быстро снижается и больной переводится на обычный пероральный прием преднизолона.
ГК больные должны получать постоянно, так как отмена препарата ведет к декомпенсации заболевания.
При сольтеряющей форме лечение дополнительного назначают к питанию поваренной соли (3-5 г ежедневно) и минералкортикоиды:
Масляный раствор 0,5 % дезоксикортикостерона ацетатата (ДОКСА) отчетливо воздействует на минеральный обмен, восстанавливает нарушенное солевое равновесие
(снижает содержание калия и повышает натрий), увеличивает объем плазмы. Назначается внутримышечно 2-10 мг/сутки (ампула 0,5% раствора = 1 мл = 5 мг) ежедневно с последующим снижением дозы до оптимальной и переходом на пероральный прием через
1-2 дня (таблетки для сублингвального применения по 5 мг).
Кортинеф – таблетированный препарат (в 1 таблетке 0,1 мг), в 5-10 раз более активный, чем ДОКСА. В максимальной дозе, также как и ДОКСА, назначается 1-2 недели
(обычно 1 таблетка) с последующим постепенным снижением дозы до оптимальной.
При назначении МК обязателен контроль веса, АД, калия, натрия, ЭКГ.

211
Профилактика. Если известно, что оба супруга являются гетерозиготными носителями дефектного гена или один из супругов страдает ВГКН вследствие недостаточности 21-гидроксилазы либо является гетерозиготным носителем дефектного гена, возможно проведение пренатальной диагностики заболевания путем
ДНК-анализа клеток ворсин хориона (на 9-10-й неделе беременности).
ВГКН ВСЛЕДСТВИЕ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 11-ГИДРОКСИЛАЗЫ
(гипертензионная
форма)– второй по частоте ферментативный дефект стероидогенеза. Недостаточность
11-гидроксилазы характеризуется дефицитом кортизола, повышением продукции АКТГ и андрогенов, но промежуточные продукты синтеза альдостерона
(11- дезоксикортикостерон) обладают минералокортикоидной активностью, что приводит к задержке натрия и артериальной гипертензии.
Клиническая картина. Ведущие симптомы – внутриутробно начавшаяся гиперандрогения (вирилизация наружных гениталий у девочек и макрогенитосомия у мальчиков), хроническая, реже острая недостаточность коры надпочечников.
Артериальная гипертензия, резистентная к лечению гипотензивными препаратами, обычно развивается у больных старше 1 года.
Диагноз. Для недостаточности 11-гидроксилазы типичным является повышение уровня 11-дезоксикортизола выше 35 нмоль/л.
Повышена экскреция 17-КС с мочой, но электролитные нарушения на первом году жизни выявляют редко, в дальнейшем характерны гипокалиемия, гипернатриемия, гиперкалийгистия на ЭКГ.
ВРОЖДЕННАЯ ГИПОПЛАЗИЯ КОРЫ НАДПОЧЕНИКОВ
–наследственное заболевание, сцепленное с Х-хромосомой и редко встречающаяся форма, наследуемая по аутосомно- рецессивному типу.
В основе патогенеза врожденной гипоплазии коры надпочечников лежит нарушение синтеза всех групп кортикостероидов
– глюкокортикоидов, минералокортикоидов, андрогенов.
Клиническая картина. Манифестация заболевания зависит от степени снижения функции коры надпочечников. Иногда симптомы надпочечниковой недостаточности появляются в первые часы и дни жизни. Ребенок (чаще мальчик) рождается с нормальной массой тела. У большинства больных уже при рождении имеется пигментация сосков, белой линии живота, области наружных гениталий; с возрастом она усиливается и становится более распространенной. Характерно прогрессирующее снижение массы тела, снижение аппетита, вздутие живота, срыгивания, рвота, диарея, адинамия, полиурия. На фоне прогрессирующего эксикоза снижается артериальное давление, появляется тахикардия (редко – брадикардия), частый слабый пульс, глухость тонов сердца, цианоз, гипостазы на коже, анурия, потеря сознания, судороги, гипотермия, холодный пот, нарушения дыхания. Указанные симптомы прогрессируют, приводя к летальному исходу при отсутствии заместительной терапии.
При более легкой форме клинические симптомы появляются в возрасте 1 года: отмечается задержка роста, снижение прибавок массы тела, гиперпигментация, гиподинамия. Периодически, особенно после прививок, интеркуррентных заболеваний и стрессовых ситуаций, прорезывания зубов, появляются боли в животе, рвота, анорексия, жидкий стул, адинамия, снижение артериального давления, обмороки, эпизоды гипогликемии. Типична тяга к соленой пище уже в раннем возрасте (дети предпочитают пить солевые растворы). Любая стрессовая ситуация может вызвать у больных криз острой надпочечниковой недостаточности.
Диагноз основывается на анализе анамнестических, клинических и генеалогических данных. При гормональном обследовании выявляют повышение уровня АКТГ и активности ренина плазмы, снижение содержания кортизола, альдостерона, андрогенов надпочечников

212 в крови. Снижена также экскреция 17-ОКС и 17-КС с мочой. При остром кризе надпочеч- никовой недостаточности, как правило, выявляют гиперкалиемию, гипонатриемию, гипохлоремию, гиперкалийгистию на ЭКГ, метаболический ацидоз, гипогликемию, повышение гематокритного показателя.
Дифференциальный диагноз проводят с другими формами недостаточности коры надпочечников, у мальчиков – с адреногенитальным синдромом. У детей раннего возраста требуется дифференциальный диагноз с кишечными инфекциями, пилоростенозом, сепсисом.
Лечениевключает заместительную гормональную и инфузионную терапию.
Инфузионная терапия начинается с внутривенного капельного введения изотонического раствора натрия хлорида и 10% раствора глюкозы в соотношении 1:1; при нормальном уровне натрия сыворотки или его нормализации в процессе лечения ограничиваются только 10% раствором глюкозы. При низком артериальном давлении и выраженных расстройствах микроциркуляции показано введение плазмы или 10% раствора альбумина (7-10 мл/кг массы тела). Объем вводимой жидкости рассчитывают, исходя из физиологической потребности.
Часть суточного объема жидкости вводят внутрь. Для коррекции ацидоза используют 2% раствор натрия гидрокарбоната только под контролем показателей КОС и натрия в крови.
При тотальной надпочечниковой недостаточности используют препараты естественных глюкокортикоидов, обладающих слабой минералокортикоидной активностью
(гидрокортизона гемисукцинат, solu-cortef) в суточной дозе 10-15 мг/кг массы тела. В течение первых 1-3 суток лечения целесообразно внутривенное микроструйное введение препаратов с равномерным распределением дозы в течение суток. При более легком течении ОНН можно ограничиться только внутримышечным введением препарата каждые 2-4 часа. Можно использовать преднизолон в суточной дозе 2,5-7 мг/кг и аналогичным режимом введения, обязательно в сочетании с препаратами 9-фторкортизона с момента, когда становится возможным их энтеральный прием.
Препараты гормонов коры надпочечников
Препарат
Преимущественный
эффект
Показание
Способ введения,
кратность
Суточная
доза
Гидрокортизона гемисукцинат (solu-cortef)
ГК + МК
Острая недостаточность надпочечников
В/в капельно; в/м каждые 2-6 часов
10-15 мг/кг
Суспензия гидрокортизона ГК + МК
То же
В/м каждые 2-6 часов
10-15 мг/кг
Преднизолон
ГК
То же
В/в капельно; в/м каждые 2-6 часов
2,5-7 мг/кг
Гидрокортизон таблетированный (Cortef)
ГК + МК
Поддерживающая терапия
Внутрь каждые 6-8 часов
15-40 мг/м
2
Кортизона ацетат
ГК + МК
То же
Внутрь каждые 6-8 часов
25-50 мг/м
2
Преднизолон таблетированный
ГК
То же
Внутрь каждые 6-8 часов
4-10 мг/м
2 9-Фторкортизон
(Сortineff)
ГК + МК
Восполнение дефицита минералокортикоидов
Внутрь каждые 12-
24 часа
180-300 мкг/м
2
На 2-3-й день дозу глюкокортикоидов снижают на 30-50%, сокращают кратность введения
(каждые 4-6 часов) и далее постепенно переводят больного на поддерживающую терапию
(кортизона ацетат 12-25 мг в сутки, разделенные на 3-4 приема). При необходимости добавляют минералокортикоиды (Сortineff – 180-300 мкг/м
2
поверхности тела в сутки за 1-2 приема). Лечение
ОНН проводят при тщательном клиническом лабораторном контроле (мониторинг артериального давления, уровней натрия, калия в сыворотке крови каждые 4-6 часов,