Файл: Методическое пособие по неонатологии предназначено для студентов медицинских вузов, врачейинтернов, клинических ординаторов, неонатологов и врачей всех специальностей.pdf

42 транспортировкой), отсутствием прибавок или снижением массы тела, появлением срыгиваний, апноэ. Ребенок требует особого отношения - кормление грудным молоком, иногда с уменьшением объема питания и изменением метода вскармливания, помещение в кувез, дополнительная оксигенация.
Недоношенные дети с массой тела 1700г и менее нуждаются в обогреве, их помещают в кувез открытого типа (кровать-грелка). Дополнительное согревание таких детей обычно прекращается к концу 2-3-й недели жизни. Дети с ЭНМТ нередко находятся в открытых кувезах до 1,5-2-х месяцев жизни. Инкубаторы (кувезы закрытого типа) на втором этапе выхаживания используют для больных недоношенных.
Температура воздухав отделении для недоношенных соответствует такой же, как в отделении патологии новорожденных родильного дома. В палате, где находятся недоношенные с массой выше 2500 г, температура воздуха 23-24°С.
Антропометриюнедоношенных осуществляют в день поступления (измеряются окружность головы, груди, рост, масса), а затем повторяют ежемесячно. Взвешивают детей ежедневно. Окружность головы измеряют один раз в неделю.
Выкладывание недоношенных детей на животначинают как можно раньше.
Манипуляцию проводят на жесткой поверхности (матрасик) без подушки, так как у некоторых недоношенных детей даже в месячном возрасте может отсутствовать защитный рефлекс поворота головы в положении на животе.
Массаж передней брюшной стенки проводится ежедневно, начиная с месячного возраста, при достижении ребенком массы 1700-1800 г. Недоношенным, страдающим метеоризмом, показан периодический массаж живота даже при массе тела 900-1000 г.
Прогулкис недоношенными детьми проводятся на прогулочных верандах или на улице в теплый весенне-осенний период и летом. Их начинают с 3-4-недельного возраста при достижении массы тела 1700-1800 г. Прогулки с детьми, родившимися на 28-29-й неделе гестации и ранее, можно начинать при массе тела 1500-1600 г. В случае затяжных бронхолегочных заболеваний и тяжелой анемии недоношенных показаны прогулки и в зимний период на прогулочной веранде при температуре воздуха не ниже +5°С.
Здоровый недоношенный ребенок, способный поддерживать нормальную температуру тела без дополнительного обогрева, может быть выписан домой. Условиями для выписки являются: регулярная и достаточная прибавка массы тела, мать правильно прикладывает ребенка к груди и знает принципы успешного грудного вскармливания, владеет навыками по уходу за пупочным остатком и кожей; осведомлена об опасных симптомах у новорожденного. Чаще всего выписка недоношенного ребенка домой из родильного дома производится не ранее 8-10 суток жизни, при достижении ребенком массы
1700г. О выписке ребенка сообщают в детскую поликлинику для проведения срочного патронажа.
ОСОБЕННОСТИ ВСКАРМЛИВАНИЯ
НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
Адекватное вскармливание имеет исключительную важность для развития недоношенных детей. Рациональное вскармливание положительно влияет на клиническое течение (поражение незрелых тканей дыхательной системы, нервной, ЖКТ, сетчатки глаза).
Влияет на психическое развитие и развитие речи, способность к обучению и память, на поведенческие реакции и индекс интеллектуальности (IQ) у школьников. После первой недели жизни, у детей с малой массой при рождении формируются повышенные питательные потребности. Это обусловлено недостаточными внутриутробными запасами белков, жиров, кальция, фосфора, железа, витаминов А, С и Е, микроэлементов, так как дети родились преждевременно или их развитие в утробе матери было нарушено.У них имеется более высокий темп роста. Ежедневная прибавка массы тела у детей с ОНМТ,

43 пересчитанная на 1кг массы тела, превышает таковую у доношенных более чем в 2 раза
(доношенные дети – 6 г/кг/сут., недоношенные – 15 г/кг/сутки).
В грудном молоке матерей недоношенных детей содержится больше протеина, чем в молоке женщин, родивших в срок, большая часть «лишнего» протеина – это
противоинфекционный протеин. Недоношенным детям необходимо гораздо большее количество протеина для успешного роста, они также нуждаются в дополнительной защите от инфекций. При преждевременных родах молоко родной матери является наилучшей пищей для недоношенного ребенка, т. к. оно отвечает всем его потребностям.
Важно начать сцеживание в первый день после родов, т. к. это будет стимулировать поступление молока таким же образом, как и раннее прикладывание новорожденного к груди.
Методика вскармливания зависит от массы и гестационного возраста новорожденного. Оральное питание возможно при координации сосания, глотания, закрытия надгортанника, нормальной двигательной активности пищевода, которые обычно отсутствуют до 34 недели гестации. Если новорожденный имеет гестационный возраст более 35 недель, массу более 2кг и у него нет противопоказаний для орального кормления
(постоянная рвота, СДР, сепсис, судороги), ему необходимо начать оральное вскармливание грудным молоком или молочной смесью с помощью бутылочки, чашки или ложки. Если новорожденный не может сосать применяется зондовое кормление. Если ребенок очень болен или незрел, методом выбора является парентеральное питание.
Парентеральное кормление
При невозможности начать энтеральное кормление проводят парентеральное (не позднее, чем через 1 час после рождения для детей с ОНМТ). В первые сутки жизни вводят жидкость, глюкозу, кальций. У детей с ОНМТ со вторых суток имеется потребность во введении белка (кроме того, раннее введение аминокислот улучшает у них толерантность к внутривенно введенной глюкозе).
Парентеральная поддержка недоношенных детей должна базироваться на следующих принципах:
• Возмещение питательных потребностей и неощутимых потерь жидкости.
• Постоянный расчет(каждые 12-24 часов) количества жидкости и электролитов.
• Мониторированиединамики массы тела, количества выведенной мочи, баланса электролитов, КОС, уровня глюкозы и соответствующее изменение тактики с учетом клинических и биохимических данных.
У недоношенных детей потребность в жидкости тем больше, чем меньше срок гестации, ибо тем выше неощутимые потери жидкости. С другой стороны, незрелость концентрационной способности почек у них проявляется невозможностью быстро выводить большие количества воды или натрия.
Сбалансированность количества введенной и выведенной жидкости должны проверяться каждые 12 часов и регистрироваться в стандартных бланках.
Неощутимые потери жидкости более отмечаются у ребенка под источником лучистого тепла (по сравнению с пребыванием в инкубаторе) и при высокой скорости окружающего воздушного потока (потери конвекцией). Неощутимые потери жидкости снижаются при помещении недоношенного в инкубатор с соответствующей температурой и влажностью. Дети с ЭНМТ могут терять до 200 мл/кг/сут.
Факторы, влияющие на неощутимые потери жидкости (НПЖ)
Снижение НПЖ
Увеличение НПЖ
Инкубаторы с двойными стенками
Обратно пропорциональная зависимость от гестационного возраста и веса
Пластиковые одеяльца/ пленка
Респираторный дистресс

44
Одежда
Окружающая температура выше термонейтральной
Высокая влажность (окружающего воздуха или вдыхаемых газов)
Повышенная температура (повышение на градус увеличивает потребность в жидкости на 10%)
Обогревающее покрытие
Обогрев лучистым теплом
Хорошее увлажнение и согревание кислорода
Фототерапия
Специальные укладки
Увеличенная
Средние суточные потребности в жидкости (мл/кг) у недоношенных новорожденных ( ВОЗ)
Масса тела, г
<750 750-1000 1000-2500
>2500
Потребность в жидкости*
(мл/кг/сут)
120 100 80 60
*- необходимый объем жидкости в первые сутки жизни
- каждый день увеличивать по 20мл/кг, до достижения 140-200мл/кг/сутки
При составлении программы инфузионной терапии врач должен учитывать суточные потребности новорожденного ребенка в основных электролитах.
Потребности новорожденных в основных электролитах
Электролиты
Возраст (сутки)
1 2
3 4
5-7
>7
Потребность в ммоль/кг/сутки
Натрий
1 1-2 1-2 2-3 2-3
(<1500г 3-5)
Хлор
1 1-2 1-2 2-3 2-3
(<1500г 3-5)
Калий
0-1 1
1 1-2 2-3
Кальций
0.5 0.5-1 1
1-2 2
Магний
0.5 0.5 0.5-1 1-2 2
Расчитывая состав парентерального питания необходимо знать энергетическую ценность основных пищевых ингредиентов и потребность новорожденного ребенка в них.
Энергетические потребности должны соответствовать энергетическим затратам.
Общий калораж.Минимальная энергетическая потребность новорожденного первых 5 суток жизни составляет 40-65 ккал/кг/день, с постепенным увеличением в дальнейшем (к 7-10-му дню) до 100-130 ккал/кг/день.
Белки ( 1г=4 ккал); потребность в белках 2-4 г/кг/сут. Доношенным начинать с 1-
2г/кг/сут, увеличивать по 0,5-1г/кг/сут, до достижения суточной потребности.
Недоношенным начинают с 0,5-1г/кг/сут, увеличивают по 0,5г/кг/сут, до достижения суточной потребности. Для внутривенного введения используются растворы аминокислот
(инфезол 4%).
Глюкоза. (1г = 3,4ккал), потребность в углеводах 6-18 г/кг/сут. Доношенным и недоношенным > 2кг начинают с 7-8мг/кг/мин (10-11,5г/кг/сут), увеличивают 2-4мг/кг/мин
(3-6г/кг/сут). Детям 1,5-2кг начинают с 6-8 мг/кг/мин (8,5-11,5г/кг/сут), увеличивают 1,5-2 мг/кг/мин. Недоношенным детям 1-1,5кг. массы тела начинают с 4-6 мг/кг/мин, увеличивают на 1-1,5мг/кг/мин. Глубоконедоношенным детям, имеющим массу тела меньше 1000г начинают с 3-5 мг/кг/мин (4.5-7.5г/кг/сут), увеличивают по 0,5-1,0мг/кг/мин.
Для парентерального питания используется 10 % р-р глюкозы.
Жиры.(1г =9,3 ккал), потребность в жирах – 3-4 г/кг/сут.
Больным недоношенным детям липиды начинают назначать с 3-го дня и вводят по
5-7-й дни жизни в дозе 0,5 г/кг/день. Затем, если ребенок толерантен к липидам, эту дозу увеличивают на 0,5 г/кг/день до максимальной – 3 г/кг/день (15 мл/кг/день 20% раствора липидов). Доношенным начинают с 1г/кг/сут, увеличивают по 0,5-1г/кг/сут, до достиже-ния суточной потребности.
Одновременное введение всех парентеральных пищевых ингредиентов обеспечивает оптимальное их усвоение. Чем медленнее вводятся пищевые ингредиенты,

45 тем лучше усваиваются. При расчете суточных потребностей ребенка учитывают энте- ральную нагрузку.
Для парентерального питания необходимы определенные условия: нормальный объем циркулирующей крови, отсутствие грубых нарушений водно-электролитного обмена, отсутствие глубокой гипоксемии и гипоксии, нормальное КОС.
Энтеральное питание
Анатомо-физиологические особенности пищеварения недоношенных детей
01.
Способность к сосанию и глотанию, координация этих рефлексов не развиты до 32-34-й недели, кроме того, зрелость сосательно-глотательного рефлекса также зависит и от постнатального возраста (в целом – от постконцептуального)
02.
Малый объем желудка и удлинение времени эвакуации его содержимого при несформированном нижнем пищеводном сфинктере приводят к склонности к срыгиваниям и рвоте
03.
Способность кислотообразования и продукции пепсиногена в желудке снижена
04.
Перистальтика кишечника снижена, что приводит к вздутию живота, перерастяжению кишечника
05.
Снижена активность лактазы (показатель транзиторный, так как с началом энтерального кормления активность фермента быстро нарастает)
06.
Всасывание жиров снижено из-за пониженной продукции солей желчных кислот и панкреатической липазы, сниженной способности к образованию мицелл
07.
Расщепление белков неполное
08.
Секреция иммуноглобулинов в кишечнике и иммунологический ответ снижены
09.
Уровень клеточной пролиферации и миграции в стенке кишечника низкий
10.
Снижена функциональная активность следующих органов:
• печени – незрелость ферментативной активности для гликогенолиза и глюконеогенеза;
• почек – снижена способность сохранять такие важные электролиты, как натрий и хлориды; поэтому в первые недели жизни необходимо дополнительно вводить в правильно рассчитанных количествах жидкость и электролиты;
• легких – это приводит к необходимости длительной вентиляционной поддержки и кислородотерапии, при которых для продолжения развития и созревания легочной ткани и ее функции требуются большие затраты энергии и белков
При решении практических задач по энтеральному кормлению недоношенных детей необходимо ответить на четыре основных вопроса: когда, в каком объеме, чем и каким методом кормить.
Первый вопрос: когда начинать энтеральное питание?
Энтеральное питание больного или недоношенного новорожденного можно начинать, если у него отсутствуют аномалии кишечника, не вздут живот, нет примеси желчи в кишечнике, прослушивается перистальтика кишечника, отошел меконий.
Рекомендуется воздержаться от энтерального питания в первые 48 часов жизни после рождения новорожденных в тяжелой асфиксии, или при выраженном ОАП. Так как при гипоксии возникает синдром обкрадывания, что приводит к нарушению кровотока в кишечнике и мезентериальных сосудах.
Переход от парентерального питания к энтеральному должен осуществляться постепенно. Для подготовки ЖКТ к энтеральному кормлению используется методика минимального питания. Минимальное энтеральное питание можно начинать, когда общее состояние ребенка стабильно. Предпочтительнее свежее молоко собственной матери, при его отсутствии - специальная молочная смесь для недоношенных детей (preNAN, preMatil).
Кормление можно начинать с объема 0,1-1мл/кг, назначая 1-4раза в сутки, и не увеличивать его до тех пор, пока состояние ребенка станет полностью стабильным. Начинают с первых суток жизни, сочетая с парентеральным питанием.
Второй вопрос: какое количество молока должен
получать недоношенный ребенок?
Нередко неправильно подобранный объем или слишком быстрое его увеличение может явиться причиной неусвоения пищи и возможных осложнений.
Объем энтеральных нагрузок для питания недоношенных детей

46
Масса тела
Пища
Кратность
кормления
Начальный
объем(мл/кг/сут)
Темп
увеличения
(мл/кг/сут)
Полный
объем
(мл/кг/сут)
<750 мм/снд через 2 часа
10 15 150 751-1000 мм/снд через 2 часа
10 15/20 150 1001-1250 мм/снд через 2 часа
10 20 150 1251-1500 мм/снд через 2 часа
20 20 150 1501-1800 мм/снд через 2 часа
30 30 150 1801-2500 мм/снд через 2 часа
40 40 180
>2500 мм/снд через 2 часа
50 50 180
Самым простым и наиболее часто испоьзуемым видом зондового питания является оро- или назогастральное ЭП. Это кормление через зонд, введенный через рот или нос в желудок. Является наиболее физиологичным и простым способом ЗП (зондового питания).
Введение зонда через нос может усугубить дыхательную недостаточность, поэтому зонд лучше вводить через рот. Существует 2 режима ЗП: порционный и непрерывный.
Порционное ЗП – когда пища вводится через равные промежутки времени, свободно стекает в желудок под воздействием гравитации или медленно вводится шприцом.
Непрерывное ЗП – когда пища вводится непрерывно с помощью инфузионного насоса в течение определенного времени. Оно менее физиологично, однако такое введение иногда лучше переносится больными и недоношенными детьми. Этот режим питания показан глубоконедоношенным, перенесшим некротический энтероколит или тяжелую диарею. Для того чтобы достичь оптимального результата необходимо сочетать парентеральное и энтеральное питание, выбрать наилучший способ введения пищи, плавно переходить от одного к другому виду, методу и режиму питания.
Переход с зондового питания к натуральному вскармливанию должен осуществляться постепенно и осторожно с учетом индивидуальных возможностей ребенка.
Грудное вскармливание или вскармливание из рожка становится возможным с 32-34 недели коррегированного возраста. Переход на естественное вскармливание начинается с упрощения вида и режима зондового питания. Ребенка приучают к сосанию из груди, из рожка или из кружки. Постепенно увеличивают число прикладываний или кормлений из рожка/ кружки, назначая дополнительный объем пищи через зонд, если ребенок не в состоянии высосать необходимый объем самостоятельно
Третий вопрос: чем кормить?
Грудное молоко. Для недоношенного ребенка оптимальным питанием является материнское молоко.
В связи с этим в выхаживании недоношенных детей используются такие приемы, как «непитательное прикладывание к груди», «метод кенгуру», «кожа к коже (skin-to-skin)».
В молоке женщины, родившей преждевременно, содержится больше белка и электролитов, чем в молоке матери доношенного ребенка, благоприятный состав аминокислот, липаза и амилаза. Молоко имеет оптимальную осмолярность, что снижает нагрузку на почки. Ребенок получает противоинфекционные факторы, которые снижают случаи нетолерантности ЖКТ и некротизирующего энтероколита.
Возникает более тесная взаимосвязь между матерью и ее ребенком.
В настоящее время для вскармливания недоношенных детей широко используются
обогатители материнского молока: выпускаемых в виде дозированного порошка или жидкости, рекомендуемого разводить в 25 мл грудного молока, который рекомендуется смешивать с грудным молоком в соотношении 1:1. Они имеют повышенное содержание калорий, белков, жиров, углеводов, минералов и витаминов, в легкоусвояемых формах. Их используют в тех случаях, когда необходимо ограничить объем жидкости и сохранить пищевую ценность, или когда у ребенка повышена потребность в калориях и основных пищевых ингредиентах. Это недоношенные дети с массой тела менее 1500г, с ЗВУР, после хирургических операций.