Файл: Методическое пособие по неонатологии предназначено для студентов медицинских вузов, врачейинтернов, клинических ординаторов, неонатологов и врачей всех специальностей.pdf

31
Кормление из чашки безопаснее, чем кормление из бутылки:
• Чашки легко помыть мылом и водой, если кипячение невозможно.
• Чашки (по сравнению с бутылками) матери с меньшей вероятностью носят пов- сюду с собой, давая возможность бактериям размножиться. Чашки легче мыть и содержать в чистоте, чем бутылки;
• Чашка обеспечивает постоянный контакт кормильца и ребенка (из бутылки ре- бенок может питаться самостоятельно);
• Чашка не служит препятствием при сосании груди;
• Чашка позволяет младенцу контролировать собственный прием пищи. Ребенок выпивает столько, сколько ему требуется и меньше срыгивает;
• Ребенок набирается опыта использовать язык во время кормления.
Обычно кормление из чашки предпочтительнее, чем кормление из ложки – последнее занимает больше времени и требует помощи другого человека (одна рука держит ребенка, вторая – чашку, третья – ложку). Если мать предпочитает кормить из ложки и ребенок хорошо прибавляет в весе, этот способ кормления может использоваться. Кроме того, при затруднении дыхания (на фоне ОРВИ) ребенка легче кормить из ложки в течение короткого времени.
Если мать сцеживает больше молока, чем требуется младенцу с низким весом при рождении, вторая порция молока («позднее» молоко) из каждой груди сцеживается в другой контейнер. В этом случае младенцу в первую очередь предлагается молоко из второго контейнера, поскольку оно содержит жиры в 4-5 раз больше, чем в первых порциях, а именно жиры являются источником энергии, обеспечивающей процессы роста и развития младенца.
Техника кормления из чашки. 1) Положить салфетку на грудь младенца, чтобы защитить одежду при кормлении из чашки;
2) Поддерживать младенца на коленях в полувертикальном положении.
Поддерживать спинку и шею одной рукой;
3) Налить в чашку отмеренное количество молока;
4) Держать чашку таким образом, чтобы она свободно располагалась на нижней губе и почти касалась верхней губы;
5) Приставить чашку так, чтобы молоко только касалось губ ребенка;
6) Дать возможность младенцу самому начать пить молоко (лакать молоко языком или просто пить). Не вливать молоко в рот ребенка. Не прикладывать усилий, чтобы ребенок выпил определенное количество – он сам решит, когда будет достаточно.
РОЛЬ РАБОТНИКОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ОРГАНИЗАЦИИ
УСПЕШНОГО ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ
Работники здравоохранения могут оказать психологическую и консультационную помощь в организации грудного вскармливания.
• Уверьте мать, что любая женщина может обеспечить успешное грудное вскармливание, и что сосание ребенком груди будет стимулировать продукцию молока или ее установление.
• Любая рожавшая женщина может релактировать и любая женщина с обычной грудью может вызвать продукцию молока молочными железами, даже если она никогда не была беременна.
Релактировать намного легче, чем вызвать лактацию. Женщины, которые прошли через процесс беременности, обычно имеют больше железистой ткани, продуцирующей молоко. Однако процесс грудного вскармливания сам по себе стимулирует пролиферацию желез.
Подготовьте мать, что релактация обычно занимает 1—7 дней (для того, чтобы молоко «пришло»). Должно пройти 2—6 недель до того, как она сможет кормить ребенка

32 исключительно грудным молоком. Если лактация должна быть вызвана, то потребуется больше времени.
• Объясните матери, что в период установления ее лактации желательно найти кого- либо для помощи по дому, уходу за ребенком, приготовлению пищи.
• Объясните матери, что она все время должна быть с ребенком рядом и предлагать ему грудь 8-10 раз в день. Она должна спать с ребенком в одной постели или настолько близко, чтобы могла заметить любой признак интереса. Она не должна использовать соски- пустышки.
• Убедитесь, что мать понимает принципы правильного прикладывания к груди, а если необходимо, помогите ей и ребенку достичь этого. Расскажите матери, что она может дополнительно стимулировать лактацию ручным сцеживанием в промежутках между кормлениями.
• Продемонстрируйте ей ваше восхищение и подтвердите любой прогресс, каким бы малым он ни был.
• Если вначале у матери нет или почти нет молока, ребенок должен получать питание. Вначале его можно кормить заменителями грудного молока из чашки. Каждый день снижайте количество заменителей грудного молока на 30—50 мл.
• Проверяйте массу тела ребенка и следите за количеством мочеиспусканий, чтобы быть уверенным, что ребенку хватает еды, а по мере увеличения количества грудного молока у матери снижайте больше потребление заменителей.
• Хорошо помогает при релактации и вызывании лактации использование
подкармливания через трубочку.
Если ребенок отказывается сосать из «пустой» груди или по другим причинам, слаб и не может получить достаточного количества молока из груди, кормление через трубочку может быть полезным.
Ребенок получает дополнительное молоко (или заменитель) через тоненькую трубочку, которая идет от контейнера с молоком в его рот, при этом сосет грудь (можно прилепить клейкой лентой трубочку к груди, чтобы она не выскальзывала изо рта ребенка).
В этом случае ребенок удовлетворен у груди матери, и продукция молока стимулируется сосанием.
Помогите матери пользоваться трубочкой, если вы оба согласны, что это улучшит шансы успешного грудного вскармливания. Покажите на практике, как содержать трубочки в абсолютной чистоте.
Помогите матери регулировать отток молока из трубочки так, чтобы ребенок не получал молоко слишком быстро и снижал при этом стимулирование соска. Отток регулируется либо закрытием слегка бумажным зажимом, свободным узлом, либо зажиманием пальцами, либо подниманием и опусканием контейнера, либо прикреплением трубочки к шприцу и нажатием на стержень.
Объясните отцу или другому родственнику, другу матери, что ей понадобится дополнительная пара рук в начале и в процессе процедуры (любая помощь приветствуется).
• Выработка организмом окситоцина очень важна для успешного сцеживания грудного молока. Для стимуляции выработки окситоцина следует соблюдать следующие правила:
1) Сидеть следует спокойно, в одиночестве или в компании с поддерживающей подругой. Некоторым матерям легче сцеживать молоко в компании других матерей, которые тоже сцеживают молоко для своих детей;
2) Если возможно, поддерживать с ребенком контакт «кожа к коже». Сцеживая молоко, мать может держать ребенка на коленях. Если это невозможно, она может смотреть на ребенка. А если и это невозможно, то иногда помогает даже фотография ребенка;
3) Выпить чего-нибудь теплого, успокаивающего, но этим напитком не должен быть кофе;

33 4) Согреть грудь. Мать может положить на грудь теплый компресс или принять теплый душ.
5) Стимулировать соски. Она может слегка покатывать или потягивать соски пальцами. Некоторым женщинам помогает, если они мягко проводят по молочной железе по направлению к соску сжатыми в кулак пальцами.
6) Попросить помощницу помассировать спину. При этом мать должна сесть, наклониться вперед, сложить руки на столе перед собой и положить на них голову. Ее раскрытая грудь должна свободно свисать. Помощница потирает спину по обе стороны от позвоночника сверху вниз в течение 2-3 минут. Делает она это сжатыми кулаками с вытянутыми вперед большими пальцами.
Тема 3.
НЕДОНОШЕННЫЕ ДЕТИ
Недоношенный ребенок– ребенок, родившийся при сроке беременности менее 37 полных недель, т.е. до 260-го дня беременности.
Преждевременные роды (рождение недоношенного ребенка) – это роды, происшедшие до окончания полных 37 недель беременности. Код по МКБ 10: P07
Расcтройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении, не классифицированные в других рубриках; P07.2 Крайняя незрелость; P07.3
Другие случаи недоношенности.
«Постконцептуальный возраст» – предполагаемый общий (гестационный + постнатальный) возраст недоношенного ребенка в неделях с начала последнего менструального цикла матери. Например, 7-недельный ребенок (ребенку 1 месяц 3 недели), родившийся на 25-й неделе гестации, трактуется как ребенок с постконцептуальным возрастом 32 недели (25 + 7).
Знание постконцептуального возраста необходимо для правильной оценки соответствия его неврологического статуса (необходимой характеристики общего состояния недоношенного новорожденного) истинной зрелости данного ребенка. Частота преждевременных родов составляет 5-10% от числа родившихся детей.
ПРИЧИНЫ НЕДОНОШЕННОСТИ
1. Социально-экономические факторы:
• Профессиональные вредности –работа на вредном производстве, с компьютерами, с солями тяжелых металлов, химическими реактивами и т.д.;
• Уровень образования родителей – чем ниже уровень образования родителей, тем выше вероятность рождения недоношенного ребенка;
• Отношение женщины к беременности – в случаях нежеланной беременности
(особенно у женщин, не состоящих в браке), преждевременное рождение ребенка наблюдается в 2 раза чаще;
• Курение,как матери, так и отца является фактором риска рождения ребенка с низкой массой тела.
• Употребление алкоголя и/или наркотиковприводит к высокой частоте рождения недоношенного ребенка.
2. Социально-биологические факторы:
• Возраст матери (первородящие моложе 17 лет и старше 30 лет) и отца(моложе 17 лет);
• Рост матери – низкорослые женщины имеют наиболее высокий риск недонашивания;
•
Субклиническая инфекция и бактериальное носительствомогут явиться причиной преждевременных родов вне зависимости от наличия или отсутствия разрыва оболочек плодного пузыря.
• Предшествующие аборты – после аборта развиваются признаки неполноценной секреции эндометрия, коллагенизация стромы, истмико-цервикальная недостаточность;

34
• Аномалии развития и патологические изменения половых органов женщины – эрозии шейки матки, кольпиты, цервициты;
• «Дефицитное» питаниебеременной женщины;
• Беременность, наступившая менее чем через 1 год после предыдущих родов;
• Сезонность – недоношенные дети чаще рождаются зимой и весной (30-40%), чем летом и осенью (до 20%);
• Гелиомагнитные и космические факторы – в годы высокой солнечной активности риск рождения недоношенных детей повышается.
3. Клинические факторы:
• Экстрагенитальные заболеванияматери (особенно при обострении или декомпенсации их во время беременности), вызывающие гипоксические сдвиги в организме беременной, нарушение маточно-плацентарного кровообращения и дегенеративные изменения в плаценте;
• Антифосфолипидный синдрому матери (это состояние регистрируется в 30-40% случаев привычного невынашивания беременности);
• Хронические заболевания мочеполовой системыу матери, предрасполагающие к развитию нефропатии;
• Эндокринные заболевания – функциональная недостаточность яичников, гипер- функция коры надпочечников, тиреотоксикоз, сахарный диабет;
• Иммунологический конфликт между беременной женщиной и ее плодом;
• Оперативные вмешательства во время беременности;
• Психологические и физические травмыи другие патологические состояния;
• Гестоз (токсикоз беременных) продолжительностью более 4 недель;
• Заболевания плода – внутриутробные инфекции, хромосомные заболевания;
• Тазовое предлежание плода.
4. Экстракорпоральное оплодотворение достаточно часто приводит к рождению
недоношенных детей.
5. Многоплодные беременности приблизительно в 50% случаев заканчиваются
преждевременными родами.

35
Ни один из внешних признаков недоношенности в отдельности не может считаться безусловным, учитывается только их совокупность.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ НЕДОНОШЕННОСТИ
. Для недоношенных детей характерны вялость, сонливость, вялая реакция на осмотр. Мышечный тонус снижен («поза лягушки»), слабый крик или писк. Рефлексы снижены или отсутствуют (глота-тельный, сосательный). Терморегуляция не совершена. Выражена длительная желтуха.
Дыхание недоношенного ребенка отличается большей частотой и лабильностью, меньшей глубиной и неравномерностью, появлением респираторных пауз по типу гаспс. Во время сна и покоя у здоровых недоношенных возможно дыхание типа: Биота (правильное чередование периодов апноэ с периодами дыхательных движений одинаковой амплитуды);
Чейн-Стокса (периодическое дыхание с паузами, постепенным увеличением и далее снижением амплитуды дыхательных движений); периодическое дыхание Куссмауля
(регулярное уменьшение и увеличение глубины дыхательных движений).
Чем меньше вес новорожденного, тем выше частота дыхания (в среднем 48-52 в минуту). Мышечная нагрузка через 5-6 секунд ведет к кратковременной остановке или резкому замедлению дыхания. Нормальное учащение дыхания на мышечную нагрузку ус- танавливается к 40-му дню жизни.
Функциональные особенности сердечно-сосудистой системы у недоношенных детей выражаются в преобладании симпатического отдела вегетативной нервной системы.
Любые раздражения вызывают учащение сердечных сокращений, усиление звучности тонов и повышение артериального давления. Частота сердечных сокращений у недоношенных новорожденных составляет 140-160 в минуту, при плаче она может достигать 200 в минуту. У некоторых детей при аускультации определяется эмбриокардия
– сердечный ритм с одинаковыми по силе тона и продолжительности паузами между I и II тоном и между II и I тоном.
Артериальное давление более низкое в первые дни (75/20 мм рт. столба), затем оно несколько повышается (85/40 мм рт. столба).
У недоношенных детей нередко выявляется симптом Арлекина – в положении ребенка на боку наблюдается различная окраска кожи: нижняя половина – розового цвета, верхняя – белая. Это объясняется незрелостью гипоталамуса, контролирующего тонус капилляров кожи.
Пищеварительная система характеризуется малым объемом желудка, слабостью кардиального сфинктера (причина срыгиваний). Протеолитическая активность желудоч- ного сока и ферментативная деятельность поджелудочной железы и кишечника низкие.
Функциональными особенностями почек у недоношенных являются низкий объем клубочковой фильтрации. Реабсорбция воды снижена. Реабсорбция натрия полная. На введение осмотических диуретиков реакция слабая. Гипернатриемия, гипоальбуминемия и низкий диурез объясняют склонность недоношенных детей к отекам.
Эндокринные железы к моменту преждевременного рождения структурно дифференцированы, однако их функциональные возможности в период адаптации ограничены. Воздействие вредных факторов приводит к перенапряжению, а затем – к истощению функций эндокринных желез.
Недоношенные склонны к гипотермии при незначительном охлаждении из-за сниженной теплопродукцией при повышенной теплоотдаче. Поступление энергии с пищей
(особенно в первые дни жизни) незначительно. Малая масса и низкий тонус мышц (20-22% от массы тела по сравнению с 42% у доношенных новорожденных). Малое содержание бурого жира 1-2% от массы тела (у доношенных – 5-8%). Высокая теплоотдача связана с большой относительной поверхностью кожи (0,15 м
2
на 1 кг массы тела у недоношенных и
0,065 м
2
– у доношенных), тонким подкожным жировым слоем (у недоношенных жировая ткань составляет 3-8% от массы тела, у доношенных – 16%). Обильная сосудистая сеть близко расположена к поверхности кожи. Минутный объем ды-хания увеличен на 1 кг массы тела (в 2 раза больше по сравнению с доношенными детьми).