Файл: Методическое пособие по неонатологии предназначено для студентов медицинских вузов, врачейинтернов, клинических ординаторов, неонатологов и врачей всех специальностей.pdf

36
Для недоношенных характерно неадекватное повышение температуры тела в ответ на инфекционный процесс (незрелость вегетативных центров продолговатого мозга) и быстрое перегревание в кювезе (в связи с низким потоотделением).
Клинические проблемы недоношенности
Срочные (острые)
Температурный контроль
• Относительно большая поверхность тела ведет к потере тепла
• Незрелая кожа не может эффективно удерживать тепло и жидкость
• Пониженный подкожный жировой слой увеличивает теплоотдачу
Головной мозг
• Внутрижелудочковые кровоизлияния в связи с незрелостью сосудистой сети, нарушенной церебральной ауторегуляции кровотока и дефицитом факторов свертывания
• Постгеморрагическая гидроцефалия
• Перивентрикулярная лейкомаляция
• Повышенный риск детского церебрального паралича
Глаза
• Ретинопатия недоношенных в связи нарушением васкуляризации развивающейся сетчатки
• Потребность в лазерной терапии для предотвращения отслоения сетчатки и слепоты
Дыхание
• Болезнь гиалиновых мембран, ведущая к респираторному дистресс-синдрому
(недостаточности сурфактанта)
• Апноэ и брадикардия в связи с незрелостью респираторного центра
• Пневмоторакс
ССС
• Гипотония • Открытый артериальный проток
ЖКТ
• Нескоординированное сосание и глотание
• Некротический энтероколит: угрожающее жизни воспаление кишечной стенки в связи с ишемией и инфицированием, что может привести к кишечной перфорации
• Гастроэзофагальный рефлюкс, ведущий к частым аспирациям
• Паховые грыжи (с угрозой ущемления)
• Незрелость печени с затяжной физиологической желтухой и повышенным риском ядерной желтухи
Питание
• Может потребоваться парентеральное питание
• Назогастральное зондовое питание до установления сосательного рефлекса к 32-34 неделям
• Трудности в достижении антенатальных темпов роста
Обмен веществ
• Обычно имеется гипогликемия. Симптоматическая гипогликемия должна быстро корригироваться. Глюкоза крови должна поддерживаться на уровне 2,6 ммоль/л для предотвращения повреждения нервной системы
• Гипокальциемия
• Электролитный дисбаланс
• Остеопения недоношенных (с риском переломов) в связи с дефицитом электролитов
(кальция и фосфатов) и витамина D
Инфицирование • Высокий риск сепсиса, особенно вызванного стрептококком группы B и коли- бактериями
• Обычно развивается пневмония
• Обычно развивается инфекция как осложнение катетеризации центральных вен для парентерального питания
Кровь
• Анемия недоношенных как следствие малых запасов железа, дефицита витамина Е и более тяжелой физиологической анемии
Отдаленные последствия
Смертность
Только около 20% детей, родившихся на 24 неделе беременности, выживает. К 27 неделе процент выживших повышается до 70% и после 32 недели шансы для выживания увеличиваются
Хроническое заболевание легких
Бронхолегочная дисплазия является следствием ИВЛ и может требовать длительной кислородной терапии в течение месяцев и даже лет
Неврологические последствия
Присутствует значительный риск гидроцефалии, развивающейся вторично после внутрижелудочкового кровоизлияния. Для уменьшения внутрижелудочкового давления может потребоваться установка шунта. Достигнутая этим гипотония может привести к перивентрикулярной лейкомаляции, что несет риск развития детского церебрального паралича, особенно по диплегическому типу.
Слепота
Слепота является следствием ретинопатии недоношенных.

37
Нарушение роста
Это проблема в случае, если не удается достигнуть требуемых темпов развития.
Отставание роста связано с проблемами питания, недостаточностью витаминов и железа.
Водно-электролитный обмен у недоношенных характеризуется повышенной лабильностью. Это связано с большей гидратацией (80-85% воды от массы тела по сравнению с 75% у доношенных) за счет внеклеточной жидкости, объем которой увеличивается в первые часы жизни вследствие выхода воды из сосудистого русла. Этот процесс сопровождается гемоконцентрацией, повышением осмолярности плазмы, гипернатриемией (до 160 ммоль/л).
Гемоконцентрация, увеличенная вязкость крови, замедление перехода на постнатальный тип кровообращения и особенности вегетативного контроля способствуют быстрому развитию гемодинамических расстройств.
Склонность к инфекционным заболеваниям у недоношенных детей объясняется несовершенством иммунитета (низкое розеткообразование В-лимфоцитов, снижение функциональной активности Т-лимфоцитов, меньшее относительное содержание Т- лимфоцитов у глубоконедоношенных детей) и неспецифической защиты (низкие уровни лизоцима, бета-лизинов, пропердина и комплемента).
ДИАГНОСТИКА НЕДОНОШЕННОСТИ
В настоящее время при установлении диагноза «недоношенный новорожденный» указывается срок беременности в неделях, на котором произошли данные роды
(гестационный возраст новорожденного). Это позволяет дать правильную оценку недоношенного ребенка и выбрать тактику его ведения (пример диагноза: недоношенный новорожденный – 28 недель).
Оптимально оценивать гестационный возраст ребенка по совокупности морфологических признаков и оценке нейромышечной зрелости (шкала «Bollard»). Тест следует проводить после рождения в период 30-42 часов в положении ребенка на спине.
Используют 6 критериев физической зрелости и 6 критериев неврологической зрелости.
Оценка физической зрелости новорожденного
Признаки
физической
зрелости
Баллы
-1
0
1
2
3
4
5
Кожа
Клейкая, прозрач- ная, легко рвущаяся
Студе- нистая, красная, просвечи- вающаяся
Равно- мерно розовая, видны вены
Поверх- ностные царапины и покрас- нения, мало вен
Разрывы, бледные зоны, одиночные вены
Пергамент, глубокие трещины, нет вен
Грубая, с трещи- нами, морщи- нистая
Зародыше- вый пушок
Нет
Немного, разбросан беспоря- дочно
Много
Разрежен- ный
Голые зоны
Практиче- ски отсут- ствует
Поверх- ность подошв
Пятка-
Носок
40-50 мм:
-1,
< 40 мм: -
2
Более 50 мм, без складок
Слабые, красные полосы
Только одна складка передняя попереч- ная
Складки на 2/3 по- верхности, передние
Складки на всей поверхно- сти
Грудь
Не выражена
Еле видна
Ареола плоская, без соска
Ареола пузырча- тая, сосок
1-2 мм
Ареола приподня- тая, сосок
3-4 мм
Ареола полная, сосок 5-
10 мм

38
Глаза/уши
Веки склеены
– слегка
– 1, плотно –
2
Веки открыты, ушная раковина плоская, остается сложенной
Ушная раковина слегка искрив- лена, мягкая
Ушная раковина хорошо искривле- на, мягкая, легко выправля- ется
Ушная раковина сформиро- вана, ком- пактная, выпрямля- ется сразу
Хрящ плотный, ухо жесткое
Гениталии
(мальчики)
Мошонка гладкая, ровная
Мошонка пустая, мелкие складки
Яички в верхней части канала, мало складок
Яички спускаю- щиеся, больше складок
Яички опущен- ные, вы- раженные складки
Яички сви- сающие, складки глубокие
Гениталии
(девочки)
Высту- пающий клитор, половые губы не видны
Высту- пающий клитор и маленькая внутрен- няя поло- вая губа
Высту- пающий клитор и широкая внутрен- няя по- ловая губа
Наружная и внутрен- няя губы выступают одинаково
Наружная губа боль- шая, вну- тренняя маленькая
Наружная губа за- крывает клитор и внутрен- нюю губу
При оценке нейромышечной зрелости учитываются следующие признаки:
Поза младенца. Наблюдение проводят, когда ребенок находится в состоянии покоя и лежит на спине. Оценка 0 очков: руки разогнуты в локтях, а ноги – в коленях. Оценка 1 очко: небольшое сгибание ног в тазобедренных и коленных суставах, руки разогнуты в локтях. Оценка 2 очка: более сильное сгибание ног, руки разогнуты в локтях. Оценка 3 очка: ноги согнуты в коленях и разведены, руки слегка согнуты в локтях. Оценка 4 очка: полное сгибание рук и ног.
Квадратное окно (запястье). Врач сгибает кисть новорожденного по направлению к предплечью, зажав ее между своими большим и указательным пальцами. Следует добиться максимального сгибания, после чего измерить угол между внутренней поверхностью предплечья и возвышением большого пальца, не вращать запястье.
Ответная реакция руки. Врач сгибает руки ребенка, лежащего на спине, в локтевом суставе и в таком положении фиксирует их 5 секунд, а затем полностью разгибает и отпускает руки ребенка.
Подколенный угол. У ребенка, лежащего на спине, таз которого прижат к поверхности стола, врач при помощи указательного пальца левой руки держит бедро в коленно-грудном положении, при этом большой палец врача поддерживает колени новорожденного. Затем нога ребенка разгибается путем легкого надавливания указательным пальцем правой руки врача на заднюю поверхность голеностопного сустава новорожденного, после чего проводится измерение подколенного угла.
Симптом «шарфа». Врач, взяв кисть руки новорожденного, лежащего на спине, пытается завести ее как можно дальше за шею над противоположным плечом. Оценка 0 баллов: локоть достигает противоположной подмышечной линии. Оценка 1 балл: локоть находится между средней линией тела и противоположной подмышечной линией. Оценка
2 балла: локоть заходит за среднюю линию тела. Оценка 3 балла: локоть достигает средней линии тела. Оценка 4 балла: локоть не доходит до средней линии тела.
Притягивание пятки к уху. У новорожденного ребенка, лежащего на спине, врач притягивает ступню ноги как можно ближе к голове, но без усилия. Отмечается расстояние между стопой и головой ребенка, а также степень разгибания ноги в коленном суставе.
Оценка нейромышечной зрелости новорожденного
Признаки
Баллы

39
0
1
2
3
4
5
Поза младенца
Квадратное окно
(запястье)
90°
60°
45°
30°
0°
Ответная реакция руки
180°
140-180°
110°- 140°
90°-110°
<90°
Подколен- ный угол
180°
160°
130°
110°
90°
<90°
Симптом
«шарфа»
Притягива- ние пятки к уху
По сумме баллов шкал морфологической и нейромышечной зрелости определяется гестационный возраст новорожденного.
Гестационный возраст
(в зависимости от суммарной оценки морфологической и нейромышечной зрелости)
Сумма баллов
Гестационный возраст
(недели)
Сумма баллов
Гестационный
возраст (недели
-10 20 25 34
-5 22 30 36 0
24 35 38 5
26 40 40 10 28 45 42 15 30 50 44 20 32
По соотношению массы тела и гестационного возраста как доношенных, так и недоношенных детей разделяют на три группы:
1) большие для данного гестационного возраста (БГВ);
2) соответствующие гестационному возрасту (СГВ);
3) малые для гестационного возраста (МГВ).
При использовании указанной классификации вышеупомянутый диагноз дополнится и будет сформирован так: недоношенный новорожденный – 28 недель, МГВ
(или БГВ, СГВ).
ПРОГНОЗ ВЫЖИВАЕМОСТИ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
Выживаемость недоношенных детей непосредственно зависит от срока гестации и массы тела при рождении. Дети с массой тела 1500 г и ниже (менее 30-31 недели гестации) составляют только 1% от всех живорожденных. 70% случаев смерти в неонатальном периоде (за исключением детей с врожденными аномалиями) приходится на детей с массой тела до 1500 г.
ОСОБЕННОСТИ ВЫХАЖИВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
Выхаживание и лечение недоношенного ребенканачинается непосредственно в
РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ
. При преждевременных родах температура воздуха в родильной палате выше 28°С к моменту рождения ребенка.

40
Принципы первичного туалета недоношенного новорожденного аналогичны таковым у детей, родившихся в срок. Всем недоношенным после рождения внутримышечно вводят витамин К. Прием этих новорожденных производят в стерильные подогретые пеленки, они должны быть бережно обсушены и помещены под источник лучистого тепла для реанимации. Газовая смесь, используемая для реанимации таких детей, должна быть согрета и увлажнена. Многие из этих детей требуют немедленной интубации. В большинстве центров интубируют всех детей с ЭНМТ, чтобы удалить жидкость из верхних дыхательных путей и ввести сурфактант. При интубации очень важно избежать гипервентиляции, которая может привести к интерстициальной эмфиземе или пневмотораксу и к сердечной недостаточности.
Для многих детей с экстремально низкой массой тела необходима постановка пупочного артериального катетера, тогда мониторинг не потребует болезненных процедур по забору проб крови.
В этой группе детей важен мониторинг артериального давления крови при измерении его прямым методом; для этого также используется a. umbilicalis либо a. radialis.
Диапазон среднего артериального давления крови у детей с ЭНМТ широк и первоначально может быть достаточно низким (24-25 мм рт.ст.). Этим детям необходима начальная поддержка артериального давления низкими дозами допамина (2-5 мкг/кг/мин).
Важным является мониторинг концентрации глюкозы.
После проведения первичного туалета недоношенный ребенок должен быть в кратчайший срок переведен в отделение интенсивной терапии или патологии
новорожденных родильного дома, персонал которого необходимо заранее информировать о поступлении ребенка и дать четкие распоряжения о подготовке необходимой аппаратуры для выхаживания. При уходе за недоношенным ребенком крайне важно организовать тепловой режим на всех этапах пребывания новорожденного (принцип «тепловой цепочки»).
Перевод ребенка производится на том же реанимационном столике (при более стабильном состоянии перевод возможен в транспортном кувезе). После этого должно быть налажено постоянное наблюдение, так как их состояние может быстро изменяться.
Выхаживание маловесных и недоношенных детей в стабильном состоянии осуществляется по методу «Кенгуру» путем непосредственного контакта «кожа к коже» матери и ребенка. Метод обеспечивает адекватную терморегуляцию, облегчает грудное вскармливание и позволяет постоянно наблюдать за состоянием ребенка.
Тело матери при этом (по подобию сумчатых животных) находится в тесном контакте с телом новорожденного, пребывающего в вертикальном положении, и обеспечивает максимальную защиту. Дети при этом хорошо спят, активны во время бодрствования, меньше плачут, быстрее набирают вес, их раньше выписывают из стационара. Преимуществами выхаживания по методу «Кенгуру» являются:
1) поддерживается постоянный физиологический микроклимат (лучше, чем в инкубаторе);
2) постоянная соматосенсорная стимуляция, полученная ребенком от матери, снижает частоту апноэ; 3) под частым воздействием стимуляции, исходящей от груди матери, улучшаются сосательный и глотательный рефлексы; 4) стимулируется процесс лактации у матери; 5) улучшается психомоторное и эмоциональное развитие ребенка.
Критерии использования данного метода: роды при сроке беременности свыше 30 недель; вес при рождении более 1100г; хорошее общее состояние здоровья; частичная возможность сосать.
Инкубаторы(кувезы «закрытого типа»)в первые дни жизни используют при выхаживании большинства недоношенных детей, родившихся с массой 2000г и менее.
В первые дни жизни недоношенного ребенка влажность в инкубаторе составляет 90-
95%, с 3-4 дня она снижается до 70% и к 2-3 неделе постепенно доводится до 50-60%.

41
Температура воздуха в инкубаторе зависит от массы тела и возраста ребенка: при массе более 2 кг эта температура составляет 31-33°С; 1,5-2,0 кг – 32-34°С; 1,0-1,5 кг – 32-
35°С; менее 1 кг – 35-37°С.
Уровень оксигенации подбирается индивидуально, поддерживается минимальная концентрация кислорода, при которой исчезают клинические признаки гипоксемии.
Концентрация кислорода более 40% увеличивает риск поражения легких и зрения
(бронхолегочной дисплазии и ретинопатии).
Длительность пребывания здорового недоношенного ребенка в закрытом кувезе в случае массы при рождении 1200-1500г обычно ограничивается 2-4 днями. В случае меньшей массы длительность пребывания в кувезе может составлять от 7-8 дней до нескольких недель, чем длительнее пребывание ребенка в кувезе, тем больше вероятность его инфицирования. Каждые 3 дня кувеза меняется и тщательно обрабатывается с после- дующим кварцеванием и проветриванием. При обработке кювеза используется моющий раствор с перекисью водорода, запрещается использование дезинфекционных средств
(хлорамина, гипохлорида).
Когда недоношенный ребенок начинает лучше удерживать тепло и самостоятельную оксигенацию, его помещают в обогреваемую кроватку. Дополнительный обогрев ребенка прекращают, когда он поддерживает нормальную температуру тела при температуре в палате 24-25°С.
ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ОТДЕЛЕНИЯ II ЭТАПА
ВЫХАЖИВАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ
Отделения или больницы, предназначенные для II этапа выхаживания недоношенных детей, планируют из расчета 40-45 коек на 1000 преждевременных родов в год.
Осмотр недоношенного ребенка проводят сразу же после поступления непосредственно в отделении, что позволяет избежать его охлаждения и провести при необходимости неотложные лечебные мероприятия.
Заполнение палат проводят циклично в течение 1-3 суток. Принципы поддержания санитарно-противоэпидемического режима в отделениях II этапа выхаживания такой же, как для отделений новорожденных родильных домов.
Палаты должны быть полностью боксированы, рассчитаны на 2-4 недоношенных.
Сестринский пост обычно располагается вне палаты, в месте, удобном для наблюдения за всеми детьми (4-6 недоношенных, в зависимости от состояния, массы тела и метода вскармливания).
Отделение должно иметь свободные чистые палаты для изоляции заболевших детей.
Оптимальными для предотвращения внутрибольничной инфекции можно считать отделения, спланированные по «зеркальному» типу, т.е. имеющие полный двойной набор помещений, половина из которых находится на проветривании. Смену помещений проводят с периодичностью 2-4 недели под систематическим контролем их бактериологического контроля.
Оптимальным можно считать совместное пребывание в одной палате с матерью, так как данный метод выхаживания снижает заболеваемость инфекциями и способствует психомоторному развитию.
Выписка здоровых детей из отделения II этапа выхаживания недоношенных возможна при достижении ребенком массы 1700 г без вакцинации против туберкулеза.
Выхаживание и необходимое лечение недоношенного ребенка в
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ ОТДЕЛЕНИИ II ЭТАПА ВЫХАЖИВАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ
строится индивидуально и является продолжением мероприятий, начатых в отделении патологии новорожденных родильного дома. Первые 2-3 суток после перевода ребенок адаптируется к новым условиям, что может выражаться изменением поведения
(необходимо исключить появление неврологической симптоматики, спровоцированной