Файл: Занятие схема истории болезни. Анамнез. 1 Лекция 1.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 27.03.2024
Просмотров: 88
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
СОДЕРЖАНИЕ
ЗАНЯТИЕ 1. СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ. АНАМНЕЗ.
ПОНЯТИЕ О РАССПРОСЕ И ФИЗИЧЕСКОМ ОБСЛЕДОВАНИИ
СПЕЦИФИЧНОСТЬ, ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ И ИНФОРМАТИВНОСТЬ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ
РОЛЬ ВРАЧА В ПРОСВЕЩЕНИИ БОЛЬНОГО - "СОТРУДНИЧЕСТВО" ВРАЧА И БОЛЬНОГО (COMPLIANCE)
приступообразный и др.).
3. Интенсивность.
4. Иррадиация.
5. Постоянная или периодическая.
6. Длительность.
7. Факторы, вызывающие появление и/или усугубление болезненного (беспокоящего) ощущения (физическое или психическое напряжение).
7.Факторы, вызывающие облегчение.
8. Чем и как быстро купируется болезненное явление?
9. Сопутствующие явления: сердцебиение, головокружение, шум в ушах, и др.
9. ЧТО ОЗНАЧАЕТ ДЕТАЛИЗАЦИЯ ЖАЛОБ?
Под детализацией жалобы понимается уточнение локализации, интенсивности, распространённости и характера ощущений и установление их связи с изменением (чаще всего повышением) функции той или иной физиологической системы, к которой больной относит свои жалобы.
+см вопр 8
10. КАК НАЗЫВАЕТСЯ ВТОРОЙ РАЗДЕЛ АНАМНЕЗА?
см вопр 6
11. О ЧЕМ РАССПРАШИВАЕТСЯ ПАЦИЕНТ ПРИ ВЫЯСНЕНИИ ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ?
Расспрос больного Исследование больного начинается с расспроса больного. Метод расспроса получил свое название от собирания анамнеза. Расспрос должен вестись по следующей схеме:
- паспортные сведения;
- жалобы больного (основные);
- история настоящего заболевания (anamnesis morbi);
- история жизни больного (anamnesis vitae).
Расспрос больного начинается с получения так называемых паспортных сведений: фамилии, имени и отчества больного, возраста, пола, профессии, места жительства и др. Одни и те же жалобы с учетом возраста пациента могут наводить врача на различные диагнозы. Примером могут служить впервые возникшие жалобы на диспептические проявления: у пожилого человека они будут свидетельствовать о риске возникновения и развития онкологической патологии, а у молодого человека - о возможности функциональных расстройств. В соответствии с вышесказанным будут меняться план обследования пациента и дальнейшая тактика динамического наблюдения и терапии.
2. Жалобы После паспортных сведений переходят к выяснению собственно жалоб, которые заставили больного обратиться к врачу. При этом не надо механически записывать все те жалобы, которые предъявляет больной, так как это может привести к ошибкам. При расспросе врач занимает лидирующую позицию и ведет пациента с учетом определенных алгоритмов диагностики. Он выясняет жалобы, пытаясь определить главные, ведущие, установить их характер. Примером могут служить жалобы при поражении бронхолегочной системы.
При заболеваниях органов дыхания, как и при различных других заболеваниях, жалобы условно делятся на 2 вида:
- непосредственно связанные с поражением дыхательной системы и верхних дыхательных путей (насморк, кашель, одышка, затруднение дыхания, боль в груди, выделение мокроты, кровохарканье и др.);
- общего характера (слабость, головная боль, повышение температуры и др.).
При этом жалобы, связанные с непосредственным поражением системы дыхания, являются ведущими или основными. Изучение основных жалоб часто позволяет сделать заключение об общем характере заболевания. Детализируя эти жалобы, например, при жалобах на кашель выясняют, является ли он редким или частым, слабым или сильным, болезненным или безболезненным, периодическим или постоянным, сухим или с выделением мокроты; бывают ли приступы кашля и когда они возникают - днем или ночью. Частый и резкий кашель отмечается при пневмонии, бронхите, плеврите. Слабый и короткий кашель - при туберкулезе и эмфиземе. Но кашель и боль в грудной клетке могут быть связаны не только с легочной патологией, но и с патологией сердечно-сосудистой системы, в основе который находится застой крови в малом круге кровообращения (сухой кашель, иногда с небольшим количеством мокроты).
При наличии болевого синдрома врач должен выявить:
1) условия, при которых эти боли возникли;
2) их характер;
3) их интенсивность;
4) их продолжительность;
5) их иррадиацию;
6) от каких мероприятий они уменьшаются и др.
Для того, чтобы не пропустить каких-либо симптомов и выяснить состояние функций всех органов, больного расспрашивают по определенной системе (Status functionalis). Расспрашивают об изменении общего состояния (нет ли похудения, лихорадки, отеков и т. д.).
Выясняют изменение состояния по каждой системе:
1) органов дыхания (кашель, одышка, боли в грудной клетке, кровохарканье и т. д.);
2) кровообращения (боли, одышка, сердцебиение, перебои и т. д.);
3) пищеварения (аппетит, тошнота, рвота, изжога, боли, поносы, запоры и т. д.);
4) мочевыделения (учащенное или болезненное мочеиспускание, задержка мочи, примесь крови в моче и т. д.);
5) нервной (сон, головокружение, головная боль, раздражительность, изменение памяти и др.);
6) органов чувств (состояние слуха, зрения и т. д.).
Эти жалобы, а также жалобы со стороны эндокринной, половой и других систем организма, их детальное описание заносятся в соответствующих разделы.
В процессе выслушивания жалоб уточняется характер субъективных проявлений поражения, условий, при которых они ослабляются или усиливаются, а также другие особенности патологического процесса. Выявляются признаки болезни, обусловливающие тяжелые поражения и являющиеся фоном для развития данной патологии, например,
инфекционные заболевания, развивающиеся в ослабленном организме больного (алиментарного, иммунного или какого-либо другого характера).
3. Анамнез болезни (аnamnesis morbi) При расспросе выявляют:
когда началось заболевание;
как оно началось;
как оно протекало;
какие проводились исследования, их результаты;
какое проводилось лечение и какова его эффективность.
В процессе такого расспроса нередко уже вырисовывается общее представление о болезни. Выясняя характер проявления болезни, прежде всего следует выяснить остро или постепенно началось заболевание, не предшествовали ли ему подобные симптомы раньше. Необходимо выяснить возможные причины и условия его возникновения, их связь с переохлаждением или контактом с инфекционным больным. Выясняют условия труда, отдыха и питания. Немаловажное значение имеют различные медицинские вмешательства, применявшиеся ранее (удаление зуба, инъекции и т. д., использование в лечении тех или иных лекарственных препаратов). Если с данными симптомами больной обращается впервые, то выясняют действия больного, направленные на уменьшение их проявлений. Если у больного и раньше бывали подобные жалобы, то выясняют частоту их возникновения (наличие рецидивов или обострений, периодов ремиссий, их длительность). При этом уточняют ранее проведенные обследования и их результаты, используемые средства терапии (антибиотики, гормоны или сердечные гликозиды и т. д.), эффективность их применения.
Необходимо уточнить непосредственные мотивы, заставившие больного обратиться в данное лечебно-профилактическое учреждение (купирование рецидива, уточнение диагноза и др.). Выясняется также эпидемиологический фактор, вызвавший заболевание или его рецидивы.
4. Анамнез жизни (аnamnesis vitae) Сведения о жизни больного имеют большое значение для выяснения характера настоящего заболевания и установления причин и условий его возникновения.
Сведения об истории жизни больного собирают по определенному плану.
Общебиографические сведения:
место рождения (некоторые болезни больше распространены в определенных местностях, например эндемический зоб);
возраст родителей больного при его рождении;
характер протекания беременности (угроза выкидыша, инфекционные болезни, применение лекарственных веществ и т. д.);
информация о родах (в срок, степень доношенности, каким ребенком и от каких родов);
особенности вскармливании (грудное или искусственное);
преморбидное состояние (гипо- или гипертрофия, рахит или другие "фоновые" заболевания);
общие условия жизни в детстве и юности (местность, семейные обстоятельства, жилищные условия, питание);
особенности физического и умственного развития;
время наступления половой зрелости.
Выясняют также причинные факторы возникновения заболевания и условия, отличающие течение и исход заболевания (недостаточное физическое воспитание и закаливание, плохой уход, нерациональный режим дня, неполноценное питание, несоблюдение эпидемиологического режима и т. д.).
Сведения о перенесенных инфекциях:
детские инфекционные болезни (корь, скарлатина, дифтерия, эпидемический паротит, ветряная оспа, краснуха, и др.); тяжесть их проявления, наличие осложнений;
частые простудные инфекции (ОРЗ, грипп и др.), характер их проявления, наличие осложнений. Например частые ангины с длительными лихорадочными состояниями, опуханием и болезненностью суставов (развитие ревматоидного процесса) могут вызывать развитие осложнений со стороны дыхательной и выделительной систем;
врожденные инфекционные заболевания (сифилис, листериоз и др.). Выясняют выезды в страны Африки, Азии, Южной Америки и т. д. (для выявления малярии, лейшманиоза, трипаносомоза и многих других инфекций). Выясняют контакты с окружающей природой и домашними животными, скотом. Так в случае развития инфекционной патологии, например, при ГЛПС (геморрагической лихорадке с почечным синдромом), источником инфекции является вирус, передающийся мышевидными грызунами; при бруцеллезе (в основном болезни работников сельского хозяйства) происходит заражение бруцеллами от крупного и мелкого рогатого скота. Выясняют наличие хронически очагов инфекции у больного: гайморита, кариеса зубов и т. д.
Выясняют производственные вредности: химические (ядохимикаты, пестициды и др.), радиационные и т. д. Выясняют социальные вредности: склонность к пьянству, алкоголизму, наркомании, табакокурению, токсикомании и т. д.
Семейно-наследственный анамнез позволяет установить состояние здоровья родственников и тем самым помогает распознаванию заболеваний у данного больного. При наличии в семье больного туберкулезом имеется опасность инфицирования всех членов семьи.
Важно не только выявить в окружении больного возможные источники инфекции, собирая семейно-наследственный анамнез, но также установить предрасположенность к развитию определенных патологий, таких. как гипертоническая болезнь, атеросклероз, желченокаменная болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др. Эти заболевания не являются наследственными, а являются фенотипическими, то есть такими, когда передается по наследству не сама болезнь, а лишь предрасположенность к ней, способная развиться в болезнь под влиянием определенных внешних условий, таких как стресс, инфекция и др.
В основе этой предрасположенности могут лежать иммунные и неиммунные механизмы. Например иммуногенетикой установлена связь определенных аллелей так называемого главного комплекса гистосовместимости (система HLA) с определенными заболеваниями, установлен процент относительного риска их возникновения. Так у человека, имеющего аллель молекулы HLA DR5, имеется 3,2%-ная вероятность развития аутоиммунного тиреоидита (болезни Хашимото), а у имеющего аллель HLA DR3 - 56,4%-ная вероятность развития герпетиформного дерматита, 13,9%-ная вероятность развития хронически-активного гепатита и др. При этом само заболевание по наследству не передается.
Рассматривая наследственные (генотипические) заболевания, передающиеся из поколения в поколение, учитывают тип наследования: аутосомный, рецессивный, доминантный или сцепленный с полом; гомозиготное или гетерозиготное носительство генов, а также степень выраженности гена в признаке, т. е. его экспрессивность.
Основными методами диагностики наследственной патологии являются генеалогический анализ, методы цитогенетики, генетики соматических клеток и др. Генетический анализ обеспечивает их раннюю диагностику, рациональную профилактику, оценку риска появления в семье больного ребенка, степень наследственной патологии, а в некоторых случаях - возможность патогенетический терапии.
Аллергологический анамнез - выяснение определенной иммунологической (аллергологической) заинтересованности в ответных реакциях на патоген. В настоящее время все чаще встречаются извращенные реакции иммунной системы (аллергия) на различные вещества живой и неживой природы, а также на лекарственные вещества. В связи с урбанизацией, эпидемиями, войнами, нерациональным использованием лекарственных веществ все чаще регистрируются аллергии среди практически здорового населения. Эти проявления могут быть различными: легкий вазомоторный ринит, крапивница, отек Квинке вплоть до развития анафилактического шока. Аллергия может носить полисистемный характер, проявляющийся различными полиорганными нарушениями, поэтому перед назначением терапии необходимо выявить реакцию организма пациента на те или иные лекарственные вещества.
3. Интенсивность.
4. Иррадиация.
5. Постоянная или периодическая.
6. Длительность.
7. Факторы, вызывающие появление и/или усугубление болезненного (беспокоящего) ощущения (физическое или психическое напряжение).
7.Факторы, вызывающие облегчение.
8. Чем и как быстро купируется болезненное явление?
9. Сопутствующие явления: сердцебиение, головокружение, шум в ушах, и др.
9. ЧТО ОЗНАЧАЕТ ДЕТАЛИЗАЦИЯ ЖАЛОБ?
Под детализацией жалобы понимается уточнение локализации, интенсивности, распространённости и характера ощущений и установление их связи с изменением (чаще всего повышением) функции той или иной физиологической системы, к которой больной относит свои жалобы.
+см вопр 8
10. КАК НАЗЫВАЕТСЯ ВТОРОЙ РАЗДЕЛ АНАМНЕЗА?
см вопр 6
11. О ЧЕМ РАССПРАШИВАЕТСЯ ПАЦИЕНТ ПРИ ВЫЯСНЕНИИ ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ?
Расспрос больного Исследование больного начинается с расспроса больного. Метод расспроса получил свое название от собирания анамнеза. Расспрос должен вестись по следующей схеме:
- паспортные сведения;
- жалобы больного (основные);
- история настоящего заболевания (anamnesis morbi);
- история жизни больного (anamnesis vitae).
Расспрос больного начинается с получения так называемых паспортных сведений: фамилии, имени и отчества больного, возраста, пола, профессии, места жительства и др. Одни и те же жалобы с учетом возраста пациента могут наводить врача на различные диагнозы. Примером могут служить впервые возникшие жалобы на диспептические проявления: у пожилого человека они будут свидетельствовать о риске возникновения и развития онкологической патологии, а у молодого человека - о возможности функциональных расстройств. В соответствии с вышесказанным будут меняться план обследования пациента и дальнейшая тактика динамического наблюдения и терапии.
2. Жалобы После паспортных сведений переходят к выяснению собственно жалоб, которые заставили больного обратиться к врачу. При этом не надо механически записывать все те жалобы, которые предъявляет больной, так как это может привести к ошибкам. При расспросе врач занимает лидирующую позицию и ведет пациента с учетом определенных алгоритмов диагностики. Он выясняет жалобы, пытаясь определить главные, ведущие, установить их характер. Примером могут служить жалобы при поражении бронхолегочной системы.
При заболеваниях органов дыхания, как и при различных других заболеваниях, жалобы условно делятся на 2 вида:
- непосредственно связанные с поражением дыхательной системы и верхних дыхательных путей (насморк, кашель, одышка, затруднение дыхания, боль в груди, выделение мокроты, кровохарканье и др.);
- общего характера (слабость, головная боль, повышение температуры и др.).
При этом жалобы, связанные с непосредственным поражением системы дыхания, являются ведущими или основными. Изучение основных жалоб часто позволяет сделать заключение об общем характере заболевания. Детализируя эти жалобы, например, при жалобах на кашель выясняют, является ли он редким или частым, слабым или сильным, болезненным или безболезненным, периодическим или постоянным, сухим или с выделением мокроты; бывают ли приступы кашля и когда они возникают - днем или ночью. Частый и резкий кашель отмечается при пневмонии, бронхите, плеврите. Слабый и короткий кашель - при туберкулезе и эмфиземе. Но кашель и боль в грудной клетке могут быть связаны не только с легочной патологией, но и с патологией сердечно-сосудистой системы, в основе который находится застой крови в малом круге кровообращения (сухой кашель, иногда с небольшим количеством мокроты).
При наличии болевого синдрома врач должен выявить:
1) условия, при которых эти боли возникли;
2) их характер;
3) их интенсивность;
4) их продолжительность;
5) их иррадиацию;
6) от каких мероприятий они уменьшаются и др.
Для того, чтобы не пропустить каких-либо симптомов и выяснить состояние функций всех органов, больного расспрашивают по определенной системе (Status functionalis). Расспрашивают об изменении общего состояния (нет ли похудения, лихорадки, отеков и т. д.).
Выясняют изменение состояния по каждой системе:
1) органов дыхания (кашель, одышка, боли в грудной клетке, кровохарканье и т. д.);
2) кровообращения (боли, одышка, сердцебиение, перебои и т. д.);
3) пищеварения (аппетит, тошнота, рвота, изжога, боли, поносы, запоры и т. д.);
4) мочевыделения (учащенное или болезненное мочеиспускание, задержка мочи, примесь крови в моче и т. д.);
5) нервной (сон, головокружение, головная боль, раздражительность, изменение памяти и др.);
6) органов чувств (состояние слуха, зрения и т. д.).
Эти жалобы, а также жалобы со стороны эндокринной, половой и других систем организма, их детальное описание заносятся в соответствующих разделы.
В процессе выслушивания жалоб уточняется характер субъективных проявлений поражения, условий, при которых они ослабляются или усиливаются, а также другие особенности патологического процесса. Выявляются признаки болезни, обусловливающие тяжелые поражения и являющиеся фоном для развития данной патологии, например,
инфекционные заболевания, развивающиеся в ослабленном организме больного (алиментарного, иммунного или какого-либо другого характера).
3. Анамнез болезни (аnamnesis morbi) При расспросе выявляют:
когда началось заболевание;
как оно началось;
как оно протекало;
какие проводились исследования, их результаты;
какое проводилось лечение и какова его эффективность.
В процессе такого расспроса нередко уже вырисовывается общее представление о болезни. Выясняя характер проявления болезни, прежде всего следует выяснить остро или постепенно началось заболевание, не предшествовали ли ему подобные симптомы раньше. Необходимо выяснить возможные причины и условия его возникновения, их связь с переохлаждением или контактом с инфекционным больным. Выясняют условия труда, отдыха и питания. Немаловажное значение имеют различные медицинские вмешательства, применявшиеся ранее (удаление зуба, инъекции и т. д., использование в лечении тех или иных лекарственных препаратов). Если с данными симптомами больной обращается впервые, то выясняют действия больного, направленные на уменьшение их проявлений. Если у больного и раньше бывали подобные жалобы, то выясняют частоту их возникновения (наличие рецидивов или обострений, периодов ремиссий, их длительность). При этом уточняют ранее проведенные обследования и их результаты, используемые средства терапии (антибиотики, гормоны или сердечные гликозиды и т. д.), эффективность их применения.
Необходимо уточнить непосредственные мотивы, заставившие больного обратиться в данное лечебно-профилактическое учреждение (купирование рецидива, уточнение диагноза и др.). Выясняется также эпидемиологический фактор, вызвавший заболевание или его рецидивы.
4. Анамнез жизни (аnamnesis vitae) Сведения о жизни больного имеют большое значение для выяснения характера настоящего заболевания и установления причин и условий его возникновения.
Сведения об истории жизни больного собирают по определенному плану.
Общебиографические сведения:
место рождения (некоторые болезни больше распространены в определенных местностях, например эндемический зоб);
возраст родителей больного при его рождении;
характер протекания беременности (угроза выкидыша, инфекционные болезни, применение лекарственных веществ и т. д.);
информация о родах (в срок, степень доношенности, каким ребенком и от каких родов);
особенности вскармливании (грудное или искусственное);
преморбидное состояние (гипо- или гипертрофия, рахит или другие "фоновые" заболевания);
общие условия жизни в детстве и юности (местность, семейные обстоятельства, жилищные условия, питание);
особенности физического и умственного развития;
время наступления половой зрелости.
Выясняют также причинные факторы возникновения заболевания и условия, отличающие течение и исход заболевания (недостаточное физическое воспитание и закаливание, плохой уход, нерациональный режим дня, неполноценное питание, несоблюдение эпидемиологического режима и т. д.).
Сведения о перенесенных инфекциях:
детские инфекционные болезни (корь, скарлатина, дифтерия, эпидемический паротит, ветряная оспа, краснуха, и др.); тяжесть их проявления, наличие осложнений;
частые простудные инфекции (ОРЗ, грипп и др.), характер их проявления, наличие осложнений. Например частые ангины с длительными лихорадочными состояниями, опуханием и болезненностью суставов (развитие ревматоидного процесса) могут вызывать развитие осложнений со стороны дыхательной и выделительной систем;
врожденные инфекционные заболевания (сифилис, листериоз и др.). Выясняют выезды в страны Африки, Азии, Южной Америки и т. д. (для выявления малярии, лейшманиоза, трипаносомоза и многих других инфекций). Выясняют контакты с окружающей природой и домашними животными, скотом. Так в случае развития инфекционной патологии, например, при ГЛПС (геморрагической лихорадке с почечным синдромом), источником инфекции является вирус, передающийся мышевидными грызунами; при бруцеллезе (в основном болезни работников сельского хозяйства) происходит заражение бруцеллами от крупного и мелкого рогатого скота. Выясняют наличие хронически очагов инфекции у больного: гайморита, кариеса зубов и т. д.
Выясняют производственные вредности: химические (ядохимикаты, пестициды и др.), радиационные и т. д. Выясняют социальные вредности: склонность к пьянству, алкоголизму, наркомании, табакокурению, токсикомании и т. д.
Семейно-наследственный анамнез позволяет установить состояние здоровья родственников и тем самым помогает распознаванию заболеваний у данного больного. При наличии в семье больного туберкулезом имеется опасность инфицирования всех членов семьи.
Важно не только выявить в окружении больного возможные источники инфекции, собирая семейно-наследственный анамнез, но также установить предрасположенность к развитию определенных патологий, таких. как гипертоническая болезнь, атеросклероз, желченокаменная болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др. Эти заболевания не являются наследственными, а являются фенотипическими, то есть такими, когда передается по наследству не сама болезнь, а лишь предрасположенность к ней, способная развиться в болезнь под влиянием определенных внешних условий, таких как стресс, инфекция и др.
В основе этой предрасположенности могут лежать иммунные и неиммунные механизмы. Например иммуногенетикой установлена связь определенных аллелей так называемого главного комплекса гистосовместимости (система HLA) с определенными заболеваниями, установлен процент относительного риска их возникновения. Так у человека, имеющего аллель молекулы HLA DR5, имеется 3,2%-ная вероятность развития аутоиммунного тиреоидита (болезни Хашимото), а у имеющего аллель HLA DR3 - 56,4%-ная вероятность развития герпетиформного дерматита, 13,9%-ная вероятность развития хронически-активного гепатита и др. При этом само заболевание по наследству не передается.
Рассматривая наследственные (генотипические) заболевания, передающиеся из поколения в поколение, учитывают тип наследования: аутосомный, рецессивный, доминантный или сцепленный с полом; гомозиготное или гетерозиготное носительство генов, а также степень выраженности гена в признаке, т. е. его экспрессивность.
Основными методами диагностики наследственной патологии являются генеалогический анализ, методы цитогенетики, генетики соматических клеток и др. Генетический анализ обеспечивает их раннюю диагностику, рациональную профилактику, оценку риска появления в семье больного ребенка, степень наследственной патологии, а в некоторых случаях - возможность патогенетический терапии.
Аллергологический анамнез - выяснение определенной иммунологической (аллергологической) заинтересованности в ответных реакциях на патоген. В настоящее время все чаще встречаются извращенные реакции иммунной системы (аллергия) на различные вещества живой и неживой природы, а также на лекарственные вещества. В связи с урбанизацией, эпидемиями, войнами, нерациональным использованием лекарственных веществ все чаще регистрируются аллергии среди практически здорового населения. Эти проявления могут быть различными: легкий вазомоторный ринит, крапивница, отек Квинке вплоть до развития анафилактического шока. Аллергия может носить полисистемный характер, проявляющийся различными полиорганными нарушениями, поэтому перед назначением терапии необходимо выявить реакцию организма пациента на те или иные лекарственные вещества.