Файл: Занятие схема истории болезни. Анамнез. 1 Лекция 1.docx

"Относитесь с большим вниманием к конкретному больному, нежели к специфическим чертам заболевания", - писал сэр Уильям Ослер. Таков же смысл и высказывания Е.М. Тареева: "Диагноз должен быть основанием для лечения и профилактики индивидуального больного". Вот почему изучение симптоматики заболеваний только по учебнику (чем студенты нередко злоупотребляют) - большая ошибка. "Смотри, а потом рассуждай, сравнивай, делай выводы. Но сначала смотри" (У. Ослер). Эти слова созвучны с тем, что говорили выдающиеся отечественные клиницисты Матвей Яковлевич Мудров, Григорий Антонович Захарьин, Сергей Петрович Боткин.

---

РОЛЬ ВРАЧА В ПРОСВЕЩЕНИИ БОЛЬНОГО - "СОТРУДНИЧЕСТВО" ВРАЧА И БОЛЬНОГО (COMPLIANCE)

Особое значение приобретает роль врача в предоставлении больному современной информации по его заболеванию, т.е. то, что в западной литературе принято обозначать термином "education" (англ. - образование, просвещение, обучение). Широко распространены, особенно за рубежом (Европа, США, Канада, Австралия и пр.), так называемые образовательные программы, цели которых можно обозначить следующим образом.

• Повышение уровня информированности пациента о его заболевании.

• Достижение и поддержание мотивации пациента к лечению и наблюдению у врача (другими словами - стойкого желания больного лечиться), так как большая часть заболеваний, изучаемых курсом внутренних болезней, требует от больного усилий по длительному ежедневному приёму препаратов, контролю своего состояния и своевременному обращению к врачу (плановому или при изменении состояния).

Очень показательным примером может служить сахарный диабет, при котором больной должен:

1) научиться строго соблюдать диету (задача врача - предоставить необходимую для этого информацию);

2) научиться регулировать физическую нагрузку и вести правильный образ жизни (здесь врач также должен рассказать больному, каким образом это нужно делать);

3) ежедневно принимать пероральные сахароснижающие средства или использовать инсулин в предписанных врачом дозах (задача врача - подбор препаратов и их доз);

4) часто контролировать содержание глюкозы в крови - при наличии домашнего глюкометра самостоятельно и зачастую ежедневно или же, при отсутствии такового, посещать поликлинику по меньшей мере ежемесячно или при появлении изменений в самочувствии;

5) регулярно посещать врача;

6) знать о проявлениях и способах коррекции возникающих эпизодов гипер- и гипогликемии.

Таким образом, очевидно, что для получения и поддержания такого объёма дополнительных знаний, необходимых больному сахарным диабетом, вполне оправдана организация мини-образовательного процесса (Школ пациента).

Помимо сахарного диабета, подобные знания необходимы практически по всем хроническим заболеваниям курса внутренних болезней: бронхиальная астма, ИБС, гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность, ревматизм, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и многие другие, для чего и организуются соответствующие школы для больных сахарным диабетом, бронхиальной астмой, гипертонической болезнью и т.п.

---

Тем не менее, даже при наличии образовательных программ и специальной литературы для пациентов роль врача в просвещении больных первостепенна и очень высока. К сожалению, в настоящее время врачи зачастую пренебрегают этой стороной врачебной деятельности, что может свести на нет достигнутые, например в стационаре, позитивные сдвиги в состоянии больного, тем более, что после выписки из стационара пациенты часто по различным соображениям прекращают подобранное лечение (прежде всего медикаментозное), что делает течение болезни опасным для больного. Причины, приводящие к подобному пренебрежению к врачебным рекомендациям, различны: финансово-экономические проблемы больного (препараты необходимо приобретать регулярно, и далеко не всегда их стоимость кажется больным разумной), нежелание лечиться вне стен стационара, а также многие другие, среди которых особенно важно выделить невнимательное отношение врача к процессу выдачи больному рекомендаций. Всё это приводит к нарушению "сотрудничества" (compliance) больного и врача.

Таким образом, именно внимание врача к больному в процессе лечения, уважительное отношение к нему прежде всего как к личности со своими сомнениями и вопросами могут способствовать выработке и поддержанию мотивации пациента к лечению. Причём в этом отношении особенно важно подчеркнуть, что врач обязан независимо от уровня образования больного найти слова, понятные для него и способные вызвать в нём стойкое желание лечиться.

А ТЕПЕРЬ ОТВЕТЫ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ)))

1. НАЗОВИТЕ РАЗДЕЛЫ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ.

Разделы истории болезни терапевтического больного:

1. 
   Паспортная часть
   
2. 
   Жалобы на момент курации (поступления)
   
3. 
   История возникновения и развития заболевания
   
4. 
   История жизни
   
5. 
   Настоящее состояние больного:
   

а) общий осмотр

б) осмотр по системам:

- система органов дыхания

- система органов кровообращения

- система органов пищеварения

- система органов мочеотделения

- система органов кроветворения

- эндокринная система

- нервная система и органы чувств

6. 
   Предположительный диагноз (предварительный диагноз)
   
7. 
   Дополнительные методы исследования
   
8. 
   Дифференциальный диагноз (проводится с цикла «Терапия», Синдромная патология, дифференциальная диагностика и фармакотерапия»
   
9. 
   Клинический диагноз и его обоснование
   
10. 
    Лечение
    
11. 
    Дневник наблюдений
    
12. 
    Эпикриз.
    

---

2. ЧТО ИЗУЧАЕТСЯ В ПЕРВОМ РАЗДЕЛЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ «ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ»?

если правильно понимаю, то:

Паспортная часть

Это общие сведения о больном, включающие в себя фамилию, имя, отчество (в целях соблюдения врачебной тайны на титульном листе истории болезни инициалы указываются только заглавными буквами), пол, дату рождения и полный возраст больного, профессию и род занятий (место работы) в настоящее время, дату поступления в клинику.

3. КАК НАЗЫВАЕТСЯ ВТОРОЙ РАЗДЕЛ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ?

Жалобы больного, предъявляемые на момент поступления его в клинику. Перечисление начинают с самых главных жалоб, заканчивая общими, второстепенными, менее важными. Каждая жалоба описывается подробно, с перечислением основных ее качеств (указываются локализация, характер, интенсивность, иррадиация, длительность, факторы, провоцирующие и купирующие ее, чем сопровождается).
4. ЧТО В ПЕРЕВОДЕ С ГРЕЧЕСКОГО ОБОЗНАЧАЕТ «АНАМНЕЗ»?

История болезни, история болезни или анамнез (от греч. ἀνά, aná, "открытый" и μνήσις, mnesis, "память")

5. К КАКОМУ МЕТОДУ ИССЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА ОТНОСИТСЯ АНАМНЕЗ?

субъективному

6. НАЗОВИТЕ РАЗДЕЛЫ АНАМНЕЗА.

Анамнез (anamnesis; греч. anamnēsis воспоминание) — совокупность сведений о больном и его заболевании, полученных путем опроса самого больного и (или) знающих его лиц и используемых для установления диагноза, прогноза болезни, выбора оптимальных методов ее лечения и профилактики. А. как процесс получения этих сведений является одним из основных методов клинического обследования больного

Основные разделы анамнеза — А. болезни и А. жизни, каждый из них собирается по определенному плану.
Анамнез болезни (anamnesis morbi) — сведения о возникновении и течении болезни. Устанавливают время и последовательность возникновения жалоб, характер начала болезни. Надо иметь в виду, что иногда болезнь после появления некоторых симптомов может затем длительно не проявляться, а в дальнейшем возникает осложнение, ошибочно принимаемое за начало болезни. Устанавливают причинные и способствующие развитию болезни факторы, повод для первого обращения к врачу, результаты проведенных исследований и установленный диагноз. Далее выясняют в хронологической последовательности течение заболевания, изменение субъективных и объективных признаков болезни в периоды обострений, длительность ремиссий. Короткий А. болезни дает основание подозревать острое заболевание или злокачественный процесс, а рецидивирующее течение — хронический процесс чаще воспалительного или аллергического характера. Устанавливают характер и последовательность

---

появления новых симптомов, осложнений, динамику трудоспособности больного. Узнают, в какие лечебные учреждения обращался больной, какие применялись методы лечения, их эффективность. При возможности выявляют название и дозы применявшихся лекарств, оценивают их адекватность, эффект, переносимость, проявление побочных действий (фармакологический А.). Эти сведения обеспечивают преемственность в лечении на новом этапе болезни.

Анамнез жизни (anamnesis vitae) — сведения, характеризующие физическое, психическое и социальное развитие обследуемого, излагаемые в определенной последовательности. Объем этих сведений варьирует в зависимости от условий, в которых больному оказывается медпомощь. В неотложной ситуации выясняются только основные моменты, необходимые для диагноза и лечения. В целом, чем подробнее собран А. жизни, тем более понятен врачу больной с его индивидуальными особенностями, знание которых помогает уточнению диагноза и прогноза болезни, тактики лечения, профилактических рекомендаций. Необходимыми разделами А. жизни являются: физическое и психическое развитие в детстве и юности; семейная жизнь и бытовые условия; вредные привычки; профессиональный А.; перенесенные заболевания; аллергологический А.; наследственность. У женщин собирают также акушерский анамнез.

7. КАК НАЗЫВАЕТСЯ ПЕРВЫЙ РАЗДЕЛ АНАМНЕЗА?

см вопр 6

8. НА КАКИЕ ДВЕ ГРУППЫ ПОДРАЗДЕЛЯЮТСЯ ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА?

Различают основные (главные) и второстепенные жалобы. К основным относятся жалобы, которые связаны с заболеванием, приведшие больного к врачу. Второстепенными (дополнительными) называются жалобы, не связанные с основным заболеванием (обусловленные другой болезнью, которая в данный момент не играет основной или ведущей роли). На первое место следует поставить главные жалобы, которые наиболее специфичны (информативны) для диагностики основного заболевания.

Приводится детальная характеристика жалоб: точная локализация и иррадиация болезненных явлений, выраженность, интенсивность и зависимость от определенных факторов, способы или средства, приносящие облегчение:

1. Локализация.

2. Характер боли (сжимающий, колющий, жгучий, постоянный или

---