Файл: Решение Простой парциальный припадок(приступ) т к. без потери сознания, поражение с одной стороны (левой), распространение симптомов по типу Джексоновского марша (лицо.docx
Добавлен: 27.03.2024
Просмотров: 251
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
-
Задача 1
Мужчину 53 лет в течение двух месяцев беспокоят постоянные головные боли распирающего характера, которые усиливаются в утренние часы. В течение последней недели утром на высоте головной боли возникает рвота. Появилась и нарастает слабость в правых конечностях. При обследовании: снижение мышечной силы в правых конечностях до 4 баллов, оживление сухожильных рефлексов и симптом Бабинского справа. При эхоэнцефалоскопии выявлено смещение срединных структур мозга слева направо на 7 мм.
1. Неврологические синдромы?
2. Локализация поражения?
3. Предварительный клинический диагноз?
4. Дополнительные исследования?
5. Лечебная тактика?
Решение:
I.
Синдром общемозговых нарушений (головная боль, рвота)
Синдром пирамидного дефицита (Центральный правый гемипарез, оживление сухожильных рефлексов и симптом Бабинского справа)
II. Очаг поражения - левая лобно-височная область, а именно область левой прецентральной извилины
III. Внутричерепная опухоль в лобно-височной доле
IV. Нейровизуализация МРТ с внутривенным введением контраста
V. Лечебная тактика при опухолях ЦНС комплексная (нейрохирургическая операция, лучевая терапия, химиотерапия: темозоломид)
-
Задача 11
Родители мальчика девяти лет обратились к врачу, потому что у их сына развились два приступа судорог в левых конечностях. Первый приступ возник месяц назад и проявлялся в течение 10 минут судорогами на фоне ясного сознания в левой половине лица, которые распространились на левую руку и ногу. Аналогичный приступ без потери сознания повторился неделю назад. При обследовании выявлены повышение сухожильных рефлексов слева, симптомы Тремнера и Бабинского слева.
1. Тип припадка?
2. Неврологический синдром?
3. Топический диагноз?
4. Дополнительные методы обследования?
5. Дифференциальный диагноз?
Решение :
Простой парциальный припадок(приступ) т.к. без потери сознания, поражение с одной стороны (левой), распространение симптомов по типу Джексоновского марша (лицо—>рука—>нога)
•Судорожный синдром •Синдром пирамидного дефицита
При простых парциальных припадках топический диагноз можно поставить по контралатеральной конечности или половине лица, то есть эпилептический очаг будет находиться в коре противоположной стороны клиническим симптомам - в данном случае кора правого полушария головного мозга (можно предположить, что это височная доля)
МРТ (для исключения наличия морфологического субстрата, например, опухоль или эхинококковая киста) , ЭЭГ.
(?) В первую очередь дифференцировать с другими пароксизмальными состояниями, например, психогенными приступками. Возможны и кардиологическая патология, и ,возможно, паническая атака. (?) -
головная боль
Задача 12
Женщина 35 лет, страдающая правосторонним хроническим средним отитом, в течение недели отметила быстро усиливающиеся головные боли, которые нарастают в горизонтальном положении. Периодически возникает тошнота. В неврологическом статусе нарушений не обнаружено. При осмотре окулиста определены изменения, характерные для начинающегося застоя дисков зрительных нервов.
1. Неврологический синдром?
2. Дополнительные обследования?
3. Лечение?
Решение :
1)Синдром общемозговых нарушений (головная боль, тошнота)
2)Так как при осмотре окулиста были выявлены изменения, характерные для начинающегося застоя дисков зрительного нерва, который возникает при повышении внутричерепного давления, нам обязательно нужно провести нейровизуализацию головного мозга на наличие объемных изменений в нем. Следовательно, направить пациентку на мрт головного мозга, после чего провести люмбальную пункцию при отсутствии противопоказаний к её проведению на мрт (отсутсвие объемных изменений и дислокация).
Ввиду того, что в анамнезе пациентки хронический средний отит можно предположить, что очаг хронической инфекции мог «перейти» на мягкие мозговые оболочки (менингит), что и спровоцировало синдром общемозговых нарушений. Направить на консультацию ЛОР-врача.
(Но! В тоже время головная боль усиливается при принятии горизонтального положения, что может свидетельствовать о нарушении венозного оттока из полости черепа.)
3)Лечение основного заболевания при его подтверждении! (возможное начало менингита, (но нет температуры?)/ опухоль головного мозга). Санация первичного очага - среднее ухо.
Медикаментозное лечение : 1)антибиотики широкого спектра действие до выявления агента: гентамицин в/в 1,7мг/кг 3 раза/сут + цефтриаксон в/в 50мг/кг 1 раз/сут
Медленные инфекции
Задача 12
Мужчина 38 лет болен в течение последних 15 лет. На протяжении этого времени периодически отмечались следующие нарушения: снижение зрения на левый глаз с последующим восстановлением, преходящая слабость в ногах, императивные позывы на мочеиспускание. В течение последнего года появилась и постепенно нарастает слабость в ногах.
При обследовании: снижение мышечной силы в ногах до 3 баллов, высокие сухожильные рефлексы, клонусы стоп, патологические стопные рефлексы, повышение мышечного тонуса в ногах по спастическому типу, снижение суставно-мышечного чувства и вибрационной чувствительности в ногах, неустойчивость в пробе Ромберга и при ходьбе при закрытых глазах.
1. Неврологические синдромы?
2. Локализация поражения?
3. Предварительный клинический диагноз?
4. Дополнительные исследования?
5. Лечение?
Решение :
I.
1)Синдром пирамидного дефицита (снижение мышечной силы в ногах до 3 баллов, высокие сухожильные рефлексы, клонусы стоп, патологические стопные рефлексы)
2)Синдром сенситивной атаксии (снижение суставно-мышечного чувства и вибрационной чувствительности в ногах, неустойчивость в пробе Ромберга и при ходьбе при закрытых глазах)
II. Локализация : очаги в задних столбах спинного мозга (пучок Голля и Бурдаха) + очаги в спинном мозге между шейным и поясничным утолщениями.
III. Рассеянный склероз. Спинальная форма. Доброкачественное течение.
IV. Мур спинного мозга. Верификация диагноза - выявление олигоклональных антител в ликворе.
V. Купирование обострения : метипред 500мг/д 3-5 дней на 500 мл физ. р-ра.
Ремиссия: копаксон 20мг 1раз/сут
-
Задача 1 (инфекции)
У женщины 60 лет в течение двух суток нарастает головная боль, повышается температура тела (до 38,5 °C), на третий день заболевания развивается судорожный эпилептический припадок с потерей сознания в течение нескольких минут. При обследовании: в сознании, но на вопросы отвечает односложно, жалуется на сильную головную боль, сонливость, обращенную речь понимает, но собственная речь больной имеет грамматические нарушения, отмечается «телеграфный» стиль речи. Слабость нижней части мимических мышц справа, снижение силы в правых конечностях до 3 баллов с повышением в них мышечного тонуса, сухожильных рефлексов и наличием симптома Бабинского.
1. Неврологические синдромы?
2. Топический диагноз?
3. Предполагаемое заболевание?
4. Дополнительные методы обследования?
5. Лечение?
1.
2. Общеинтоксикационный синдром (температура 38,5)
3. Синдром общемозговых нарушений (головная боль, сонливость)
4. Синдром пирамидного дефицита (усиление сухожильных рефлексов, патологический симптом Бакинского)
6. Центральный правый парез лицевого нерва
7. Эпилептический синдром (?) (судорожный эпилептический припадок с потерей сознания)
8. Эфферентная моторная афозия (отвечает односложно, «телеграфный» стиль речи, грамматические нарушения, обращённую речь понимает).
II. Нижний отдел премоторной коры левого полушария мозга
III. Корковый энцефалит (возможный возбудитель - вирус простого герпеса 1-ого типа)
IV. Нейровизуализация (МРТ), люмбальная пункция
V. 1) Противогерпетическая терапия - ацикловир 2) Дезинтоксикационная терапия - реамберин 3) Маннитол
-
Задача 11
Мужчину 25 лет в течение месяца беспокоят нарастающие головные боли и слабость в левых конечностях. До заболевания считал себя практически здоровым, не женат, гомосексуалист. При обследовании: опущение угла рта слева, асимметрия при оскале (небольшой перекос лица вправо), слабость в левой руке до 3 баллов, в ноге до 4 баллов с повышением мышечного тонуса, сухожильных рефлексов, симптомом Бабинского, других неврологических нарушений нет. В анализе крови получены положительные реакции на ВИЧ-инфекцию и токсоплазмоз. При магнитно-резонансной томографии головного мозга выявлены множественные округлые очаги (до 15–20 мм в диаметре) повышенной интенсивности сигнала в Т2-режиме и пониженной интенсивности сигнала в Т1-режиме.
1. Неврологические синдромы?
2. Топический диагноз?
3. Предполагаемое заболевание?
4. Дополнительные методы обследования?
5. Лечение?
1. Синдромы:
1) Синдром общемозговых нарушений — т.к. нарастающие головные боли
2) Левосторонний центральный парез лицевого нерва — т.к. опущение угла рта слева и перекос лица вправо
3) Левосторонний спастический гемипарез — т.к. слабость в левой руке, левой ноге, повышение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, симптом Бабинского
2. Топический диагноз: поражён пирамидный путь, а именно кортико-нуклеарный и кортико спинальный идущие от правого полушария
3. Предполагаемое заболевание: Церебральный токсоплазмоз — т.к. в анализе крови положительная реакция на токсоплазмоз и при МРТ головного мозга выявлены множественные округлые очаги (до 15–20 мм в диаметре) повышенной интенсивности сигнала в Т2-режиме и пониженной интенсивности сигнала в Т1-режиме
4. Доп. методы обследования: Люмбальная пункция и ПЦР цереброспинальной жидкости на наличие возбудителя
5. Лечение: т.к. в анализе крови получена положительная реакция на ВИЧ-инфекцию — борьба с ретровирусом (Ретровир) + т.к. в анализе крови положительная реакция на токсоплазмоз — Бисептол
Задача 7
Мужчина 45 лет предъявляет жалобы на слабость в руках и мышцах шеи. Две недели назад был в командировке в Тюмени, несколько раз ходил на охоту в лес недалеко от города. К концу командировки отметил головную боль, повышение температуры. В дальнейшем появилась и нарастает слабость в мышцах рук и шеи. При обследовании: легкая ригидность шейных мышц, слабость в мышцах шеи и проксимальных отделах рук до 3 баллов со сниже¬нием мышечного тонуса и утратой рефлексов, других неврологиче¬ских нарушений нет.
1. Неврологический синдром?
2. Локализация поражения?
3. Предполагаемое заболевание?
4. Дополнительные методы обследования?
5. Лечение?
1.неврологические синдромы
повышение температуры тела,слабость,головная боль
2.локализация: локализуется в клетках спинного мозга,ПЕРЕДНИЕ РОГА СМ И ПРОДОЛГОВАТОГО МОЗГА.
иногда ЛОКАЛИЗУЕТСЯ В КОРЕ БОЛЬШОГО МОЗГА,в зрительных буграх
3.предполагаемое заболевание: клещевой весенне-летний энцефалит
4.биохимический анализ крови :соэ увеличивается до 30 мм/ч ,лейкпения , умеренный лейкоцитоз
лимфоцитопения
лаб.диагностика: основывается на выделении вируса или антител в крови при проведении серологических исследований .
в ликворе лифмоцитарный плеоцитоз ,небольшое увеличение белка.
Люмбальная пункция: ликвор заметно вытекает
мрт
кт
выявление специфических антител с помощью серологических реакций ПЦР
Иммуноферментный анализ: иммуноглобулин м, иммуноглобулин g
исследование клеща на наличие клещевого энцефалита?
5.лечение.
иммуноглобулин первые сутки-2 раза вм по 3 мл при легком течении , по 6 мл-средне тяжелое, по 12 мл-тяжелое течение.
последущие 2 дня по 3 мл однократно
рибонуклеаза 30 мг через 4 часа (разводим на физ.растворе-перед введением)
контрикал по 20000ед 3-4 раза в сутки
трисоль, физраствор ,раствор рингера , 5% раствор глюкозы ,реополиглюкин
аскорбиновая кислота от 300-1000 мг в сутки
преднизалон 1,5-2 мг/кг массы тела в сутки
дегидротационная терапия
симптоматическая терапия
интерферон
противосудорожная терапия
восстановительная терапия
антибктериальная терапия
Забыла дописать неврологические синдромы
1. Менингиалтный синдром
Общемозговые:повышение температуры тела,слабость,головная боль
Менингиалтные знаки:
Ригидность шейных мышц, слабость в мышцах шеи(парезы) и в проксимальных отделах рук до 3 баллов со снижением мышечного тонуса и утратой рефлексов,
Задача 1
У женщины 25 лет возникла умеренная боль за правым глазным яблоком. На следующий день она заметила снижение остроты зрения на этот глаз. При офтальмоскопии на глазном дне выявлена деколорация височных половин дисков зрительных нервов. При неврологическом обследовании: оживление сухожильных рефлек¬сов на руках и ногах, отсутствие брюшных рефлексов, симптом Ба¬бинского справа.
1. Неврологические синдромы?
2. Локализация поражения?
3. Предварительный клинический диагноз?
4. Дополнительные исследования?
5. Лечение?
1.Неврологические синдромы
Неврит зрительного нерва(сниженте остроты зрения на один глаз)
Отсутствие брюшных рефлексов
Синдром пирамидного дефицита(полож.симптом бабинского)
2.локализация поражения :зрительный нерв и белое вещество вокруг желудочка?
3. Предварительный диагноз
Рассеянный склероз
4. МРТ СМ и ГМ
исследование вызванных потенциалов (зрительных, слуховых)
Исследование Цереброспинальной жидкости на олигоклональные иммуноглобулины
5.Лечение
кортикостероиды- вв метилпреднизолон 1г 5 дн.
затем внутрь 60-80 мг1сут. 5-7 дн.с послед.снижением дозы на 5 мг кажд.2 дня до полной отмены.
Капаксон
Для профилактики Интерферон Б
Симптоматическая терапия
При тяжёлых формах плазмоферез
Задача 1
Женщина 30 лет предъявляет жалобы на приступообразные головные боли пульсирующего характера, чаще справа. Считает себя больной в течение 10 лет. Приступу цефалгии предшествуют зрительные нарушения в виде выпадения левых полей зрения. Зри¬тельные нарушения длятся 10—15 минут, затем возникает головная боль. Приступ продолжается от трех-четырех часов до двух суток и сопровождается тошнотой, рвотой, светобоязнью. Физическая нагрузка во время приступа резко усиливает боль. Приступ цефал¬гии провоцируется эмоциональным напряжением, длительным на¬хождением в душном помещении, иногда менструальным циклом. Частота приступов один-два в месяц. Аналогичные головные боли у матери и бабушки больной. При неврологическом исследовании нарушений не выявлено.
1. Клинический диагноз?
2. Лечение в период приступов головной боли?
3. Профилактика приступов головной боли?
1. Мигрень с аурой
2. В период приступов
Анальгетики
Ацетилсалициловая кислота 900-1000 мг или ибупрофен 400-800 мг, или
диклофенак 50-100 мг, или
напроксен 500-1000 мг,
Триптаны
суматриптан, наратриптан, золмитриптан.
3.Профилактика
Бета-блокаторы (неселективные)
Блокаторы кальциевых каналов
Антиконвульсанты
Доза
Атенолол 25-100 мг 2 раз в день или бисопролол 5-10 мг1 раз в день или метопролол 50-100 мг 2 раза в день или пропранолол 40-80 мг 2 раза в день
5-10 мг 1 раз в день
25 мг 1 раз в день - 50 мг 2 раза в день 600-1500 мг в день в 2-3 приема
Другие подходы к профилактике:
курсы ацетилсалициловой кислоты (по 125-300 мг 2 раза в сутки) или напроксена (по 250-500 мг 2 раза в сутки) в течение 12 мес, дигидроэргокриптин (вазобрал по 4 мг 2 раза в сутки в течение 2-3 мес), рибофлавин (витамин В2) в высоких дозах (по 400 мг в день) в течение 2-3 мес, препараты, содержащие коэнзим Q*10 в дозе 100 мг 2 раза в сутки в течение 3 мес, тиоктовая (α-липоевая) кислота, магния сульфат.