Файл: Решение Простой парциальный припадок(приступ) т к. без потери сознания, поражение с одной стороны (левой), распространение симптомов по типу Джексоновского марша (лицо.docx
Добавлен: 27.03.2024
Просмотров: 237
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
-
Задача 5 (Головная боль)
Женщина 34 лет жалуется на пульсирующие головные боли в лобно-височно-затылочной локализации, которые чаще воз¬никают справа. Головной боли предшествует «онемение» в левых конечностях в течение 20—30 минут. Затем развивается приступ цефалгии, который сопровождается тошнотой, рвотой, светобо¬язнью. Длительность приступа от 4 часов до 2—3 суток. Головные боли беспокоят с 15 лет, они длительно возникали не чаще одного раза в месяц, но в последний год участились до 3—6 приступов в месяц, что пациентка связывает с возросшими физическими на¬грузками, необходимостью работать в ночное время. У отца и брата аналогичные головные боли. В неврологическом статусе вне при¬ступа у пациентки нет нарушений.
1. Клинический диагноз?
2. Лечение во время приступа головной боли?
3. Профилактика приступов цефалгии?
1. Клинический диагноз: Мигрень с аурой, т.к. лобно-височно-затылочная локализация, чаще — справа, сопутствующие симптомы: тошнота, рвота и светобоязнь. Аура — потому что приступу головной боли предшествует онемение в левых конечностях в течение 20-30 минут
2. Лечение во время приступа головной боли: т.к. во время приступа у многих пациентов развивается парез желудка — водорастворимый аспирин 1г растворяется в воде и выпивается
3. Профилактика приступов цефалгии: Метопролол 50-100 мг 2 раза в день
-
У молодого человека 20 лет в течение последних пяти лет возни¬кают приступы потери сознания, которые начинаются с ощущения неприятного запаха в течение несколько секунд. Затем наступает потеря сознания, возникают тонические и клонические судороги в конечностях, прикус языка и недержание мочи. Приступ продолжа¬ется в течение нескольких минут, после приступа обычно беспоко¬ит головная боль, события в период припадка больной не помнит. Сначала припадки возникали не чаще одного раза в полгода, за предшествующий год они участились до одного раза в месяц. При обследовании изменений в неврологическом статусе не обнаружено.
1. Тип припадка?
2. Предполагаемый клинический диагноз?
3. Дополнительные обследования?
4. Лечение?
1. Большой Судорожный припадок
Генерплизованные тонико-клонические судороги с потерей сознания
2. Идиопатическая генерализированная эпилепсия с частыми тонико-клиническими припадками бодрствования
данная форма эпилепсии обусловлена нарушением функции собственно головного мозга.
возникает на фоне отсутствия каких-либо изменений центральной нервной системы.
Потеря сознания, возникают тонические и клонические судороги в конечностях
Генерализованный приступ - это приступ, исходящий из нервной сети одного полушария, но с быстрым вовлечением и распространением по билатеральным нервным сетям.
3.КТ ,МРТ для исключения чмт и опухоли
ЭЭГ-мониторинг, мрт по эпилептическому протоколу
Исследование проводят 9 часов
Такая длительность исследования необходима для полного охвата приступа и точного видения этого приступа("ловим" момент приступа)
Лабораторная диагностика:
• клинический анализ крови (тромбоциты).
• биохимический анализ крови (общий белок, общий билирубин, АЛТ, АСТ, амилаза, ЩФ, мочевина, креатинин).
• общий анализ мочи.
• терапевтический лекарственный мониторинг (ТЛМ).
4.Медленное вв введение диазепама для купирования судорог.
Если статус не купируется-реанимация.
леветирацетам и топирамат.
Вальпроевая кислота
Карбамазепин
Дозировки подбираются индивидуально под каждого пациента
С осторожностью относимся к назначению воспроизведенных препаратов (дженерики)
-
Женщина 70 лет обратилась к врачу с жалобами на постепен¬но нарастающее «ощущение неловкости» в левой руке, которое затрудняет выполнение привычной работы. Впервые подобные ощущения больная отметила три года назад, но к врачу обратилась только в настоящее время. При неврологическом обследовании: оживление сухожильных и периостальных рефлексов в левых ко¬нечностях, умеренное повышение мышечного тонуса по спастическому типу в них, симптом Бабинского слева, легкое снижение болевой и температурной чувствительности в левых конечностях, преимущественно в руке, астереогноз слева. При эхоэнцефалоскопии выявлено смещение срединных структур головного мозга справа налево на 5 мм.
1. Неврологические синдромы?
2. Локализация поражения?
3. Предварительный клинический диагноз?
4. Дополнительные исследования?
5. Лечебная тактика?
1.Неврологические синдромы
Синдром пирамидного дефицита (слева):
- положительный симптом Бабинского слева –
Синдром двигательных нарушений
умеренное повышение мышечного тонуса по спастическому типу
центральный гемипарез слева
Синдром чувствительных нарушений
Гипестезия-снижение чувствительности в левых конечностях- в руке
Атаксия -«ощущение неловкости» в левой руке, которое затрудняет выполнение привычной работы
Астереогноз слева
Дислокационный синдром
Смещение срединных структур головного мозга справа налево
2.Локализация поражения
Предположительно поражение постцентральной извилины -расстрйоство болевой и температурной чувствительности-очаг поражения в верхних отделах извилины
3.Предварительный диагноз-Опухоль теменной области
Связано с нарушением чувствительности
4.Дополнительные исследования
МРТ головного мозга с контрастом
5. Тактика
При обнаружении на мрт опухоли – хирургическое удаление, не приводящее к стойкой ивалидизации больного.
Методы лучевой терапии, химиотерапия
Противоопухолевые препараты
-
Задача 5 (Медленные инфекции)
У женщины 40 лет с 20-летнего возраста периодически возникает снижение зрения на правый глаз. В 25 лет отмечался эпизод неустойчивости при ходьбе, которая затем полностью регрессировала. В возрасте 30 лет — онемение и слабость в ногах, также полностью исчезнувшие. С 35 лет пациентка отмечает неуклонное нарастание слабости в ногах, а также нарушения мочеиспускания в виде невозможности долго удерживать мочу.
Неврологический статус: снижение силы в нижних конечностях до 3 баллов, повышение мышечного тонуса в них по спасти¬ческому типу, оживление всех сухожильных рефлексов, отсутствие брюшных рефлексов, положительные симптомы Тремнера, Бабинского и Оппенгейма с обеих сторон.
1. Неврологические синдромы?
2. Локализация поражения?
3. Предварительный клинический диагноз?
4. Дополнительные исследования?
5. Лечение?
1. Неврологические синдромы:
1) Нижний спастический парапарез — т.к. снижение силы в нижних конечностях, оживление сухожильных рефлексов, симптом Бабинского
2) Мозжечковая атаксия — т.к. неустойчивость при ходьбе
3) Синдром нарушения функций тазовых органов по центральному типу — нарушения мочеиспускания в виде невозможности долго удерживать мочу
4) Неврит зрительного нерва — снижение зрения на правый глаз
5) Рефлекторный тетрапарез по центральному типу
2. Локализация поражения: 1ый очаг в спинном мозге ниже шейного утолщения, но выше поясничного, 2ой очаг в мозжечке
3. Предварительный клинический диагноз: Рассеянный склероз, т.к. парез, отсутствие брюшных рефлексов, стопные патологические рефлексы, расстройства функции тазовых органов
4. Дополнительные исследования: МРТ головного мозга на наличие очагов демиелинизации, исследование цереброспинальной жидкости на олигоклональные антитела
5. Лечение: Копаксон (индивидуально по схеме) или препараты из группы ПИТРС
т.к. нарушение мочеиспускания (лечение совместно с урологом) Дриптан по 5 мг 2 раза в сутки
-
Задача 2 (Эпилепсия)
Мужчина 35 лет в течение многих лет злоупотребляет алкоголем. На второй день после очередного алкогольного эксцесса он внезапно потерял сознание, возникли тоническое напряжение всех мышц и цианоз лица. Затем появились клонические судороги в конечностях, которые продолжались несколько минут. В конце приступа возникло непроизвольное мочеиспускание. Больной быстро пришел в себя, его беспокоила головная боль. Неврологических нарушений после приступа не обнаружено.
1. Предположительный клинический диагноз?
2. Дополнительные обследования?
3. Врачебная тактика?
1. Диагноз: Симптоматическая эпилепсия с генерализованным тонико-клоническим припадком — эпилептический припадок возник на фоне абстинентного алкогольного синдрома
2. Обследования: ЭЭГ- мониторинг для выявления эпилептической активности, КТ для исключения ЧМТ, т.к. внезапно потерял сознание и после приступа болела голова.
3. Тактика: Исключение алкоголя, Противосудорожная терапия: Депакин, начинать с 750 мг в сутки, под контролем анализов крови
-
Задача 10 (Опухоли)
У женщины 70 лет в течение шести месяцев отмечаются нарушение походки и психические расстройства, которые постепенно нарастают. При обследовании: больная дезориентирована в месте и во времени, эйфорична, у нее снижена критика к своему состоянию, утрачено обоняние справа, сухожильные и периостальные рефлексы оживлены слева. При пробе Ромберга и при ходьбе неустойчива. При осмотре глазного дна отмечаются застойные изменения дисков зрительных нервов, которые преобладают справа.
1. Неврологические синдромы?
2. Локализация поражения?
3. Предварительный клинический диагноз?
4. Дополнительные исследования?
5. Лечебная тактика?
1. Синдромы:
1) Аносмия — утрачено обоняние справа
2) Левосторонний центральный гемипарез
3) Корковая атаксия — т.к. при пробе Ромберга и при ходьбе неустойчива
4) Гипертензионный синдром — т.к. застойные изменения дисков зрительных нервов — это проявление внутричерепной гипертензии
2. Локализация: Лобная доля с переходом на корково-мозжечковые пути
3. Диагноз: Опухоль лобной доли справа
4. Дополнительные исследования: МРТ головного мозга с внутривенным введением контраста
5. Тактика: Нейрохирургическое удаление опухоли, лучевая терапия, биопсия после удаления
Задача 10 (эпилепсия)
Мужчина 65 лет ночью во время мочеиспускания, натуживания почувствовал дурноту, потемнение в глазах и потерял сознание. Ранее подобных состояний не отмечал, считал себя практически здоровым, хотя в последнее время испытывал затруднения при мо¬чеиспускании. При обследовании неврологических нарушений не выявлено.
1. Предполагаемый клинический диагноз?
2. Возможные причины развития подобного состояния?
3. Дополнительные обследования?
4. Лечение?
1. Исходя из описания задачи можно предположить, что у данного мужчины никтурический обморок
2. В их происхождении решающую роль играют активация блуждающего нерва и торможение симпатической системы в момент мочеиспускания. Задержка дыхания, натуживание, разгибательная установка туловища приводят к повышению внутрибрюшного давления, активации барорецепторных рефлексов, что затрудняет возврат венозной крови к сердцу. Никтурические обмороки обычно развиваются у пожилых мужчин при ночном мочеиспускании, на фоне перенесенного соматического заболевания или принятия алкоголя накануне.
3.Клинический анализ крови, электроэнцефалографию и электрокардиографию. При выявление очага патологической активности или межполушарной асимметрии на ЭЭГ, подозрение на повышение внутричерепного давления, внутричерепную гематом, то нужно назначить проведение МРТ
4.Терапия должна быть индивидуальной. Многие пациенты нуждаются только в исключении провоцирующих факторов. (Ограничить прием алкоголя, совершать мочеиспускание сидя). Некоторые пациенты нуждаются в медикаментозной терапии. Используют различные терапевтические средства, включая β-блокаторы, антидепрессанты
Задача 2 (опухоли)
У женщины 72 лет в течение года отмечались приступы кло¬нических судорог в левой стопе, которые постепенно распро¬страняются на всю ногу и далее на руку и продолжаются на про¬тяжении нескольких минут без потери сознания. За последний месяц приступы участились и стали ежедневными. Больную стали беспокоить головные боли распирающего характера, появилась
и постепенно наросла слабость в левых конечностях. Последний припадок сопровождался утратой сознания и непроизвольным мо¬чеиспусканием. При обследовании: мышечная сила в руке сниже¬на до 4 баллов, в ноге до 2 баллов, слева повышены сухожильные рефлексы и вызывается симптом Бабинского, снижение болевой и температурной чувствительности на левой половине тела. При ос¬мотре окулистом выявлены застойные изменения на глазном дне.
1. Неврологические синдромы?
2. Локализация поражения?
3. Предварительный клинический диагноз?
4. Дополнительные исследования?
5. Лечебная тактика?
1.судорожный синдром, синдром двигательных нарушений (центральный левосторонний центральный гемипарез), синдром чувствительных нарушений (левосторонняя гемигипостезия), гипертензионный синдром
2.Лобная доля правого полушария
3.Опухоль лобной доли
4.КТ, МРТ с внутривенным введением контрастного вещества
5.Хирургическое лечение, лучевая терапия.
-
Медленные инфекции
Задача 8
Мужчина 30 лет на протяжении пяти последних лет отмечает периодическое и непродолжительное (в течение нескольких дней или недель) снижение зрения на левый глаз, пошатывание при ходьбе, императивные позывы на мочеиспускание. Всего отмечалось пять ухудшений состояния, и все они полностью регрессировали. Осмотр окулиста выявил деколорацию височных половин дисков зрительных нервов. В неврологическом статусе не обнаружено изменений в период, когда мужчина не отмечает каких-либо жалоб. При исследовании зрительных вызванных потенциалов установлено замедление скорости проведения зрительных импульсов в головном мозге.
1. Предварительный клинический диагноз?
Рассеянный склероз
Церебральная форма
Реметтирующее течение
Синдромы: ретробульбарный неврит, мозжечковая атаксия, синдром нарушения функций тазовых органов.
2. Дополнительные исследования?
МРТ головного и спинного мозга
Выявление олигоклональных антител в ЦСЖ.
3. Лечение и прогноз заболевания?
Копаксон п/к 20 мг 1 раз в сутки (или другие препараты группы ПИТРС)
При обострении:
Метипред 1г/ сут в течение 5 дней, либо преднизолон 1мг/кг массы тела 10-14 дней
Либо пульс-терапия метилпреднизолоном 1000 мг в 500 мл 0,9% NaCl в/в -
Головная боль
Задача 8
Женщину 36 лет беспокоят приступообразные головные боли сильной интенсивности, пульсирующего характера с 18 лет. Головные боли возникают справа или слева, продолжаются в течение суток, сопровождаются на высоте боли тошнотой, иногда рвотой, усиливаются при физической нагрузке. В период беременности в 25 и 28 лет головные боли не беспокоили. С 30 лет головные боли становятся частыми, пациентка начинает принимать обезболивающие средства в больших количествах. В течение последних 2 лет головные боли возникают почти ежедневно, пациентка принимает более 30 доз различных обезболивающих средств. При обследовании очаговых неврологических нарушений нет. При МРТ головного мозга не обнаружено патологии.
1. Предварительный клинический диагноз?
Хроническая мигрень.
Хроническая медикаментозно-индуцированная (абузусная) головная боль.
2. Имеются ли данные за лекарственно индуцированную головную боль?
Да
3. Дополнительные обследования?
Не нужны(диагноз на основе жалоб, анамнеза, клинических проявлений)
4. Лечение и прогноз заболевания?
-Отмена принимаемых препаратов.
-Дезинтоксикационнная терапия:
в/в дексаметазон 8 мг + магнезия 25% 10 мл + физиологический раствор 100 мл
-Замещающая терапия( суматриптан по 50 мг/сут)
-Профилактика рецидива:
Антидепрессанты(амитриптилин 25-75 мг/сут) и антиконвульсанты( габопентин 300мг 3 раза в сутки)
Риск развития рецидива в течение 5 лет.