Файл: Решение Простой парциальный припадок(приступ) т к. без потери сознания, поражение с одной стороны (левой), распространение симптомов по типу Джексоновского марша (лицо.docx
Добавлен: 27.03.2024
Просмотров: 240
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Задача 3
Мужчина 40 лет жалуется на слабость в ногах, нарушение походки, двоение при взгляде вправо. Считает себя больным в течение 15 лет, когда впервые отметил преходящую слабость в ногах. За время болезни отмечалось несколько обострений со слабостью в ногах и частичным восстановлением. В течение последнего года отмечает постепенное нарастание слабости в ногах, нарушений походки, диплопии и императивных позывов на мочеиспускание.
В неврологическом статусе: монокулярный нистагм левого глазного яблока при взгляде влево, «скандированная» речь, интенционный тремор при выполнении пальценосовой пробы с обеих сторон, слабость в ногах до 3 баллов, оживление сухожильных рефлексов, симптомы Тремнера и Бабинского с обеих сторон, неустойчивость при ходьбе и в пробе Ромберга.
1. Неврологические синдромы?
2. Локализация поражения?
3. Предварительный клинический диагноз?
4. Дополнительные исследования?
5. Лечение?
1. Неврологические синдромы
Синдром пирамидного дефицита:
- положительный симптом Бабинского – патологический стопный рефлекс
- положительный симптом Термнера – патологический кистевой рефлекс
Синдром двигательных нарушений: умеренный парапарез нижних конечностей (слабость в ногах до 3х баллов, оживление сухожильных рефлексов)
Синдром мозжечковой атаксии:
- «скандированная» речь
- интенционный тремор при выполнении пальценосовой пробы с обеих сторон
- монокулярный нистагм левого глазного яблока при взгляде влево
Глазодвигательные расстройства: диплопия, нистагм
Нарушение тазовых функций
2. Локализация поражения:
- очаги в мозжечке (есть мозжечковая атаксия)
- очаг в спинном мозге ниже шейного утолщения, выше поясничного (парапарез только нижних конечностей)
3. Предварительный клинический диагноз:
Рассеянный склероз. Цереброспинальный форма.
4. Дополнительные исследования:
КТ, МРТ
Выявление олигоклональных антител класса G
5. Лечение:
Препараты питрс:
- Высокодозный Интерферон бета-1b 0,3мг/сут (1,0 мл) через день подкожно
- Высокодозный Интерферон бета-1а 44 мкг/сут х 3 раза в неделю подкожно
- Низкодозный Интерферон бета-1а 1мг один раз в неделю внутримышечно.
- Глатирамера ацетат 20 мг/сут ежедневно подкожно
- Терифлуномид 14 мг/сут (1 таблетка) 1 раз в день перорально (внутрь)
- Диметилфумарат 120 мг 2 раза в день внутрь
Для купирования обострений рассеянного склероза используют пульс-терапию метилпреднизолоном (по 1000 мг внутривенно в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида капельно в утренние часы ежедневно в течение 3-7 дней).
Задача 3
Мужчина 40 лет жалуется на периодически возникающие стереотипные приступы интенсивной боли в области правого глаза в течение 10 лет. Боли чаще возникают ночью. Приступ сопровождается слезотечением, покраснением конъюнктивы, ринореей. Длительность приступа 10-40 минут, количество таких приступов может доходить до 6—8 в сутки. Длительность обострения — около месяца, ремиссии — около года. При неврологическом обследовании на стороне головной боли отмечаются сужение глазной щели, сужение зрачка и отек век, другой патологии со стороны нервной системы не выявлено.
1. Клинический диагноз?
2. Необходимо ли провести дополнительные исследования? Если да, то какие?
3. Лечение?
1.Клинический диагноз
Пучковая головная боль:
- стереотипные приступы интенсивной боли в области правого глаза, длительностью 10-14 минут.
- головная боль сопровождаются слезотечением, покраснением конъюнктивы, ринореей, птозом, миозом и отёчностью век.
- частота приступов 6-8 в сутки.
- типичное время возникновения болей (ночное).
- период обострения («пучок») сменяется ремиссией.
2. Необходимо ли провести дополнительные исследования? Если да, то какие?
Диагноз основывается на типичной клинической картине.
ЭЭГ, МРТ не информативны и проводятся только при нетипичной клинической картине.
3. Лечение
- индометацин для лечения боли
- триптаны (суматриптан форме назального спрея, элетриптан, золмитриптан),
- препараты эрготамина и ингаляции 100% кислорода (7-10 л/мин в течениие 15 мин)
- 4% лидокаин в виде назальных капель или аэрозоля (1 мл интраназально), а также препараты, содержащих капсаицин
- препараты лития
-
Задача 4
Девушка 18 лет жалуется на эпизоды утраты сознания, возникающие в душном помещении или транспорте. Утрате сознания предшествует ощущение «дурноты, темноты в глазах». Если в этот период пациентке удается сесть, то потери сознания обычно не наступает. Эти состояния беспокоят эпизодически с 14 лет, но последние месяцы стали возникать чаще на фоне повышенного эмоционального и физического напряжения (совмещение работы и учебы на вечернем отделении института). При обследовании неврологических нарушений не выявлено. Отмечена тенденция к артериальной гипотензии (АД 100/70 мм рт. ст.).
1. Предполагаемый клинический диагноз?
2. Механизм развития потери сознания?
3. Дифференциальный диагноз?
4. Дополнительные обследования?
5. Лечение?
1. Предполагаемый клинический диагноз
Рефлекторный обморок (вазовагальный обморок)
- Длительное пребывание в вертикальном положении в душном помещении
- Повышенное эмоциональное и физическое напряжение
- Утрате сознания предшествует ощущение «дурноты, темноты в глазах»
2. Механизм развития потери сознания
Развивается в результате снижения перфузии коры головного мозга или оральных отделов ствола мозга (ретикулярная активирующая система), ответственных за поддержание сознания. Выражается в виде резкого расширения кровеносных сосудов, замедлением сердечных сокращений, дыхания. Происходит обморок. Возвращение сознания происходит самостоятельно.
3. Дифференциальный диагноз.
Обморок следует отличать от:
- Эпилептического приступа
- Панических атак
- Кардиологических патологий
4. Дополнительные обследования
- ЭКГ, ЭКГ-мониторинг, ЭхоКГ (необходимы для исключения кардиогенной причины обмороков)
- Определение глюкозы в крови (исключение гипогликемии)
5. Лечение
По возможности исключить провоцирующие факторы (физическое и психическое напряжение, садиться при нахождении в душном помещении/транспорте)
При значительном снижении АД:
- Мидодрин (гутрон) перорально по 5 мг (в таблетках или 14 капель 1% р-ра), максимальная доза — 30 мг/сут. Начало действия через 10 мин, максимальный эффект через 1-2 ч, продолжительность 3 ч.
- Фенилэфрин (мезатон) в/в медленно 0,1-0,5 мл 1% р-ра в 40 мл 0,9% р-ра натрия хлорида. Действие начинается сразу после внутривенного введения и продолжается в течение 5—20 мин.
-
Задача 8
Мужчина 55 лет обратился с жалобой на слабость в левых конечностях. Слабость возникла три месяца назад и постепенно нарастает. При обследовании: снижение мышечной силы в левых конечностях до 3 баллов в руке и 4 баллов в ноге, оживление сухожильных и периостальных рефлексов слева, легкое повышение мышечного тонуса в левых конечностях по спастическому типу, симптом Бабинского слева. При осмотре глазного дна окулист выявил у пациента застойные диски зрительных нервов с двух сторон.
1. Неврологические синдромы?
2. Локализация поражения?
3. Предварительный клинический диагноз?
4. Дополнительные исследования?
5. Лечебная тактика?
1. Неврологические синдромы
Синдром пирамидного дефицита (слева):
- положительный симптом Бабинского слева – патологический стопный рефлекс
Синдром двигательных нарушений - спастический гемиапарез (слева):
- в руке умеренный парез – 3 балла, в ноге лёгкий парез – 4 балла
- оживление сухожильных и периостальных рефлексов слева
- легкое повышение мышечного тонуса в левых конечностях по спастическому типу
Повышенное внутричерепное давление (застойные диски зрительных нервов с двух сторон)
2. Локализация поражения
Предположительно: поражение пирамидного пути (правое полушарие) на уровне головного мозга в связи с повышенным черепно-мозговым давлением (подозрение на появление новообразования, давшего дополнительный объём)
3. Предварительный клинический диагноз
Первичная внутричерепная опухоль
4. Дополнительные исследования
МРТ головного мозга с контрастом
5. Лечебная тактика
При обнаружении на мрт опухоли – максимально возможное удаление, не приводящее к дополнительной стойкой ивалидизации больного.
Методы лучевой терапии, химиотерапия
-
Задача 8 Энцефалиты
У юноши 18 лет в течение последних трех месяцев отмечаются почти постоянные клонические судороги в мышцах конечностей и живота. За этот период также отмечалось два кратковременных припадка с потерей сознания и тонико-клоническими судорогами в конечностях. Из анамнеза известно, что полгода назад ходил в поход с друзьями по Иртышу, в этот период несколько раз был укушен клещом, отмечались повышение температуры (до 37,5 °C) и невыраженная головная боль, к врачам не обращался. При обсле¬довании: легкая слабость в левых конечностях до 4 баллов с оживлением сухожильных рефлексов, наличием симптома Бабинского. В левых конечностях и животе периодически наблюдаются клонические судороги, других неврологических нарушений нет.
1. Неврологический синдром?
2. Локализация поражения?
3. Предполагаемое заболевание?
4. Дополнительные методы обследования?
5. Лечение?
1.Центральный левосторонний гемипарез, синдром пирамидного дефицита за счет положительного симптома бабинского и оживления сухожильных рефлексов.
2.Кора больших полушарий т.к. у пациента в анамнезе эпилептические припадки.
3.Эпилепсия
4.МРТ головного мозга для выявления отёка
5.фуросемид по 20-40 мг внутривенно или внутримышечно
Назначение адекватной для данных типов приступов и синдромов эпилепсии терапии одним из препаратов (монотерапия!).
Назначении леветирацетама, прегабалина, вальпроевой кислоты
У мужчины 25 лет в течение недели нарастает слабость в правой ноге и неустойчивость при ходьбе. При опросе отмечает, что в воз¬расте 18 лет у него в течение недели было снижено зрение на левый глаз. К врачам по этому поводу не обращался, поскольку зрение самостоятельно восстановилось. Два года назад он стал отмечать императивные позывы на мочеиспускание и снижение потенции.
В неврологическом статусе: горизонтальный нистагм, сниже¬ние силы в правой ноге до 4 баллов, оживление коленного и ахил¬
лова рефлексов справа, симптом Бабинского справа, пошатывание в пробе Ромберга и при ходьбе с закрытыми глазами, снижение ви¬брационной чувствительности на ногах.
1. Неврологические синдромы?
2. Локализация поражения?
3. Предварительный клинический диагноз?
4. Дополнительные исследования?
5. Лечение?
Пирамидный синдром, сенситивная атаксия, правосторонний монопарез, расстройство вегетативной нервной системы.
Нистагм — на уровне мозжечка, сенситивная атаксия — задние канатики спинного мозга, тазовые расстройства — боковые столбы спинного мозга, парез — пирамидные пути
3.Рассеянный склероз вторично-ремиттированый
МРТ головного мозга
- Преднизолон 1-1,5 мг/кг веса 10-14 дней с постепенным снижением дозы на протяжении 2 месяцев.
- Капоксон.
- в тяжелых случаях назначаем плазмофорез
Задача 2
Женщина 50 лет предъявляет жалобы на диффузные головные боли давящего характера, которые напоминают «сдавливание го¬ловы обручем». Дебют заболевания больная связывает с психотрав¬мирующей ситуацией (развод с мужем пять лет назад). В начале за¬
болевания головные боли возникали 2—3 раза в неделю; в течение последних месяцев они стали постоянными. Физическая нагрузка на характер головной боли не влияет. Семейный анамнез не отяго¬щен. При обследовании отмечается болезненность при пальпации перикраниальных мышц и мышц шеи, очаговых симптомов пора¬жения нервной системы не выявлено.
1. Кл инический диагноз?
2. Необходимо ли проведение дополнительных исследова¬ний? Если да, то каких?
3. Лечение?
Головная боль напряжения.
Назначаем МРТ головного мозга для исключения опухоли.
Массаж воротниковой зоны
Альпразолам — 250-500 мкг 3 раза/сут, при необходимости возможно постепенное увеличение до 4.5 мг/сут
Тиназидин — 2 мг по 1 таблетке 2 раза в день
-
Задача 5
Мужчина 65 лет отмечает, что в течение последних нескольких лет при наклоне или повороте головы у него может развиться при¬ступ потери сознания, который длится не более двух-трех минут и не сопровождается судорогами в конечностях. Аналогичный при¬ступ возник в стационаре при проведении массажа шеи и ворот¬никовой зоны в связи с болями в шейном отделе позвоночника на фоне остеохондроза и спондилеза. При обследовании очаговых не¬врологических нарушений не выявлено.
1. Предполагаемый клинический диагноз?
2. Механизм развития потери сознания?
3. Дифференциальный диагноз?
4. Дополнительные методы исследования?
5. Врачебная тактика?
Обморок с повышенной чувствительностью каротидного синуса
Потеря сознания развивается в результате повышенной чувствительности барорецепторов каротидного синуса и снижении церебральной перфузии. Потерю сознания провоцирует - быстрое движение, поворот головы, сдавливание шеи подушкой, чрезмерное затягивание галстука.
Дифференцируем с острым инфарктом миокарда, ОНМК, тромбоэмболией легочной артерии, опухолями шеи.
Массаж каротидного синуса под контролем ЭКГ и АД для точной постановки диагноза.
Рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника.
Беседа с пациентом для избежания падений при потери сознания, исключить ношение тугой одежды и резких поворотов головы.
ЛФК и физиотерапия для лечения остеохондроза
Мидодрин в/в
При тяжелом течении и не купирующихся приступах потери сознания рекомендована — имплантация постоянного электро-кардиостимулятора.
-
Задача 7
Мужчина 68 лет обратился с жалобами на снижение зрения на «левый глаз» и головные боли. Два года назад больной обнаружил у себя в правой затылочной области под кожей небольшое опу¬холевое образование. Постепенно оно увеличивалась в размерах, в течение последнего года больного стали беспокоить головные боли и снижение зрения. Головная боль носит распирающий ха¬рактер, усиливается в утренние часы. При пальпации правой заты¬лочной области у больного определяется умеренно болезненное образование, которое имеет плотноэластическую консистенцию и размеры 4 х 3 х 2 см. При обследовании установлено выпаде¬ние левых полей зрения, других неврологических нарушений нет. При рентгеновском исследовании черепа в проекции патологиче¬ского образования обнаружена зона деструкции кости размером 4x3 см.
1. Неврологические синдромы?
2. Локализация поражения?
3. Предварительный клинический диагноз?
4. Дополнительные исследования?
5. Лечебная тактика?
1.Гомонимная левосторонняя гемианопсия, синдром общемозговых нарушений
2.Правый зрительный тракт, затылочная доля головного мозга с деструкцией затылочной кости.
3.Опухоль затылочной области головного мозга.
4.МРТ головного мозга с контрастированием
5.Хирургическое удаление опухоли. В зависимости от гистологического строения (если она злокачественная) назначаем химиотерапию.
задача 9
1.генерализованный эпилептический статус с серией тонико-клонических припадков
2.тк лс принимает нерегулярно + бессонная ночь
3.ЭЭГ мониторинг, оак+ определение уровня электролитов+ глюкоза +срб, МРТ ГМ.
4.вв медленно диазепам = 0,25/0,4 1кг ; тиопентал натрия 1мл 10% ра-ра на 10 кг массы тела
задача 10
1.пучковая головная боль
синдром Горнера - птоз ,миоз,потливость лица
2.можно сделать МРТ ГМ ,чтобы исключить опухолевый процесс
3.лечение: индометацин ,суматрептан
ингаляция 100% кислородом (7-10л/мин в теч 15 мин)
полный отказ от алкоголя ,лс с сосудорасширяющими свойствами.
