Файл: Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного.pdf

220 13. пальпаторною болючістю живота.
Зазначений симптомокомплекс спостерігають у ранній термін захворювання. б) вільний газ у черевній порожнині — під час безконтрастного рентгенологічного дослідженні черевної порожнини в будь-які терміни захворювання. Спонтанний пневмоперитонеум (у 30% випадків відсутній).
Імовірні ознаки перфорації порожнистого органа черевної порожнини: а)
іррадіація болю в ділянку лопатки, ключиці, ключично-лопаткового зчленування, надпліччя, плечового суглоба, що підсилюється на висоті вдиху. Плечовий симптом; б) утягнений живіт; в) зникнення або зменшення печінкової тупості за нездутого живота, що можна виявити під час перкусії ділянки печінки. Передпечінковий тимпаніт; г) зникнення або зменшення черевних рефлексів. Штриховий симптом;
ґ) вільна рідина в черевній порожнині. Притуплення перкуторного звука в бічних і нижніх відділах живота; д) болючість тазової очеревини, яку виявляють під час ректального пальцевого дослідження на глибині 10 см, «крик дугласового простору»; е) зменшеня частоти пульсу в ранній термін захворювання. Невідповідність пульсу та температури тіла. Відносна брадикардія — симптом Грекова.
Отже, якщо у хворого є хоча б одна із вищезазначених достовірних ознак (і можуть бути деякі з імовірних), у нього — перфорація порожнистого органа черевної порожнини.
Подальшу діагностику проводять шляхом виключення конкретних форм перфорації.
Перфорація виразки шлунка та дванадцятипалої кишки — найпоширеніший вид перфорації порожнистого органа черевної порожнини — зазвичай спостерігають у чоловіків.
Імовірні ознаки перфорації виразки шлунка та дванадцятипалої кишки: а) виникнення або посилення шлункових диспептичних явищ незадовго до появи гострого болю в животі; б) різкий початковий біль у надчеревній ділянці, що згодом поширюється на праву половину живота та весь живіт. Біль посилюється від ковтка води та зміни положення тіла; в) виражені ознаки подразнення очеревини, що локалізуються в надчеревній ділянці, в подальшому поширюючися на праву половину черевної порожнини або й увесь живіт; г) утягнений човноподібний живіт. Спостерігають утягування шкіри за ходом су- хожильних перемичок прямих м’язів живота — симптом Дзбановського — Чугуєва;
ґ) у чоловіків яєчка підтягнуті до кореня мошонки. Рефлекс із м’яза — підіймача яєчка відсутній, статевий член повертається головкою догори паралельно черевній стінці — симптом Бернштейна.
Для діагностики прихованої й атипової перфоративної виразки мають значення такі симптоми:
1.
Ратнера — Віккера — тривале стійке напруження м’язів живота в правому верх- ньому квадранті черевної стінки після класичного початку перфорації та за задовільного загального стану хворого (прикрита перфорація);
2.
Подлаха — підшкірна емфізема в лівій підключичній ділянці в разі перфорації виразки кардіального відділу;
3.
Вігіацо — емфізема в ділянці пупка в разі перфорації задньої стінки дванад- цятипалої кишки та поширення повітря по круглій зв’язці печінки;
4.
Кораха — поширення емфіземи на ліву половину грудної клітки, обличчя та мошонку в разі перфорації в ділянці кардії.
Отже, якщо у хворого розпізнано перфорацію порожнистого органа черевної порожнини і визначено її вид, доопераційну діагностику припиняють. Якщо перфорацію порожнистого органа черевної порожнини виключено, то подальша діагностика спрямована на розпізнавання внутрішньої кровотечі в черевну порожнину.

221
У хворого з внутрішньою кровотечею в черевну порожнину на тлі синдромів «гострого живота» спостерігають гіпохромну анемію в поєднанні із хоча б однією із двох достовірних ознак кровотечі (можуть бути й імовірні її ознаки).
Достовірні ознаки внутрішньої кровотечі в черевну порожнину: а) симптомокомплекс гострої крововтрати, що виникає одночасно з початком болю в животі: зниження АТ (систолічного і діастолічного); зниження венозного тиску, запустіння поверхневих вен; почастішання пульсу, невідповідність пульсу та температури тіла, відносна тахікардія; блідість слизових оболонок і кон’юнктиви, іноді в поєднанні з блідістю шкіри; втрата свідомості (колапс) в разі підвищення внутрішньочеревного тиску, під час спроби встати, сісти; послідовна зміна запаморочення, потемніння в очах, на коротку мить знепритомлення; б) симптомокомплекс позаматкової гематоми у жінок: пухлина малого таза тістоподібної консистенції; виявлення крові під час діагностичної пункції цієї пухлини через задню частину склепіння піхви; незгортання крові, отриманої під час пункції.
Імовірні ознаки внутрішньої кровотечі в черевну порожнину: а)
іррадіація болю в ділянку лопатки, ключиці, ключично-лопаткового зчленування, надпліччя, плечового суглоба, що підсилюється на висоті вдиху. Плечовий симптом; б) різка болючість живота і гіперестезія його шкіри в поєднанні з помірним нап- руженням м’язів черевної стінки, ступінь якого не відповідає вираженості гіперестезії шкіри; в) наявність вільної рідини в черевній порожнині. Притуплення перкуторного звуку в бічних і нижніх відділах живота; г) болючість тазової очеревини під час пальцевого ректального дослідження на глибині 10 см, «крик дугласового простору».
Отже, кожен хворий, у якого є гіпохромна анемія в поєднанні хоча б з одією із вищезазначених достовірних (можуть бути кілька імовірних ознак) ознак — це хворий з внутрішньою кровотечею.
Подальшу діагностику проводять шляхом виключення травматичних ушкоджень паренхіматозних органів черевної порожнини.
Травматичний розрив печінки.
1.
Виникненню болю в животі передує травма черевної порожнини.
2.
Між травмою і моментом появи болю в животі може минути кілька діб.
3.
Печінкова тупість збільшена.
4.
Притуплення в пологих частинах живота праворуч визначають постійно, ліворуч — лише в положенні хворого лежачи на лівому боку.
5.
Ознаки подразнення очеревини визначають у правому підребер’ї і правій половині живота. Плечовий симптом спостерігають праворуч.
6.
Біль підсилюється в горизонтальному положенні найбільше лежачи на спині, через що хворий прагне зайняти положення сидячи або лежачи на правому боці.
Аналогічну розриву печінки симптоматику спостерігають при травматичному розриві селезінки, лише в симетричних ділянках живота ліворуч.
Якщо травматичне ушкодження паренхіматозного органа черевної порожнини у жінки виключено, то в жінок (дітородного віку) встановлюють діагноз внутрішньої кровотечі в черевну порожнину гінекологічного походження.
Після виключення внутрішньої кровотечі в черевну порожнину подальшу діагностику здійснюють шляхом розпізнавання гострої механічної непрохідності кишківнику.
Гостра механічна непрохідність кишківнику.
У хворого з гострою механічною непрохідністю кишківнику на тлі синдромів «гострого живота» спостерігають нападоподібний біль у животі, затримку відходження газів і

222 випорожнення в поєднанні із хоча б однією з чотирьох достовірних ознак непрохідності
(можуть бути і ймовірні ознаки).
Достовірні ознаки гострої механічної непрохідності кишківнику: а) перистальтика кишківнику, яку видно під час огляду передньої черевної стінки, підсилюється після пальпації живота. Симптом Шланга; б) шум плескоту в черевній порожнині, за умови попереднього спорожнювання шлунка і до постановки клізми. Симптом Склярова; в) блювання жовчю, що має запах випорожнень, у пізній термін захворювання
(фекалоїдна блювота); г) поодинокі або численні горизонтальні рівні рідини з газовими пухирями над ними, що їх виявляють до постановки клізми під час безконтрастного рентгенологічного дослідження черевної порожнини. Рівні розташовуються в просвіті кишківнику. Чаші
Клойбера.
Імовірні ознаки гострої механічної непрохідності кишківнику: а) перенесені в минулому операції на черевній порожнині та її травми, післяо- пераційні та травматичні рубці на черевній стінці; б) кишковий метеоризм, який супроводжується здуттям живота і тимпанічним перкуторним звуком над черевною стінкою; в) біль і ознаки подразнення очеревини, поширені по всьому животі; г) посилення перистальтичних шумів у ранній термін захворювання. Перистальтичні
«стенотичні» шуми. Гурчання;
ґ) ослаблення перистальтичних шумів у пізній термін захворювання. Рідкісні, дзвінкі та короткі перистальтичні шуми («шум краплі, що падає» — симптом Склярова), відсутність перистальтичних шумів («симптом гробової тиші»); д) відсутність відхідникового рефлексу (відсутність рефлекторного скорочення м’яза
— замикача відхідника у відповідь на пальцеве ректальне дослідження); атонія м’яза — замикача відхідника; розширення порожньої ампули прямої кишки (симптом Обухівської лікарні); е) зниження рівня хлоридів плазми;
є) позитивна реакція на індикан у сечі.
Також діагностичне значення мають такі симптоми:
Валя — (при странгуляції та завороті — 4 місцеві ознаки) видима асиметрія живота, видима перистальтика кишківнику, гладенька роздута петля кишки, яку можна промацати, перкуторний тимпаніт над кишкою;
Кивуля — металевий звук, який виявляють під час одномоментної перкусії й аускультації над перерозтягнутою газами і рідиною замкненою кишковою петлею;
Цеге — Мантейфеля — в пряму кишку не вдається ввести більше ніж 500 мл рідини (рак сигми, заворот і вузлооутворення сигми).
У разі виключенні гострої механічної непрохідності кишківнику вдаються до розпізнавання гострих запальних захворювань черевної порожнини: гострого апендициту, гострого холециститу, гострого панкреатиту, гострого запалення матки та придатків.
Особливістю розпізнавання цієї групи захворювань є те, що діагностика тут завжди має
імовірний характер.
З урахуванням запального походження захворювань, у кожному випадку можливі: підвищення температури тіла; нейтрофільний лейкоцитоз; запальний інфільтрат черевної порожнини — в пізній термін захворювання.
Гострий апендицит — частіше спостерігають у жінок, особливо молодого віку, в тому числі за супутньої вагітності. Захворюванню можуть передувати грип, ангіна, запалення легенів.
Ознаки гострого апендициту:

223 а) захворювання починається з виникнення гостррго болю в наді міжчеревній ділянках або по всьому животу. Через 4-6 год біль локалізується в правій здухвинній ділянці. Хворий оцінює такий біль як постійний. Симптом Волковича — Кохера; б) посилення болю в правій здухвинній ділянці під час кашлю. Кашльовий симптом; в) посилення болю в правій здухвинній ділянці під час руху правого стегна в кульшовому суглобі (ходьба, піднімання лежачи витягнутої правої ноги, розгинання, ротація правого стегна). Псоас-симптом — характерний для ретроцекального апендициту; г) посилення болю в правій здухвинній ділянці під час поштовхоподібного на- тискання на ліву половину живота. Симптом Ровзинга;
ґ) посилення болю в правій здухвинній ділянці в положенні хворого лежачи на лівому боці. Симптом Ситковського; д) гіперестезія шкіри в правій здухвинній ділянці під час безпосередньої перкусії черевної стінки зігнутим пальцем за методом Раздольского; е) симптом Воскресенського — лікар перебуває праворуч від хворого. Лівою рукою натягує сорочку хворого донизу для кращого ковзання пальців руки. Кінчики 3-5 пальців правої руки лікар установлює в надчеревній ділянці і на вдиху виконує швидкий ковзний рух косо вниз у праву здухвинну ділянку. У момент закінчення такого ковзання з’являється біль;
є) ознаки подразнення очеревини в правій здухвинній ділянці. У пізній термін вагітності їх визначають вище правої здухвинної ділянки. У разі ретроцекального розташування червоподібного відростка — в ділянці трикутника Пті — симптом Габая; ж) посилення пальпаторної болючості в правій здухвинній ділянці в положенні хворого лежачи на лівому боці. Симптом Бартолом’є — Міхельсона; з) запальний інфільтрат у правій здухвинній ділянці в пізній термін захворювання;
і) симптом Брендо — поява болю в правій здухвинній ділянці в разі натискання на ліве ребро вагітної матки; и) симптом Міхельсона — посилення болю в правій половині живота у вагітної в положенні лежачи на правому боці; к) симптом Суппольта — Сельє — поява на вдиху болю за сечовим міхуром у разі тазового розташування червоподібного відростка; л) симптом Роттера — поява болючості очеревини під час ректального обстеження та досягнення прямокишково-маткової або прямокишково-міхурової заглибини навпроти передньої стінки прямої кишки зверху і праворуч, яка не визначалася під час пальпації живота — у разі тазового розташування червоподібного відростка.
Гострий холецистит — частіше спостерігають у жінок, особливо літнього віку, при супутньому ожирінні, цукровому діабеті, стенокардії, хронічних захворюваннях шлунка, печінки, підшлункової залози. Захворюванню можуть передувати переїдання та споживання жирної їжі.
Ознаки гострого холециститу: а) захворювання починається з болю в наді міжчеревній ділянках або по всьому животу. Через 4-6 годин біль локалізується в правому підребер’ї, хворий оцінює його як постійний; б)
іррадіація болю в праву лопатку, праву ключицю, ключично-лопаткове зчле- нування праворуч, праве надпліччя та праве плече, що підсилюється на висоті вдиху.
Плечовий симптом праворуч; в) посилення болю в правому підребер’ї під час постукування по ребровій дузі праворуч. Симптом Грекова — Ортнера; г) пальпаторна болючість у правому підребер’ї, що підсилюється на висоті вдиху, — симптом Мерфі — Образцова. Хворий не може глибоко вдихнути під час пальпації цієї ділянки;
ґ) ознаки подразнення очеревини в правому підребер’ї; д) болючість під час натискання на мечоподібний відросток. Симптом мечоподібного відростка;

224 е) болючість під час натискання між ніжками груднинно-ключично-соскоподібного м’яза праворуч. Симптом Мюссі — Георгієвського;
є) блювота жовчю, особливо на початку захворювання і під час першому відходження блювоти; ж) жовтяниця механічного характеру, збільшення рівня білірубіну плазми, що дає пряму реакцію Ван дер Берга, поява жовчних пігментів (білірубіну) в сечі; з) визначається болючий жовчний міхур або обмежене збільшення правої частки печінки в місці його розташування, або, нарешті, запальний інфільтрат у місці розташування жовчного міхура в пізній термін захворювання;
і) УЗД-ознаки холециститу, наявність конкрементів у жовчному міхурі.
Ознаки гострого панкреатиту: а) біль у наді міжчеревній ділянках, що має різкий характер, і іррадіює в хребет, одне з підребер’їв (частіше ліве) або в обидва підребер’я відразу. У цьому випадку хворий оцінює біль як оперізувальний; б) плечовий симптом ліворуч (рідше з двох боків); в) гіперестезія шкіри в надчеревній ділянці і лівому підребер’ї, яку виявляють під час безпосередньої перкусії; г) пальпаторна болючість у надчеревній ділянці та лівому підребер’ї;
ґ) незначне напруження м’язів у надчеревній ділянці й одному (частіше лівому) або обох підребер’ях. Ступінь його не відповідає силі болю. Симптом Керте; д) помірне здуття в надчеревній ділянці, що не зменшується після блювання та спорожнювання шлунка. Воно зумовлено метеоризмом поперечної ободової кишки.
Симптом Гобьє; ж) неможливість прощупати пульсацію черевної аорти вище пупка. Якщо її вдається визначити пальпаторно, діагноз гострого панкреатиту малоймовірний. Симптом
Воскресенського; з) пальпаторна болючість біля вершини реброво-хребтового кута ліворуч. Точка Мейо
— Робсона;
і) пальпаторна болючість біля вершини реброво-хребтового кута, праворуч. Точка
Певзнера; и) блювання жовчю, особливо на початку захворювання і під час першого відходження блювоти. Часте блювання; к) зневоднювання, що швидко настає, шоковий стан і периферійний ціаноз (обличчя — симптом Лагерлофа, обличчя та тулуб — Мондора, черевна стінка — Грей — Тернера); л) екхімози або петехії навколо пупка і в сідничних ділянках внаслідок ураження периферійних судин — симптом Грюнвальда; м) діастазурія понад 256 од.; н) УЗД — набряк підшлункової залози, відсутність часточкової структури; о) рентгенологічно — «сторожова петля», випіт у плевральних порожнинах.
Подальшим етапом діагностики має бути виключення гострого порушення
мезентеріального кровообігу. Цей патологічний стан не має достовірних специфічних симптомів і може бути запідозрений лише за непрямими ознаками:
- ознаки поширеного атеросклерозу, миготлива аритмія;
- раптовий сильний біль, зазвичай у всіх відділах живота;
- відсутність ознак подразнення очеревини в перші години захворювання;
- зменшення інтенсивності болю через кілька годин від початку захворювання, що супроводжується наростанням ознак тяжкої інтоксикації, появою симптомів по- дразнення очеревини та посиленням пальпаторної болючості;
- домішки крові у випорожненнях після клізми або часті рідкі випорожнення з кров’янистим слизом;
- відносно високий лейкоцитоз;
- підвищення рівня лактату сироватки крові.