Файл: Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного.pdf

225
Таким чином, на підставі анамнезу, огляду, фізикального обстеження, базисних лабораторних досліджень, даних рентгенологічного дослідження й УЗД вдається встановити діагноз «гострого живота» та з’ясувати причину його виникнення в більшості випадків.
Складна апаратна діагностика потрібна рідко і допомагає лише у виняткових випадках.
Іригоскопія доцільна під час диференційної діагностики товстокишкового ілеусу, ангіографію варто робити за підозри на порушення мезентеріального кровообігу, КТ надає вирішальну інформацію для оцінки гострого панкреатиту, має високу чутливість і специфічність в оцінюванні інтраабдомінальних абсцесів і дивертикулів сигми.
Відродження лапароскопії сприяло поверненню цього методу в діагностику та лікування
«гострого живота». Однак, чи спроможна обов’язкова лапароскопія при неясних абдомінальних симптомах поліпшити діагностику і результати лікування, поки невідомо.
Потрібно пам’ятати, що лапароскопія — це інвазивне дослідження зі специфічними ускладненнями та ризиком наркозу.
Тести початкового рівня знань, ключі до тестів.
1.
Три найчастіші причини «гострого живота» у порядку зниження значущості:
A.
Гострий апендицит — гостра кишкова непрохідність — перфорація порожнистого органа.
B.
Гострий апендицит — гастроінтестинальна кровотеча — гостра непрохідність кишківнику.
C.
Перфорація порожнистого органа — гострий апендицит — гостра непрохідність кишківнику.
D.
Апоплексія яєчника — гострий апендицит — гостра непрохідність кишківнику.
E.
Защемлена грижа — гострий апендицит — гостра непрохідність кишківнику.
2.
Місцевими клінічними ознаками защемлення грижі є:
A.
Раптовий різкий біль в ділянці грижового випинання.
B.
Збільшення грижового випинання в розмірах, різке його напруження та болючість під час пальпації.
C.
Невправимість грижі.
D.
Негативний симптом кашльового поштовху.
E.
Усі вищезазначені ознаки.
3.
Для перфорації порожнистого органа в перші години захворювання не характерно:
A.
Різкий початковий біль у животі, максимальний ступінь якого хворий оцінює як
«кинджальний» біль.
B.
Наявність вільного газу в черевній порожнині.
C.
«Дошкоподібне» напруженя м’язів черевної стінки.
D.
Поширена гіперестезія шкіри.
E.
Різке здуття живота.
4.
До синдрому «гострого живота» не включають:
A.
Перфорацію порожнистого органа.
B.
Внутрішні кровотечі в черевну порожнину.
C.
Гостру непрохідність кишківнику.
D.
Гострі порушення мезентеріального кровообігу, що призводять до гангрени кишківнику.
E.
Шлунково-кишкові кровотечі.
5.
Зазначте симптоми, що не характерні для внутрішньочеревної кровотечі в перші години захворювання:
A.
«Дошкоподібне» напруженя м’язів черевної стінки.

226
B.
Іррадіація болю в ділянку лопатки, ключиці, ключично-лопаткового зчленування, над'пліччя, плечового суглоба, що підсилюється на висоті вдиху. Плечовий симптом.
C.
Різка болючість живота та гіперестезія його шкіри в поєднанні з помірним на- пруженням м’язів черевної стінки.
D.
Наявність вільної рідини в черевній порожнині. Притуплення перкуторного звуку в бічних і нижніх відділах живота.
E.
Болючість тазової очеревини під час пальцевого ректального дослідження на глибині 10 см — «крик дугласового простору».
6.
У хворого, 40 років, раптово з’явився різкий «кинджальний» біль у надчеревній ділянці. Шкіра обличчя бліда, вкрита холодним потом, температура тіла — 37,4 °С, ЧСС
— 80 за 1 хв, АТ — 100/70 мм рт. ст. Хворий лежить на спині з приведеними до живота зігнутими ногами, дихання грудне, поверхневе, часте. Живіт утягнений, «як дошка».
Рентгенологічно: вільний газ у черевній порожнині. Найімовірніший діагноз:
A.
Гострий холецистит.
B.
Гострий панкреатит.
C.
Перфорація виразки шлунка.
D.
Гострий апендицит.
E.
Перитоніт.
7.
Хворий, 29 років, скаржиться на біль у правій здухвинній ділянці протягом 2 діб.
Біль почався в надчеревній ділянці. Випорожнення в нормі, дизурії немає, температура тіла — 38,1 °С, пульс — 92 за 1 хв. Хворий лежить на спині, ноги зігнуті, праве стегно приведене до живота. Живіт не здутий, м’який, болючий у правій здухвинній ділянці під час глибокої пальпації, симптоми ГЦьоткіна, Ровзинга, Ситковського негативні,
Образцова і Пастернацького позитивні. Лейкоцитоз — 15,0х10 9
/л із зсувом вліво. Аналіз сечі без змін. Найімовірніший діагноз:
A.
Гострий апендицит.
B.
Правобічна ниркова коліка.
C.
Гострий правобічний паранефрит.
D.
Апендикулярний абсцес.
E.
Гострий холецистит.
8.
Хворий, 70 років, госпіталізований ургентно у тяжкому стані з гострим болем у животі. Хворіє протягом 10 год. Шкіра бліда, язик сухий, обкладений білим нальотом, було блювання темним вмістом. Пульс — 100 за 1 хв, аритмічний, слабкого наповнення,
АТ — 80/40 мм рт. ст. Живіт не бере участі в акті дихання, напружений і різко болючий у всіх відділах. Наявні симптоми подразнення очеревини. В анамнезі у хворого — ІХС, перенесений інфаркт міокарда, останні 3 роки турбує миготлива аритмія. Встановіть попередній діагноз:
A.
Тромбоз мезентеріальних судин.
B.
Гострий панкреатит.
C.
Перфоративна виразка шлунка.
D.
Перфоративний апендицит.
E.
Перфоративний холецистит.
9.
У чоловіка, 50 років, після вживання алкогольних напоїв і калорійної їжі з’явився гострий біль у верхній половині живота, піднялася температура тіла до 38 °С, здувся живіт, виникло блювання без домішок жовчі. Споживання їжі посилювало больовий синдром, блювання не давло полегшення. Зазначено зростання метеоризму, затримку газів
і випорожнень. Під час аускультації не вислуховувалися шуми кишкової перистальтики. Зазначте обстеження, що потрібно провести передусім для встановлення діагнозу:

227
A.
Іригоскопія.
B.
Ренгенологічне обстеження шлунка з барієм.
C.
УЗД органів грудної порожнини.
D.
Обзорна ренгенографія черевної порожнини.
E.
ФГДС.
10.
Зазначте найбільш вірогідний симптом розриву селезінки:
A.
Симптом Склярова.
B.
Симптом Мейо — Робсона.
C.
Симптом «Івана-Покивана».
D.
Симптом кошика.
E.
Симптом Ровзинга.
Ключі до тестів:
1 2
3 4
5 6
7 8
9 10
А
Е
Е
Е
А
С
А
А
Б
С
Тести кінцевого рівня знань, ключі до тестів.
1.
Хворий, 26 років, скаржиться на гострий інтенсивний постійний біль у надчеревній ділянці, який раптово виник 1,5 год тому. Раніше не стаждав на жодне захворювання.
Об’єктивно: пульс — 72 за 1 хв, ритмічний, АТ — 100/60 мм рт. ст. Язик чистий, сухий.
Живіт втягнутий, участі в акті дихання не бере, під час пальпації різко напружений і болючий у всіх відділах. Позитивні симптоми подразнення очеревини. Найімовірніший діагноз:
A.
Гострий холецистит.
B.
Перфоративна виразка.
C.
Гострий панкреатит.
D.
Гострий гастрит.
E.
Гостра кишкова непрохідність.
2.
Хвора скаржиться на біль у правому підребер’ї, жовтушність шкіри та білкових оболонок очей, світлі випорожнення, темну сечу, температуру тіла ближче до вечора — до
38 °С, озноб. Хворіє 5 днів. Одразу за медичною допомогою не зверталася. Початок захворювання пов’язує з фізичним навантаженням. Живіт м’який, хворобливий у правому підребер’ї, де пальпується запальний інфільтрат. Сформулюйте попередній діагноз:
A.
Гострий холецистит, обтураційна жовтяниця, холангіт.
B.
Рак жовчного міхура, жовтяниця, холангіт.
C.
Злоякісна пухлина печінки, жовтяниця.
D.
Абсцес печінки, жовтяниця, холангіт.
E.
Гострий панкреатит, жовтяниця, холангіт.
3.
Хворого, 43 роки, госпіталізовано із скаргами на повторне блювання, перей- моподібний біль у животі, затримку газів і випорожнень. В анамнезі — апендектомія.
Стан середнього ступеня тяжкості. Шкіра звичайного кольору. Пульс — 106 за 1 хв, АТ —
115/85 мм рт. ст. Язик сухий. Живіт помірно здутий, асиметричний. Перистальтика посилена. Перкуторно: високий тимпаніт над здутим відділом живота. Симптомів подразнення очеревнини немає. Найімовірніший діагноз:
A.
Гостра кишкова непрохідність.
B.
Печінкова коліка.
C.
Гострий панкреатит.
D.
Ниркова коліка.
E.
Харчове отруєння.
4.
Хворого, 28 років, госпіталізовано після ДТП з діагнозом: «Закрита травма живота». Скаржиться на біль у верхніх відділах живота з іррадіацією в ліву надключичну

228 ділянку. Об’єктивно: блідий, АТ — 90/50 мм. рт. ст., пульс — 116 за 1 хв. Притуплення перкуторного звуку в пологих відділах живота, слабко позитивний симптом Щьоткіна —
Блюмберга, позитивний симптом «Івана-Покивана». Встановіть попередній діагноз:
A.
Розрив кишківнику.
B.
Розрив шлунка.
C.
Розрив селезінки.
D.
Розрив сечового міхура.
E.
Заочеревинна гематома.
5.
Хворого Б., 72 роки, госпіталізовано в тяжкому стані із скаргами на здуття живота, біль у животі без чіткої локалізації, що зберігається протягом 3 діб. Загальний стан тяжкий, шкіра та видимі слизові бліді. Язик сухий. Пульс — 98 за 1 хв, АТ — 100/60 мм рт. ст. Живіт здутий, болючий в усіх ділянках, наявні нечіткі ознаки подразнення очеревини. Під час акускультації перистальтичні шуми не вислуховуються. Ректальне дослідження: ампула прямої кишки порожня, на рукавичці лікаря — сліди кров’янисто- слизових виділень. Найімовірніший попередній діагноз:
A.
Загострення виразкової хвороби.
B.
Перфорація порожнистого органа.
C.
Гостра кишкова непрохідність.
D.
Гострий панкреатит.
E.
Тромбоз мезентеріальних судин.
6.
Хворого П., 34 роки, госпіталізовано в хірургічне відділення зі скаргами на переймоподібний біль у животі, який виник раптово 4 год тому, багаторазове блювання.
Об’єктивно: симетричне здуття живота, посилення перистальтичних шумів. На оглядовій рентгенограмі черевної порожнини, виконаній у положенні хворого стоячи, в міжчеревній ділянці — множинні горизонтальні рівні ридини зі скопиченням над ними газу (ширина горизонтальних рівнів рідини більша, ніж висота стовпів газу). Встановіть попередній діагноз:
A.
Гостра паралітична товстокишкова непрохідність.
B.
Гостра обтураційна товстокишкова непрохідність.
C.
Гостра паралітична тонкокишкова непрохідність.
D.
Гостра обтураційна тонкокишкова непрохідність.
E.
Хронічна паралітична тонкокишкова непрохідність.
7.
Хворого, 74 роки, госпіталізовано в хірургічне відділення з клінікою защемленої правобічної пахвинної грижі. У стаціонарі хворий самостійно вправив грижу. Через 18 год стан хворого тяжкий, пульс — 100 за 1 хв, язик сухий, живіт у нижніх відділах болючий, здутий, симптом подразнення очеревини позитивний. Встановіть діагноз:
A.
Гострий панкреатит, перитоніт.
B.
Флегмона грижового мішка.
C.
Гострий апендицит, перитоніт.
D.
Несправжнє вправлення, розрив кишки, перитоніт.
E.
Гострий холецистит, перитоніт.
8.
Хворий, 38 років, скаржиться на різкий раптовий біль у надчеревній ділянці, одноразове блювання. Хворий зазначає, що напередодні з’їв гамбургер з кока-колою.
Об’єктивно: АТ — 100/60 мм рт. ст., пульс — 104 за 1 хв. Симптом Щьоткіна —
Блюмберга позитивний. Під час пальпації — напруження м’язів передньої черевної стінки, розлита хворобливість, кишкові шуми відсутні. На оглядовій рентгенограмі органів черевної порожнини — вільний газ у черевній порожнині. Встановіть попередній діагноз:
A.
Перфорація виразки дванадцятипалої кишки.
B.
Розрив аневризми черевної аорти.

229
C.
Ішемія кишківнику.
D.
Пенетрація виразки шлунка.
E.
Гострий панкреатит.
9.
Хворого, 34 роки, госпіталізовано зі скаргами на сильний біль у животі, що з’явився раптово 4 год тому. Стан хворого тяжкий. Шкіра бліда, вкрита холодним потом, пульс — 78 за 1 хв. Язик вологий, обкладений білим нальотом. «Дошкоподібний живіт», у правому підребер’ї і в правій половині живота позитивний симптом подразнення очеревини. Печінкова тупість не визначається. Встановіть діагноз:
A.
Гострий холецистит.
B.
Гострий панкреатит.
C.
Перфоративна виразка дванадцятипалої кишки.
D.
Кишкова непрохідність.
E.
Гострий апендицит.
10.
Хвора, 18 років, з надлишковою масою тіла скаржиться на біль у правому підребер’ї, що іррадіює в праве надпліччя, гіркоту в роті, нудоту, одноразове блювання.
Захворювання пов’язує зі споживанням жирної їжі. Об’єктивно: язик сухий, обкладений білим нальотом. Живіт симетричний, бере участь в акті дихання. Під час пальпації — напруження м’язів передньої черевної стінки та виражена болючість у правому підребер’ї.
Встановіть попередній діагноз:
A.
Гострий апендицит.
B.
Гострий холецистит.
C.
Гострий гепатит.
D.
Гострий гастрит.
E.
Гостра кишкова непрохідність.
Ключі до тестів:
1 2
3 4
5 6
7 8
9 10
В
А
А
С
Е
Б
Б
А
С
В
Література
Основна:
Хірургія: підручник / За ред. Березницького Я.С., Захараша М.П., Мішалова
В.Г., Шідловського В.О. — Дніпропетровськ: Дніпро-УАЬ, 2007.
Лекції з госпітальної хірургії: навчальний посібник / За ред. професора
В.Г. Мішалова. — 2-ге вид., доповн. і перероб. — У 3-х т. — Т. 1. — К.: Видавничий дім
«Асканія», 2008. — 287 с.
Додаткова:
Ковальчук А.Я., Спіженко Ю.П., Саєнко В.Ф., Книшов Г.В., Нечитайло М.Ю. Шпитальна хірургія. — Тернопіль: Укрмедкнига, 1999.
Хирургические болезни / Под ред. М.И. Кузина. — М.: Медицина, 2005. — 784 с.
Шідловський В.О., Захараш М.П., Полянський І.Ю. та ін. Факультетська хірургія / За ред.
В.О. Шідловського, М.П. Захараша. — Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. 544 с.
Хирургия: руководство для врачей и студентов/ Под ред. д-ра мед. наук Ю.М. Лопухина, д-ра мед. наук В.С. Савельева. — Пер. с англ. — М.: ГЗОТАР Медицина, 1998. 1074 с.().
Шалимов А.А., Доманский Б.В. Хирургия печени и желчньїх протоков. — К.: Здоров’я,
1975. — 408 с.
Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия. — М.: Триада-Х, 2000. — 493 с.
Клиническая хирургия / Под ред. Л.В. Усенко, Я.С. Березницкого. — К.; Здоров’я, 1999.
— 496 с.
Радзіховський А.П., Бабенко В.І. Невідкладна хірургія органів черевної порожнини. — К.:
Фенікс, 2002.