Файл: Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного.pdf

213
Дисципліна
Знати
Вміти
Попередні дисципліни:
Анатомія людини
Анатомію органів черевної порожнини
Гістологія
Гістологічну будову органів черевної порожнини
Нормальна фізіологія
Фізіологію органів черевної порожнини
Патологічна фізіологія
Патогенез захворювань
Патологічна анатомія
Морфологічні зміни в органах черевної порожнини
Пропедевтика внутрішніх хвороб
Клінічні прояви та методи діагностики захворювань органів черевної порожнини
Проводити фізикальне обстеження хворих з патологією органів черевної порожнини
Наступні дисципліни:
Госпітальна терапія
Захворювання, що супроводжуються білью у животі,
Провести диференційну діагностику захворювань органів черевної порожнини
Онкологія
Проводити диференційну діагностику захворювань органів черевної порожнини
Внутрішньопредметна
інтеграція
Питому частку в структурі хірургічних захворю захворюваннь, що супроводжуються білью у животі, , зв’язок даної патології з
іншими хірургічними захворюваннями
Проводити диференційну діагностику захворювань органів черевної порожнини
Оцінювати ефективність результатів лікування, використовувати методи профілактики
4.1.Перелік практичних навиків по темі та ступінь їх засвоєння студентами:
№ п\п
Назва обов’язкових навиків по темі
Ступінь засвоєння
Ознайомився
Опанував
Оволодів
1.
Збирати скарги та анамнез у хворих з строю хірургічною патологією.
+
2.
Виконувати фізі кальні методи обстеження,
інтерпретувати дані лабораторного обстеження
+
3.
Проводити диференційну діагностику гострої хірургічної патології
+
4.
Визначати лікувальну тактику при гострій хірургічній патології
+
4.2.Методичне забезпечення заняття

214 1.Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття: питання, тестові завдання ІІ рівня, задачі ІІІ рівня.
2.Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття: орієнтовні карти для формування практичних умінь та навичок, учбові задачі ІІІ рівня, тести ІІІ рівня.
3.Матеріали контролю для заключного етапу: завдання, тестові завдвння ІІІ рівня, тести ІІІ рівня.
4..Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів: орієнтовні карти для організації самостійної роботи студентів з учбовою літературою.
4.3.Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою
Основні завдання
Вказівки
Відповіді
Вивчити :
1.Етіологія
Назвати етіологічгі фактори розитку гострої хірургічної патології
2.Патогенез
Визначити патогенетичні процеси при гострій хірургічній патології
3.Класифікацію
Скласти класифікацію гострої хірургічної патології
4.Клініку
Назвати основні клінічні симптоми гострої хірургічної патології
5.Діагностику
Дати перелік основних методів дослід-ження, котрі необхідні для діагностики гострої хірургічної патології
6.Диференційну діагностику
Заповнити таблицю диференційної діагностики гострої хірургічної патології.
7.Лікувальну тактику
Скласти схему лікування гострої хірургічної патології
4.4. Інструктивні матеріали для оволодіння зазначеними професійними вміннями
та навичками.
Завдання
Вказівка
Примітка
Оволодіти методикою фізикальногообстежен ня хворого
Виконати
в
наведеній
послідовності
Огляд, перкусія, пальпація та аускультація хворих.
Розрізняти перкуторні звуки, , аускультативні шуми, симптоми гострої хірургічної патології
Навчитись правильно оцінювати та
інтерприту- ватирезуль-татиінстру- ментальних досліджень
Рентгенографія
УЗД
Диференціювати об’ємні утворення, наявність патологічного вмісту в черевній порожнині.
Розрізняти характер отриманого вмісту.
Визначити лікувальну тактику.
Консервативна терапія
Оперативні втручання
Основний метод лікування хворих.
Терапія полягає в дезінтоксикації, застосуванні протимікробних препаратів.
Лапаротомія

215
Термінологія.
Термін
Визначення
«Гострий живіт»
Збірне поняття, що включає гострі захворювання й ушкодження органів черевної порожнини та заочеревинного простору, які приз- водять (або можуть призвести) до перитоніту і потребують термі- нової медичної (переважно хірургічної) допомоги
Псевдоабдоміналь- ний синдром
Збірне поняття, що включає захворювання, здатні сформувати клінічну картину, схожу натаку при синдромі «гострого живота»
Класифікація «гострого живота»:
1.
Гострі запальні захворювання органів черевної порожнини (гострий апендицит, гострий холецистит, гострий панкреатит, флегмона шлунка або кишківнику, дивертикуліт, епіплоїт тощо).
2.
Перфорація порожнистого органа, що виникає як ускладнення захворювань органів черевної порожнини або заочеревинного простору (наприклад виразок і пухлин травного тракту (ТТ), дивертикулів кишківнику, сечового міхура) або перфорація сторонніми тілами, що потрапили в просвіт ТТ.
3.
Внутрішні кровотечі в черевну порожнину (розриви маткової труби при порушеній трубній вагітності) і заочеревинний простір (розшаровуюча аневризма черевної аорти).
4.
Непрохідність кишківнику внаслідок завороту кишок (вузлоутворення, защемлення кишки, обтурації, інвагінації чи стиснення спайками).
5.
Гострі порушення мезентеріального кровообігу, що призводять до гангрени кишківнику.
6.
Ушкодження (травматичні) органів черевної порожнини та заочеревинного простору.
Основні форми «гострого живота»:
1.
Гострий апендицит.
2.
Проривна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки.
3.
Гострий холецистит.
4.
Гостра непрохідність кишківнику.
5.
Гострий панкреатит.
6.
Тромбоемболія мезентеріальних судин.
7.
Защемлена грижа.
8.
Порушена позаматкова вагітність.
Диференційну діагностику потрібно проводити не лише між захворюваннями, що належать до групи «гострого живота», а й зі значною кількістю захворювань, здатних сформувати клінічну картину, схожу на таку при «гострому животі» — так званий псевдоабдомінальний синдром.
Класифікація псевдоабдомінального синдрому:
І.
Захворювання органів черевної порожнини:
1.
Гострий гастрит.
2.
Загострення виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки.
3.
Ковзна хіатальна грижа, що зумовлює шлунково-стравохідний рефлюкс.
4.
Гострий ентероколіт.
5.
Спастичний коліт.
6.
Гострий гепатит.
7.
Гостра дистрофія печінки.

216 8.
Цироз печінки.
7.
Загальні захворювання або захворювання з локалізацією позаочеревної
порожнини:
9.
Захворювання органів дихання:
а) пневмонія, особливо крупозна; б) плеврит; в) спонтанний пневмоторакс.
Б. Захворювання серцево-судинної системи: а) гострий напад стенокардії; б) деякі форми інфаркту міокарда та інфаркти інших органів: нирок, селезінки; в) хронічні порушення кровообігу кишківнику (так звана черевна жаба).
10.
Урологічні захворювання:
а) гострий пієліт, пієлонефрит, паранефрит; б) сечокам’яна хвороба; в) гостра затримка сечі, г) ниркова коліка;
ґ) кортикальний некроз нирок.
Г. Захворювання й ушкодження центральної і периферійної нервової системи: а) травми та захворювання головного і спинного мозку (менінгіт, енцефаліт, пухлини, субарахноїдальний крововилив, травма головного мозку тощо); б) гострий грудний або поперековий радикуліт; в) оперізуючий лишай, міжреброва невралгія.
Ґ. Геморагічні діатези: а) хвороба Шенлейна — Геноха; б) геморагічний капіляротоксикоз.
Д. Інфекційні захворювання: а) грип; б) харчова токсикоінфекція; в) кір, скарлатина, вітряна віспа тощо.
Є. Ендокринні захворювання: а) цукровий діабет — передкоматозний стан; б) тиреотоксичний криз; в) гіпотиреоїдний криз; г) гостра надниркова недостатність.
Ж. Інші захворювання: а) ендометріоз; б) хронічна свинцева інтоксикація; в) отруєння талієм тощо.
Діагностику «гострого живота» здійснюють у кілька етапів:
- перший — самодіагностика;
- другий — діагностика на догоспітальному етапі;
- третій — госпітальний.
Одним із найважливіших чинників поліпшення результатів лікування таких хворих є активна санітарно-просвітня робота, що дає змогу скоротити термін першого етапу діагностики.
На догоспітальному етапі під час обстеження хворого з гострим хірургічним за- хворюванням органів черевної порожнини лікар зобов’язаний: а) ретельно зібрати анамнестичні дані та скарги; б) завдяки огляду, пальпації, перкусії, аускультації живота і зміни положення хворого виявити симптоми, характерні для «гострого живота»; в) провести ректальне обстеження, а в жінок ще й вагінальне; г) дослідити дихальну та серцево-судинну системи;
ґ) виключити патологію, що симулює «гострий живіт».

217
Діагностика гострих хірургічних захворювань черевної порожнини має бути не- відкладною, однак на практиці на догоспітальному етапі не завжди вдається розпізнати захворювання швидко та точно. Водночас, продовжувати спостереження за хворим упродовж невизначено тривалого періоду для уточнення діагнозу неприпустимо. По- перше, це неминуче призводить до численних ускладнень, серед яких на першому місці перитоніт, що прогресує, змертвіння органів і тканин, непоправна крововтрата тощо. По- друге, на догоспітальному етапі медичний працівник не має в роспорядженні багатьох додаткових методів обстеження, без яких уточнення діагнозу вкрай утруднене чи неможливе, по-третє, неможливість надати хворому в повному обсязі потрібну допомогу ще до уточнення діагнозу.
Після встановлення діагнозу «гострий живіт» хворого потрібно негайно госпіталізувати.
Коли хворий потрапляє в стаціонар для встановлення діагнозу потрібно:
1. вивчити й оцінити скарги, анамнез, об’єктивні дані;
2. зробити аналіз крові і сечі (лабораторні дослідження в динаміці: гемоглобіну, гематокриту, формули крові та лейкоцитозу, білірубіну, згортальної системи крові, трансамінази та лужної фосфатази, діастази сечі тощо);
3. дослідити стан дихальної системи, а за потреби зробити рентгеноскопію грудної клітки;
4. дослідити функцію серцево-судинної системи (пульс, АТ, за потреби провести
ЕКГ-дослідження);
5. за підозри на урологічне захворювання потрібно провести оглядовий знімок нирок, урографію, хромоцистоскопію, аналіз сечі, катетеризацію сечового міхура (якщо немає ушкодження сечівника);
6. зробити ректальне дослідження, а в жінок ще й вагінальне;
7. виміряти ректальну та пахвову температуру (збільшення цієї різниці понад 1 °С свідчить про запальний процес у черевній порожнині);
8. за показаннями зробити: лапароскопію, лапароцентез із застосуванням катетера, що шарить, аспірація шлункового вмісту за допомогою зонда, рентгеноскопію і рент- генографію черевної порожнини, фіброгастродуоденоскопію, УЗД органів черевної порожнини.
Під час диференційної діагностики як на догоспітальному, так і на госпітальному етапі важливо відповісти на два запитання:
У цього хворого гостра хірургічна патологія чи псевдоабдомінальний синдром?
У чому причина гострої хірургічної патології?
Клінічна картина гострого живота складається із чотирьох синдромів:
1. больвого;
2. перитонеального;
3. диспептичного та синдрому кишкових розладів;
4. кардіоваскулярного.
Больовий синдром — біль у животі виникає гостро. Хворий знає день і годину, коли він занедужав. Іноді він оцінює біль як такий, що виник на тлі повного здоров’я. Біль має значну тривалість. Під час обстеження через 6 год хворий може розцінювати його як такий, що стихає. У минулому в хворого могли бути подібні больові напади.
Біль у животі змушує хворих звернутися до лікаря. Особливості больового синдрому вже на попередньому етапі обстеження дають змогу орієнтовно встановити діагноз.
Для абдомінальних захворювань характерні два типи болю: вісцеральний, або вегетативний, і парієтальний, або соматичний.
Вісцеральний біль передається аферентними волокнами нутрощевих нервів, причиною його є розтягнення, скорочення й ішемія порожнистого органа. Характер болю дифузно- тупий, може перебігати хвилеподібно і часто супроводжується вегетативними симптомами (нудота, блідість, занепокоєння, підвищене потовиділення).
Вісцеральний біль іррадіює до середньої лінії живота відповідно до ембріонального походження органа, який залучений у патологічний процес.

218
Вісцеральний біль у підчеревній ділянці пов’язаний з патологією шлунка, два- надцятипалої кишки, жовчного міхура або панкреатичних проток, які походять з пе- редньої кишки, у міжчереві — з патологією тонкої кишки від зв’язки Трейтця до середньої частини поперековоободової кишки, що походять із середньої кишки, кровопостачання якої забезпечує верхня брижова артерія, у підчеревній ділянці — з патологією ободової кишки від середньої частини поперечної до прямої, що походять із задньої кишки, кровопостачання якої здійснює нижня брижова артерія.
Парієтальний біль є наслідком реакції черевної стінки та пристінкової очеревини на подразники, що передаються спинномозковими нервами. Причиною болю є подразнення
(іритація), інфільтрація, запалення одного з абдомінальних органів. Біль має чітку локалізацію і гострий характер. Хворий відчуває біль під час натискання, руху, що зумовлює типове положення в ліжку: з підтягнутими ногами і поверхневим диханням для розвантаження черевної стінки. Важливим діагностичним критерієм є перехід від вісцерального болю до парієтального як ознака прогресування хвороби, що виходить за межі органа і поширюється на пристінкову очеревину. Парієтальний біль зазвичай локалізується в проекції ураженого органа.
Перитонеальний синдром — пов’язаний з подразненням очеревини (зниження або цілковита відсутність черевного типу дихання; мимовільне м’язове напруження ((іе£апз) передньої черевної стінки у вигляді ригідності або помірної напруги; посилення болю під час пальпації живота; гіперестезія шкіри живота; позитивний симптом Щьоткіна —
Блюмберга).
Диспептичний синдром і синдром кишкових розладів — нудота, підвищена салівація, блювання (раннє — рефлекторне, пізнє — непрохідність, парез) — виникають після появи болю в животі або на його висоті. Блюванню передує нудота. Блювотні маси спочатку містять залишки їжі та шлунковий сік, потім жовч. Спочатку воно виникає внаслідок активних рухів, пізніше — пасивного витікання. Затримку спорожнення кишківнику та відходження газів виявляють у пізній термін захворювання. Пронос з’являється після болю в животі чи на його висоті.
Кардіоваскулярний синдром — пов’язаний з порушенням фукції серцево-судинної системи аж до розвитку токсичного колапсу (гострий панкреатит), ендотоксичного шоку
(гостра кишкова непрохідність) або геморагічного шоку (профузна кровотеча), а також порушенням основних видів обміну. Характерними симптомами є пригнічення психічної і рухової активності, відчуття страху, спраги, зниження АТ, пришвидшення пульсу зі зменшенням його наповнення, запустіння поверхневих вен, зниження температури тіла, прискорене поверхневе дихання, блідо-сірий колір шкіри і холодний липкий піт на чолі і скронях, зменшення діурезу.
Серед зазначених вище симптомів «гострого живота» найважливішими є біль
і симптоми подразнення очеревини.
Синдром «гострого живота» і псевдоабдомінальний є вираженням впливу абдомінальної патології на весь організм і самі по собі не можуть бути приводом для встановлення діагнозу гострої патології черевної порожнини. Деякі відмінні ознаки «гострого живота» і псевдоабдомінального синдрому наведено в таблиці.
Диференційна діагностика «гострого животам та псевдоабдомінального синдрому
Ознаки
«Гострий живіт»
Псевдоабдомінальний синдром
Тривалість болю в животі
Зазвичай значна, понад 4-6 год
Зазвичай незначна, менше 4-6 год
Пальпаторна болючість
Посилюється зі збільшенням глибини пальпації
Іноді зазначають під час поверхневої і не спостерігають у разі глибокої

219
Нудота
Виникає на висоті болю
Передує болю
Блювання
Виникає на висоті болю та супроводжується нудотою
Передує болю і не супроводжується нудотою
Пронос
Виникає на висоті болю
Передує болю
Напруження м’язів черевної стінки
Постійне за силою
Зменшується в разі відволікання уваги хворого або увісні
Якщо діагноз «гострого живота» встановлено, потрібно з’ясувати його конкретну причину, що одночасно дасть змогу виключити псевдоабдомінальний синдром.
Доцільніше проводити диференційну діагностику «гострого живота» методом виключення у визначеному порядку. Насамперед потрібно виключити защемлену зовнішню черевну грижу. Розпізнавання зазначеного стану доцільно проводити за допомогою достовірних і ймовірних її ознак.
Достовірні ознаки защемленої грижі: а) обмежена, з чіткими контурами і гладенькою поверхнею пухлина черевної стінки круглої або овальної форми в ділянці грижових воріт; б) невправимість пухлини в черевну порожнину; в) невправимість пухлини з’явилася одночасно з появою болю.
Імовірні ознаки защемленої грижі: а) біль у ділянці пухлини черевної стінки, що з’явився одночасно з невправимістю пухлини; б) болючість пухлини черевної стінки під час пальпації, що перевершує болючість живота; в) помірна рухомість пухлини в сагітальному напрямку під час дихання; г) незмінність розмірів пухлини в разі штучного напруження м’язів передньої черевної стінки;
ґ) нерухомість пухлини або її обмежена рухомість щодо м’язово-апоневротичного шару черевної стінки; д) фізичне навантаження, підвищення внутрішньочеревного тиску передує виник- ненню невправимості пухлини, що раніше існувала, або появі зазначеної патології; е) притуплення перкуторного звуку над пухлиною, особливо в пізній термін захворювання (накопичення «грижової води»);
є) флегмона передньої черевної стінки в ділянці пухлини та грижових воріт.
Під час защемлення кишки спостерігають симптоми гострої непрохідності кишківнику, сечового міхура — може виникнути прискорене, болюче сечовипускання.
Отже, якщо у хворого є симптоми «гострого живота» та зазначені вище достовірні ознаки
(і можуть бути деякі з імовірних), у нього — защемлена зовнішня черевна грижа. Якщо защемлену зовнішню черевну грижу виключено, варто перейти до наступного етапу — діагностики перфорації порожнистого органа черевної порожнини.
Достовірні ознаки перфорації порожнистого органа: а) різкий початковий біль у животі. Максимальну його інтенсивність хворий оцінює як «кинджальний» біль — симптом Дьєлафуа. Він супроводжується:
11. різко вираженим «дошкоподібним» напруженням м’язів черевної стінки (її ри- гідністю);
12. поширеною гіперестезією шкіри;