Файл: Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного.pdf

241 гострому перитоніті зокрема, може виникнути недостатність різних органів
і систем організму /СПОН/
Класифікація
За етіологією : а/ інфекційний – неспецифічний або специфічний. Специфічні перитоніти є наслідком мікробів, які не мають відношення до шлунково- кишкового тракту /гонококи, пневмококи, туберкульозна паличка /; б/ неінфекційний /хімічні речовини, секрети органів - жовч, шлунковий сік, сеча, кров.
За походженням :
а/ первинний – внаслідок попадання мікробів у черевну порожнину гематогенним або лімфогенним шляхом, а також за рахунок транссудації мікробів транссудації мікробів із інших органів; б/ вторинний обумовлений попаданням мікробів у черевну порожнину внаслідок гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини або пошкодження органів черевної порожнини при травмі живота; в/ третинний – гнійні форми перитонітів, що виникають і протікають без вираженої клінічної картини на фоні пролонгованого лікування ослаблених хворих з вторинною інтоксикацією і нерідко порушенням імуногенезу різної природи. Раніше такій перитоніт називали
“млявоплинним”.
За причинами виникнення :
а/ травматичний, б/запальний /при переході процесу з хворого органа без перфорації/, в/ перфораційний, г/ післяопераційний,
ґ/ суміжний /при захворюванні органів грудної порожнини, д/ лімфогенний.
За розповсюдженню процесу : а/ місцевий /відмежований, не відмежований/, коли запальний процес локалізується на 1-2 ділянках черевної порожнини б/ розповсюджений або дифузний, запальний процес розповсюджується на 3-5 ділянок, без відмежування процесу; в/ загальний або тотальний - запальний процес захоплює більше 5 ділянок, або всю очеревину, залучаючи всі заглиблення, бухти, завороти.
За клінічним перебігом : а/гострий, б/ хронічний.
За характером ексудату: а/ серозний. б/ серозно-фібринний, в/ фібринозно-гнійний, г/гнійний,
ґ/ жовчний, д/ геморагічний,
є/каловий, ж/хімічний.
За стадіями розвитку : а/ реактивна - перші 24 години від початку захворювання, б/ токсична - від 24 годин до 72 годин після початку захворювання коли - це розквіт перитоніту; в/ термінальна - після 72 год. від початку захворювання розвивається порушення діяльності життєвоважливих і систем організму.

242
За ступенем тяжкості:
- I ступінь – легкий коли ознаки ендотоксикозу не виражені;
- II ступінь – середньої важкості (для ліквідації ознак ендотоксикозу достатньо усунення причини перитоніту операційним шляхом та проведення інтенсивної терапії);
- ІІІ-а ступінь – важкий, явища ендотоксикозу після усунення причини перитоніту можуть бути ліквідовані тільки шляхом використання екстракорпоральних методів детоксикації (гемосорбція, лімфосорбція, плазмофорез)
- ІІІ-б ступінь – дуже важкий при якому необхідно проводити повторні санації черевної порожнини;
- ІV ступінь – термінальний коли проявляється поліорганна недостатність, несумісна з життям /Полянський І.Ю.,1999 р./
Класифікація, прийнята об’єднаним пленумом проблемних
комісій “Невідкладна хірургія” та “Гнійна хірургія” МОЗ Росії,
Москва 1999 р.). за розповсюдженням процесу:
1) місцевий;
2) розповсюджений: а) дифузний (виходить за межі запалення і розповсюджується на суміжні ділянки); б) загальний ( розповсюджується на значні ділянки або всю очеревину).
За характером ексудату:
1) серозний; 2) серозно-фібринний; 3) гнійний.
Клініка
У клінічній практиці виділяють суб’єктивні та об’єктивні ознаки гострого розповсюдженого перитоніту.
До суб’єктивних ознак відносяться : а/ біль в животі, б/ нудота, в/ блювання, г/ порушення функції кишечника, на які звертають увагу хворі
/затримка газів, здуття живота, затримка випорожнень кишечника/.
Об’єктивні симптоми:
1. Загальні: o поведінка хворого; o зовнішній вигляд, o стан серцево-судинної діяльності, порушення дихання; o морфологічні та біохімічні зміни показників крові, зміни тощо.
2. Місцеві(пов’язані зі змінами в черевній порожнині та передній черевній стінці): o вигляд черевної стінки, участь її у акті диханні; o висліди пальпації, перкусії та вислуховування; o висліди ректального та вагінального дослідження; o висліди рентгенологічного та ультразвукового обстеження органів черевної порожнини, лапароцентезу та лапороскопії черевної порожнини.
Захворювання в своєму перебігу проходить три стадії /класифікація
К.С.Симоняна/
Перша - реактивна
Друга – токсичної дії
Третя стадія - термінальна
Для оцінки важкості стану хворого та прогнозу захворювання запропоновано різноманітні методи його визначення. Найбільше розповсюдження в клініці отримали визначення перитонеального індексу
Мангайма, система АРАСНЕ II, перитонеальний індекс АLТОNА, система
IАРI .
Діагностика
Діагноз перитоніту ґрунтується на скаргах хворого, анамнезі,

243 результатах огляду хворого, об'єктивного обстеження живота, змінах серцево-судинної та легеневої систем, змінах загального аналізу крові.
Для підтвердження діагнозу, особливо при наявності сумнівів, проводяться додаткові методи обстеження черевної порожнини - оглядову рентгеноскопію та рентгенографію, комп’ютерну томографію, радіоізотопні методи, ультразвукове обстеження, лапароцентез, лапароскопію.
Диференційна діагностика
Диференційну діагностику перитоніту слід проводити перш за все із захворюваннями, які за клінічним перебігом нагадують гострий перитоніт, але не потребують хірургічного лікування /так званий “хибний” гострий перитоніт/. До них відносять захворювання легень та плеври
/нижньодолева пневмонія, базальний плеврит/, захворювання серцево- судинної системи /інфаркт міокарду, абдомінальний синдром ревматизму/, гінекологічні захворювання /аднексит/, урологічні захворювання /ниркова колька/ та токсикоінфекції.
Абдомінальний синдром
(перитоніт)
Торако-абдомінальний синдром
Плевро-легеневий Серцевий
Початок захворювання
Поступовий при запальних процесах, раптовий при перфораціїї, травмі
Поступовий
Раптовий або поступовий
Анамнез
Захворювання починається з болю в животі, без попередньої лихоманки і підвищення to
Часто простудний фактор, лихоманка перед початком захворювання
В анамнезі захворювання серця, лихоманка, за звичай, не буває
Поведінка хворого у ліжку
Лежить спокійно, часто положення вимушене, на боці с приведеними ногами
Спокійна вільно перевертається в ліжку, положення напівсидяче
Тривожна, в ліжку положення напівсидяче
Біль в животі та біль при кашлі
Біль появляється раптово, постійно, супроводжується блюванням, посилюється при кашлі
Біль в верхніх відділах появляється поступово, постійний, не локалізований, значно посилюється при глибокому диханні
Біль появляється поступово, не локалізований, посилюється при фізичному навантаженні
Обличчя
Бліде, холодний піт на чолі, риси обличчя загострені, зір затуманений
Гіперемоване, часто синюшність на губах
Страждальницьке, легка синюшність шкіри обличчя та кінцівок
Пульс
Частий, слабкий, випереджає температуру
Повний, трохи прискорений , співпадає з температурою
Слабий часто аритмічний
Дихання
Поверхневе, часте
Затруднене, часте, кашель
Не порушена
Язик, губи
Сухий, обкладений, губи синюшні
Вологий, на губах не рідко герпес, легкий ціаноз
Вологий, вологі

244
Пальпація живота
Болюча, при глибокій пальпації біль посилюється
Болюча, посилюється при поверхневій пальпації
Болюча, при глибокій пальпації біль не посилюється
Мускульний захист
Виражений різко, особливо у ділянці джерела перитоніту
Не різко виражений, зменшується при вольовому зусиллі
Не різко виражений або відсутній
Симптом
Щоткіна-
Блюмберга
Позитивний
Негативний
Негативний
Кишкова перистальтика
Уповільнена, прогресивно зменшується, потім зникає
Не порушена
Не порушена
Температура
Підвищена незначно
Значно підвищена
Підвищується на 2-
3 день
Лейкоцитоз
Високий, зсув лейкоцитарної формули в ліво
Високий, лімфопенія
Помірний
Рентгеноскопія грудної клітки
Патології немає
Ознаки запалення легень, плеври
Невиразна пульсація серця, малі амплітуди
ЕКГ
Змін немає
Змін немає
Зміни присутні
Наростання перитонеальних симптомів
Прогресивно наростають
Прогресивно зменшуються
Прогресивно зменшуються
Лікуальна тактика
Сучасне патогенетично обумовлене лікування гострого розповсюдженого перитоніту, ґрунтується на 3 основних принципах :
4.
Хірургічне втручання в ургентному порядку;
5.
Адекватна антибактерійнна терапія з урахуванням чутливості мікробів до антибактерійних препаратів;
6.
Комплексна інтенсивна терапія, спрямована на корекцію всіх порушень гомеостазу функції життєво і систем важливих органів (серцево
– судинної, органів дихання починки, нирок, тощо).
Передопераційну підготування слід проводити у короткотерміново режимі, що залежить від загального стану здоров’я хворого та стадії перитоніту і передбачає «правило 3 зондів», корекцію порушень гомеостазу
/гіповолемії, електролітних порушень, КЛС та ін./, серцево-судинної та дихальної систем привенційну антибактерійну терапію
Передопераційну підготовку хворих у токсичній та термінальній стадіях слід проводити у відділеннях інтенсивної терапії та реанімації.
Знеболювання - вибором методу знеболювання при гострому перитоніті є комбінований ендотрахеальний наркоз.
Нижче наведена принципова схема лікування хворого на гострий роз- повсюджений перитоніт.
10.
Раннє операційне видалення джерела перитоніту і ефективна санація черевної порожнини.
11.
Післяопераційна санація черевної порожнини.
12.
Профілактика інтоксикації із шлунково-кишкового тракту та відновлення функції кишечника.
13.
Адекватна антимікробна терапія спрямована на ослаблення та пригнічення життєдіяльності мікробів.
14.
Детоксикаційна терапія.

245 15.
Корекція гідройонних порушень, втрат білків, вуглеводів, жирів, кислотно-лужної речовини.
16.
Ліквідація порушень гомеостазу та мікроциркуляції.
17.
Мобілізація захисних сил й імунокорекція.
18.
Профілактика та лікування серцево-судинних порушень
Профілактика та лікування порушень функцій органів дихання.
6.6.Абсцеси черевної порожнини.
Абсцес
дугласового
простору
 Найкраще діагностувати при ректальному чи вагінальному дослідженні. Характерні ознаки:
– наявність болючого інфільтрату,
– нависання передньої стінки прямої кишки, а іноді – флюктуація,
– слизова прямої кишки набрякла, зморшки розправлені.
 Уточнити діагноз допомагає проведення пункції малого тазу через пряму кишку або заднє склепіння піхви.
 Консервативна терапія: призначенням масивних доз антибіотиків, теплих клізм, фізіотерапевтичних процедур.
 Операційне лікування:
– розкриття і дренування гнояка через пряму кишку або заднє склепіння піхви.
– лапароскопічне дренування
Піддіафраг-
мальний абсцес
 Розрізняють правобічний
(передній, задній, латеральний, медіальний) та лівобічний піддіафрагмальні абсцеси.
 Діагностика дуже складна.
 Найбільш постійні симптоми: біль в нижніх відділах грудної клітки, в підребер'ї і епігастрії; гикавка, гектична температура тіла, пацієнт напівсидить або лежить на хворому боці.
 Живіт здутий, перистальтика ослаблена. Болючість і ригідність м'язів в правому підребер'ї. Грудна клітка відстає в акті дихання, при перкусії визначається притуплення, через високе стояння діафрагми і рідину в плевральній порожнині. Притуплення іноді досягає 2-3 ребра. При аускультації – послаблене дихання, шум тертя плеври, іноді спостерігається зміщення середостіння.
 Оглядова рентгенографія легень і куполів діафрагми
 Ультразукова діагностика
 Комп’ютерна томографія
 Лікування:
– Транскутанна пункція абсцесу із встановленням “свинячого хвостика”.
– Оперативні доступи: абдомінальний позаочеревинний; абдомінальний трансочеревинний; трансплевральний (за
Трояновим); позаплевральний
Міжкишковий
абсцес
 Виникають між окремими петлями тонких і товстих кишок.
Стінками таких абсцесів є парієтальна очеревина, петлі кишок, їхня брижа і великий чепець.
 Клінічні прояви абсцесу, як правило, розвиваються на 14-21 добу від початку розвитку основної патології. Пальпується обмежений болючий інфільтрат в черевній порожнині. При

246 поверхневих абсцесах спостерігається обмежене випинання, а при великих гнояках – симптом флюктуації. М'язовий захист передньої черевної стінки, як правило, відсутній. Симптоми подразнення очеревини виявляють не завжди. Перкуторно в зоні абсцесу визначається притуплення.
Часто до перерахованих ознак приєднуються періодичні приступи
ГКН.
 Для уточнення або підтвердження діагнозу використовують ультразвукове дослідження ОЧП.
 Лікування розпочинають з інтенсивної антибіотикотерапії (не менше двох антибіотиків широкого спектру дії) та фізіотерапії
(УВЧ, ультразвук тощо).
 Транскутанна пункція абсцесу із встановленням “свинячого хвостика”
 При відсутності ефекту і підозрі на міжкишкове скупчення гною хворим показане операційне лікування – розкриття, санація і дренування абсцесу.
Післяопера-
ційний
перитоніт
 Основні причини:
– недостатність швів кукси ДПК після резекції шлунку,
– недостатність швів анастомозу шлунково-кишкового тракту, жовчних шляхів тощо;
– післяопераційний травматичний панкреатит;
– проникнення
інфекції через стінку кишки при непрохідності кишок або некрозі їхньої стінки;
– інфікування черевної порожнини ззовні і зсередини;
– післяопераційні внутрішньочеревні кровотечі;
– інфікування черевної порожнини при нагноєннях післяопераційної рани передньої черевної стінки.
Туберкульоз-
ний перитоніт
Джерелом туберкульозного перитоніту є легені, кістки, суглоби. В основному інфекція потрапляє гематогенним, рідше – лімфогенним шляхом.
Відомий також контактний шлях передачі палички Коха (через маткові труби та ентерогенно). Виділяють ексудативну (асцитичну), суху (злипливу) та казеозно-гнійну форми перитоніту. Хворі відчувають слабкість, відсутність апетиту, невеликий біль у животі, диспепсичні прояви. Біль у животі може бути тупий або переймоподібний. Ексудативна та суха форми туберкульозного перитоніту відносяться до хронічних. При казеозно- гнійній формі перитоніту, яка може виникати гостро, виражені загальні запальні явища та інтоксикаційний синдром. На тлі цієї форми туберкульозного перитоніту може виникнути гостра обтураційна кишкова непрохідність внаслідок звуження просвіту кишечнику. Діагноз ґрунтується на даних анамнезу (туберкульоз), даних клінічного та фізикального обстеження, результатів рентгенологічного методу. Лікування хронічних форм перитоніту консервативне та етіотропне. Хірургічне лікування застосовують при казеозно-гнійній формі перитоніту, у тому числі і з приводу кишкової непрохідності.
 Серозний (ексудативний) перитоніт, який характеризується висипаннями на очеревині і ексудацією значної кількості серозного випоту.
 Злипний (сухий) перитоніт, який характеризується утворенням