Файл: Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного.pdf

247 значної кількості злрощень між петлями кишок, очеревиною і чепцем.
 Казеозний
(вузловато-пухлиноподібний) перитоніт, який характеризується утворенням інтенсивних зрощень з великими пухлиноподібними утворами, казеозним розпадом тканин і гнійним вмістом.
 Змішаний туберкульозний перитоніт.
Псевдотубер-
кульоз
Основним джерелом псевдотуберкульозу є гризуни, зараження відбувається при вживанні інфікованих продуктів (овочі). Для клінічної картини захворювання характерні інфекційний, токсичний та алергічний синдроми. У деяких випадках розвивається сепсис. Можна прослідкувати два виражених патогенетичних етапи: 1) проникнення збудника, первинні та регіонарно-вогнищеві прояви хвороби, 2) бактеріємія, гематогенний процес, септицемія.
Форми псевдотуберкульоз: скарлатиноподібна, артралгічна, жовтушна, абдомінальна, генералізована, катаральна, стерта та латентна.
Розрізняють тяжку, середню та легку форми псевдотуберкульозу.
Абдомінальна форма на всіх стадіях захворювання характеризується симптомами ураження шлунково-кишкового тракту: нудота, блювання, пронос, біль у животі, головним чином у епігастрії або правій здухвинній областях, рідше – у правому підребер’ї. На початковому етапі перебігу, який обумовлений перебуванням інфекції переважно у лімфовузлах здухвинної області, клінічна картина характеризується переймовподібним болем у животі розлитого характеру. Однак через 6-12 год. біль локалізується у правій здухвинній області або епігастрії. Нерідко при гострому гнійному мезаденіті виникають злуки між патологічно зміненими лімфовузлами, петлями кишок, сальником, утворюється конгломерат тканин, який клінічно характеризується ознаками розвитку гострого запального інфільтрату у черевній порожнині. Найбільш важке ускладнення псевдотуберкульозу – перфорація здухвинної кишки. Лабораторна діагностика включає виділення культури та виділення специфічних антитіл у сироватці крові. При клінічній картині гострого живота та встановленому діагнозі псевдотуберкульозу тактика очікувальна, проводять етіотропну та дезінтоксикаційну терапію протягом 6-12 годин. При її неефективності виконують операцію, яка полягає у роз’єднанні злук, санації та дренуванні черевної порожнини. При мезаденіті у брижу тонкої кишки або заочеревинно встановлюють катетер, через який у післяопераційному періоді вводять антибіотики.
Лабораторна та інструментальна діагностика
Лабораторна діагностика.
1. Загальний аналіз крові - лейкоцитоз, зсув формули вліво, токсична зернистість лейкоцитів, підвищена ШОЕ.
2. Загальний аналіз сечі – протеїнурія, лейкоцитерія.
3. Біохімічний аналіз крові – гіпопротеїнемія, підвищений вміст креатиніну, сечовини,
АлАТ, АсАТ
Інструментальна діагностика.
УЗД – Сонографічне дослідження жовчного міхура може виявити збільшення його розмірів, потовщення стінок, розвиток периве- зикальних абсцесів, наявність чи відсутність конкрементів і їх розміри

248
 для набрякової форми гострого панкреатиту характерне збільшення розмірів підшлункової залози, підвищення її гідрофільності, наявність ознак помірного набряку парапанкреатичної клітковини при збереженні чіткого контуру самого органа;
 при панкреонекрозі контури підшлункової залози стають нечіткими, а структура її тканини неоднорідною з гіпоехогенними ділянками в зонах некрозу. Нерідко визначається скупчення рідини в чепцевій сумці або у вільній черевній порожнині
 розширення просвіту кишки більше 2см з наявністю феномену «секвестрації рідини» в просвіт кишки;
 наявність поворотно-поступальних рухів хімусу;
 стовщення стінки кишки більше 4мм;
 збільшення висоти керкрінгових складок більше ніж на 5мм і збільшення відстані між ними більше ніж на 5мм;
 гіперпневматизація кишечника у привідному відділі.
Рис. 12.1. УЗД при перивезикальному абсцесі
Рис. 12.2. Ультрасонограма кишечника при ГНК: набряк стінки кишки, збільшення її в діаметрі, наявність вільної рідини в міжпетлевому просторі

249
Рис. 12.3. Ультрасонограма кишечника при ГНК: візуалізація складок Керкрінга, їх набряк та збільшення відстані між ними більше 4 мм
Рис. 12.4. Оглядова рентгенографія ОЧП в прямій передній проекції: ознаки гострої низької непрохідності кишечника – візуалізуються розширені петлі кишок всі анатомічних ділянках черевної порожнини

250
Рис. 12.5. Оглядова рентгенограма ОЧП в прямій передній проекції: заворот сигмовидної кишки. На рентгенограмі візуалізується її дислокація та балоноподібне розширення.
Рис. 12.6. КТ при гострій кишковій непрохідності

251
Рис. 12.7. ЕФГДС: перфоративна виразка ДПК
 Оглядова рентгенографія черевної порожнини з куполами діафрагми.
– Дозволяє виявити пневмоперитонеум («симптом серпа») Зустрічається
у 80% хворих.
– При обстеженні хворого у вертикальному положенні частіше повітря
визначається у вигляді серпоподібної смужки під правим куполом
діафрагми.
 Пневмогастрографія.
– через назогастральний зонд в шлунок вводять 500 мл повітря і
виконують оглядову рентгенографію черевної порожнини з куполами
діафрагми.
– Метод підвищує достовірність діагностики до 95-97 %.
– Поява чи посилення болю у черевній порожнини при введенні через
назогастральний зонд повітря свідчить у користь перфоративної
виразки.
Сучасне патогенетично обумовлене лікування гострого розповсюдженого перитоніту,
ґрунтується на 3 основних принципах :
1. Хірургічне втручання в ургентному порядку;
2. Адекватна антибактерійнна терапія з урахуванням чутливості мікробів до антибактерійних препаратів;
3. Комплексна інтенсивна терапія, спрямована на корекцію всіх порушень гомеостазу функції життєво і систем важливих органів (серцево – судинної, органів дихання починки, нирок, тощо).
Передопераційну підготування слід проводити у короткотерміново режимі, що залежить від загального стану здоров’я хворого та стадії перитоніту і передбачає «правило 3 зондів», корекцію порушень гомеостазу /гіповолемії, електролітних порушень, КЛС та
ін./, серцево-судинної та дихальної систем привенційну антибактерійну терапію
Передопераційну підготовку хворих у токсичній та термінальній стадіях слід проводити у відділеннях інтенсивної терапії та реанімації.
Знеболювання – вибором методу знеболювання при гострому перитоніті є комбінований ендотрахеальний наркоз.
Нижче наведена принципова схема лікування хворого на гострий розповсюджений перитоніт.

252 1. Раннє операційне видалення джерела перитоніту і ефективна санація черевної порожнини.
2. Післяопераційна санація черевної порожнини.
3. Профілактика інтоксикації із шлунково-кишкового тракту та відновлення функції кишечника.
4. Адекватна антимікробна терапія спрямована на ослаблення та пригнічення життєдіяльності мікробів.
5. Детоксикаційна терапія.
6. Корекція гідройонних порушень, втрат білків, вуглеводів, жирів, кислотно-лужної речовини.
7. Ліквідація порушень гомеостазу та мікроциркуляції.
8. Мобілізація захисних сил й імунокорекція.
9. Профілактика та лікування серцево-судинних порушень.
10. Профілактика та лікування порушень функцій органів дихання.
А.Завдання для самоконтролю (тестові завдання)
1. Скільки шарів має очеревина і чи однакова їх кількість в різних ділянках черевної порожнини?
а. 1) мезотелій; 2) базальна мембрана; 3) поверхневий хвилястий колагеновий шар; 4) поверхнева дифузна еластична сітка; 5) глибока подовжена еластична сітка; 6) глибокий гратчастий колагеново-еластичний шар; кількість шарів не однакова, що обумовлює інтенсивність всмоктування та секреції рідини на різних ділянках. Чим менше шарів очеревини, тим інтенсивніше всмоктування. б. 1) мезотелій; 2) базальна мембрана; 3) глибока подовжена еластична сітка; 4) глибокий гратчастий колагеново-еластичний шар; 5) поверхневий хвилястий колагеновий шар; 6) поверхнева дифузна еластична сітка; кількість шарів однакова. в. 1) мезотелій; 2) базальна мембрана; 3) колагеново-еластичний шар; кількість шарів однакова. г. 1) мезотелій; 2) базальна мембрана; 3) колагеново-еластичний шар; кількість шарів не однакова, що обумовлює інтенсивність всмоктування та секреції рідини на різних ділянках. Чим більше шарів очеревини, тим інтенсивніше всмоктування.
2. Які основні фізіологічні функції очревини?
а. 1) всмоктувальна або резорбційна функція; 2) виділяюча, або транссудаційна функція; 3) захисна, або бар’єрна функція; 4) пластична функція. б. 1) Знезаражуюча; 2) секреторна; 3) захисна; 4) пластична функція. в. 1) секреторна; 2) гемостатична; 3) виробляє гормони; 4) дезінтоксикаційна. г. 1) захисна; 2) видільна; 3) амортизуюча; 4) дихальна.
3. Вкажіть патологічні стани, які призводять до виникнення гострого перитоніту. а. Гострі запальні захворювання органів черевної порожнини, перфоративні стани органів травного каналу, гострі ішемічні стани органів черевної порожнини, травма живота, внутрішньочеревні післяопераційні ускладнення, синдром портальної гіпертензії б. Гострі запальні захворювання органів черевної порожнини, перфоративні стани порожнинних органів травного каналу, гострі ішемічні стани органів черевної порожнини, травма живота, внутрішньочеревні післяопераційні ускладнення, ішемічна хвороба серця в. Гострі запальні захворювання органів черевної порожнини, перфоративні стани порожнинних органів травного каналу, гострі ішемічні стани органів черевної порожнини, травма живота, внутрішньочеревні післяопераційні ускладнення, сечокам’яна хвороба г. Гострі запальні захворювання органів черевної порожнини, перфоративні стани органів травного каналу, гострі ішемічні стани органів черевної порожнини, травма живота, внутрішньочеревні післяопераційні ускладнення, цукровий діабет

253
4. Вкажіть ланки патогенезу гострого перитоніту а. Дія етіологічного фактору, утворення факторів ендотоксикозу, активація біологічно- активних речовин, збільшення проникності капілярів, стаз крові, гіперкоагуляція, метаболічний ацидоз, системні порушення, гіпоксія тканин, поліорганна недостатність б. Дія етіологічного фактору, запалення очеревини, утворення гнійного випоту, гіпертермія, гіпотонія в. Дія етіологічного фактору, запалення очеревини, утворення гнійного випоту, синдром нефраргії, гепатаргії, ентераргії г. Дія етіологічного фактору, запалення очеревини, утворення гнійного випоту, синдром інтоксикації, хронічний перитоніт
5. Вкажіть фактори ендотоксикозу при гострому перитоніті а. Цитокіни, молекули середньої маси, оксид азоту та його похідні, перекисні окисли ліпідів б. Цитокіни, молекули середньої маси, гіпертермія, лейкоцитоз в. Цитокіни, гіпертермія, лейкоцитоз, поліорганна недостатність г. Гіпертермія, лейкоцитоз, анемія, гіпопротеїнемія
6. Вкажіть класифікацію гострого перитоніту за поширенням запального процесу в черевній порожнині. а. Місцевий, поширений, тотальний б. Місцевий, обмежений, необмежений в. Місцевий, обмежений, поширений г. Місцевий, загальний
7. Стадії клінічного перебігу гострого перитоніту а. Реактивна, токсична, термінальна б. Реактивна, токсична, серцево-судинної недостатності в. Реактивна, токсична, гострої ниркової недостатності г. Реактивна, токсична, одужання
8. Вкажіть основні клінічні ознаки реактивної стадії поширеного перитоніту а. Біль в животі, перважно в ділянці осередку перитоніту, захисне напруження м’язів передньої черевної стінки, позитивний симптом Щоткніна – Блюмберга б. Біль в животі, захисне напруження м’язів передньої черевної стінки, позитивний симптом Щоткніна – Блюмберга, закреп в. Біль в животі, захисне напруження м’язів передньої черевної стінки, позитивний симптом Щоткніна – Блюмберга, паренхіматозна жовтяниця г. Біль в животі, захисне напруження м’язів передньої черевної стінки, позитивний симптом Щоткніна – Блюмберга, порушення водно-електролітного обміну
9. Вкажіть основні клінічні ознаки токсичної стадії поширеного перитоніту а. Помірний біль в животі та його здуття, блювання, сухість язика, підвищення температури тіла, тахікардія б. Помірний біль в животі та його здуття, блювання, сухість язика, підвищення температури тіла, тахікардія, втрата свідомості в. Помірне здуття живота, блювання, сухість язика, підвищення температури тіла, тахікардія, гіпертонія, анурія г. Помірне здуття живота, блювання, сухість язика, підвищення температури тіла, тахікардія, гостра затримка сечі
10. Вкажіть основні клінічні ознаки термінальної стадії поширеного перитоніту а. Здуття живота, синдром інтоксикації, синдром поліорганної недостатності

254 б. Здуття живота, синдром інтоксикації, синдром поліорганної недостатності, артеріальна гіпертензія, піурія в. Здуття живота, синдром інтоксикації, синдром поліорганної недостатності, гіперглікемія, глюкозурія г. Позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, асиметрія живота, синдром інтоксикації, синдром поліорганної недостатності
11. Ознаки місцевого перитоніту а. Біль, захисне напруження м’язів, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга в проекції осередку перитоніту б. Біль, захисне напруження м’язів, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга в проекції осередку перитоніту, асиметрія живота в. Захисне напруження м’язів, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга в проекції осередку перитоніту, здуття живота г. Біль, захисне напруження м’язів, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга в проекції осередку перитоніту, артеріальна гіпотензія, протеїнурія
12. Вкажіть патологічні стани які найчастіше супроводжуються місцевим перитонітом а. Гострий апендицит, гострий холецистит, прикрита перфорптивна виразка б. Гострий холецистит, прикрита перфорптивна виразка, закрита та відкрита травма живота в. Гострий апендицит, гострий холецистит, гостра непрохідність кишечника г. Гострий панкреатит, типова перфоративна виразка, шлунково-кишкова кровотеча
13. Рентгенологічні ознаки гострого перитоніту а. Аероентерія, горизонтальні рівні рідини в порожнині тонкої кишки, наявний вільний газ під правим куполом діафрагми б. Горизонтальні рівні рідини в порожнині тонкої кишки, нечіткість контурів діафрагми, збільшення часу транзиту по товстій кишці в. Вільний газ під правим куполом діафрагми, прискорення транзиту барію сульфату по тонкій кишці, аероколія г. Збільшення розмірів шлунка, аероколія, доліхоколон
14. Вкажіть додаткові інструментальні методи дослідження при гострому перитоніті а. Рентгенологічні, УЗД, лапароцентез, лапароскопія б. Рентгенологічні, УЗД, лапароцентез, лапароскопія, ретроградна холепанкреатографія в. Рентгенологічні, лапароцентез, лапароскопія, віртуальна колоноскопія, біопсія г. Рентгенологічні, УЗД, лапароцентез, лапароскопія, біопсія, ангіографія
15. Вкажіть ознаки УЗД при гострому поширеному перитоніті а. Наявна рідина у черевній порожнині, рідина та газ у порожнині тонкої кишки, набряк стінки тонкої кишки б. Наявна рідина у черевній порожнині, рідина та газ у порожнині тонкої кишки, конкременти у порожнині жовчного міхура в. Наявна рідина у черевній порожнині, враження печінки метастазами, збільшення діаметру холедоха г. Наявна рідина у черевній порожнині, рідина та газ у порожнині тонкої кишки, конкремент у порожнині тонкої кишки
16. Основні принципи лікування гострого поширеного перитоніту а. Екстренне оперативне втручання, антибактеріальна терапія, багатокомпонентна багатоцільова інфузійна терапія, перидуральна анестезія