Файл: Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного.pdf

318 2.Патогенез
Визначити патогенетичні процеси при гострому панкреатиті
3.Класифікацію
Скласти класифікацію гострого панкреатиту
4.Клініку
Назвати основні клінічні симптоми гострого панкреатиту
5.Діагностику
Дати перелік основних методів дослід-ження, котрі необхідні для діагностики гострого панкреатиту.
6.Диференційну діагностику
Заповнити таблицю диференційної діагностики гострого панкреатиту
7.Лікувальну тактику
Скласти схему гострого панкреатиту
4.4.Інструктивні матеріали для оволодіння зазначеними професійними
вміннями та навичками.
Завдання
Вказівка
Примітка
Оволодіти методикою обстеження хворих
Виконати
в
наведеній
послідовності
5. Огляд живота;
6. Визначення кольору та оцінку шкірної температури
7. Визначення зон болючості, резистентності типових місцях
-Колір шкіри, температура, наявність плям, здуття
-Наявність, болючості, резистентності в типових місцях.
Навчитись правильно оцінювати та
інтерприту-вати резуль-тати
інстру- ментальних досліджень судин
УЗД, КТ, МРТ
-єхогенність, розміри
, структура підшлункової залози, стан пара панкреатичної зони
Визначити лікувальну тактику при гострій ішемії кінцівок
Консервативна терапія
Основний метод лікування в початкових стадіях більшості етіологічних форм гострого панкреатиту.
Застосовується в комбінації з хірургічним методом при розвитку гнійно-септичних ускладнень
Оперативні втручання
Втручання на підшлунковій залозі, заочеревинній клітковині, жовчновивідних органів
-Терапія полягає в проведенні анти секреторної, дезінтоксикаційної, спазмолітичної, антибіотикотерапії та знеболення.
-Ургентні оперативні втручанні показані при біліарному панкреатиті, розвитку гнійно-септичних ускладнень.

319
5. Методика організації навчального процесу на практичному (семінарському)
занятті.
5.1. Підготовчий етап.
Підкреслити (розкрити) значення теми заняття для подальшого вивчення дисципліни і професійної діяльності лікаря з метою формування мотивації для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомити студентів з конкретними цілями та планом заняття.
Провести стандартизований контроль початкового рівня підготовки студентів.
5.2. Основний етап – має бути структурованим і передбачати проведення зі студентами навчальної діяльності залежно від видів навчальних занять (практичних
(семінарських); забезпечувати навчальну діяльність студента з об’єктами або моделями, що їх замінюють з метою формування нових знань, умінь, практичних навичок відповідно до конкретних цілей заняття.
Важливим для засвоєння нових знань та умінь на цьому етапі є вирішення ситуаційних задач, зображення графіків, малюнків, схем. Бажано, щоб завдання для студентів на цьому етапі були точними і структурованими, виконувались письмово і перевірялись викладачем під час заняття, обговорювались результати.
5.3. Заключний етап.
Оцінюється поточна діяльність кожного студента упродовж заняття, стандартизований кінцевий контроль, проводиться аналіз успішності студентів, оголошується оцінка діяльності кожного студента і виставляється у журнал обліку відвідувань і успішності студентів. Староста групи одночасно заносить оцінки у відомість обліку успішності і відвідування занять студентами, викладач завіряє їх своїм підписом.
Доцільно коротко інформувати студентів про тему наступного заняття і методичні прийоми щодо підготовки до нього.
6. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття:
6.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик,які повинен
засвоїти студент при підготовці до заняття:
Термін
Визначення
Гострий панкреатит
Асептичне запалення демаркаційного характеру, в основі якого лежать процеси некробіозу панкреатоцитів, ферментної, цитокінової, оксидативної аутоагресії з наступним розвитком некрозу, дегенерації підшлункової залози і заочеревинної клітковини, ураження органів - мішеней і приєднання вторинної
інфекції.
Панкреонекроз ускладнення гострого панкреатиту, при якому концентрація факторів панкреатичної агресії зростає до такого рівня, що наступає некроз тканин підшлункової залози.
Панкреатогенний шок форма панкреонекрозу – прорив та розповсюдження панкреатичного секрету за межі видільної системи підшлункової залози, його розведення тканинними рідинами, набряк та некробіоз уражених тканин, резорбція панкреатогенного ексудату і ферментна токсемія, геодинамічні порушення, шок, поліорганна недостатність.

320
Асептичний некроз це форма панкреонекрозу - завершення резорбції панкреатогенного ексудату, формування асептичних некрозів та інфільтратів, регрес полі органної недостатності та стабілізація загального стану.
Панкреатичний абсцес форма інфікованого некрозу – відмежоване капсулою скупчення гною поблизу підшлункової залози , яке практично не містить некротичних мас, що і є відмінною ознакою від інфікованого панкреонекрозу.
Панкреатогенна флегмона це форма інфікованого панкреонекрозу – дифузне гнійне запалення.
Має тенденцію до злиття з вогнищами абсцедування і розповсюдження на ділянки неінфікованого некрозу, набряку і незмінені тканини.
Перипанкреатичний
інфільтрат це місцевій прояв реактивної фази гострого деструктивного панкреатиту.
Кіста підшлункової залози це обмежена капсулою порожнина, заповнена рідиною
(панкреатичний сік, ексудат, гній), інтимно спаяна з головкою, тілом або хвостом органа, яка має на внутрішній поверхні епітеліальне вистелення.
Псевдокіста (несправжня кіста) це порожнина в підшлунковій залозі, яка утворилась внаслідок її деструкції, обмежена капсулою, що не має на внутрішній поверхні епітеліального вистелення
Нориця підшлункової залози патологічне співустя між протоковою системою чи постнекротичною порожниною підшлункової залози та іншими органами, порожнинами чи зовнішньою поверхнею тіла.
6.2.Теоритичні питання до заняття:
1. Анатомо-функціональні дані про підшлункову залозу (анатомічні відділи, морфологічна будова топографія, кровопостачання).
2. Етіологія та патогенез гострого панкреатиту.
3. Класифікація гострого панкреатиту.
4. Методи обстеження хворих на гострий панкреатит.
5. Типова клінічна картина гострого панкреатиту.
6. Диференційна діагностика гострого панкреатиту.
7. Діагностична програма.
8. Лікувальна тактика.
9. Ускладнення гострого панкреатиту.
10. Особливості клінічної картини гострого панкреатиту при наявній супутній патології.
11. Клінічна картина ускладнень гострого панкреатиту та їх диференційна діагностика.
12. Показання до оперативних втручань.
13. Характер оперативних втручань при гострому панкреатиті.
14. Характер оперативних втручань при ускладненнях гострого панкреатиту.
15. Показання до мініінвазивних оперативних втручань (ендоскопічних, лапароскопічних, під контролем УЗД).
16. Інтраопераційні ускладнення та їх лікування.
17. Післяопераційні ускладнення їх профілактика та лікування.
18. Передопераційна підготовка хворих.

321 19. Ведення пацієнтів у післяопераційному періоді.
6.3. Практичні роботи (завдання), як виконуються на занятті:
1. Зібрати анамнез, провести огляд, пальпацію, перкусію, аускультацію у хворого на гострий панкреатит;
2. Вибрати з даних анамнезу найбільш характерні ознаки гострого панкреатиту;
3. Правильно оцінювати дані фізикального дослідження (наявність болю у епігастральній ділянці, його оперізуючий характер, ірадіацію у ділянку спини, лівої половинигрудної клітки; наявність дефансу, інфільтрату, що пальпується в анатомічній проекції підшлункової залози;
4. Виявляти та правильно оцінювати ступінь вираженості (негативний, слабко позитивний, позитивний, різко позитивний наступних симптомів: Керте, Мейо-
Робсона, Щоткіна-Блюмберга, Джонсона-куллена-Грюнвальда, Мондора;
5. Встановити наявність або відсутність синдрому поліорганної недостатності,
(дисфункції):
- гострої дихальної недостатності;
- гострої серцево-судинної недостатності;
- гострої печінкової недостатності;
- гострої ниркової недостатності;
- гострої недостатності шлунково-кишкового тракту;
- енцефалопатії.
6. Проводити диференційну діагностику з іншими гострими захворюваннями органів черевної порожнини, інших органів та систем.
7. Визначати показання до консервативного лікування, оперативних втручань
(мініінвазивних та „відкритих” в залежності від ускладнень захворювання).
8. Скласти індивідуальну діагностичну програму у конкретного хворого на гострий панкреатит.
9. Здійснити оцінку результатів лабораторних та інструментальних методів дослідження.
10. Асистувати та виконувати окремі етапи оперативного втручання (включаючи мініінвазивні та лапароскопічні).
11. Асистувати при катетеризації центральних вен.
12. Вести хворого у післяопераційному періоді:
 оцінювати загальний стан хворого;
 виконувати перев’язки;
 доглядати за дренажами;
 вводити лікарські препарати через дренажі у черевну порожнину;
 видаляти дренажі з черевної порожнини;
 знімати шви;
 асистувати при хірургічній обробці рани під час її гнійного ускладнення.
13.
Оформляти історію хвороби, написати передопераційний епікриз та протокол операції.
14. Оформляти виписку та лікарняний лист.
15. Виписувати рецепт на лікарські препарати.
16. Надавати невідкладну допомогу на до госпітальному етапі (на дому, у кареті швидкої допомоги).
17. Аналізувати та інтерпретувати результати лабораторних та інструментальних методів дослідження.
18. Обґрунтовувати та формулювати попередній діагноз основного захворювання, ускладнень та супутньої патології;
19. Обгрунтувати призначення багатоцільової, багатокомпонентної консервативної терапії у конкретного хворого на гострий панкреатит.

322 20. Визначити показання до виконання мініінвазивних та „відкритих” оперативних втручань.
21. Визначити термін, обсяг і місце проведення консервативної терапії(хірургічне відділення, відділення анестезіології та реанімації) передопераційної підготовки за наявними показаннями.
22. Користуватися деонтологічними принципами спілкування з хворим.
23. Виконувати загальні лікарські маніпуляції ( зміну пов’язок, догляд за дренажами у черевній порожнині, промивання дренажів та введення в них лікарських препаратів, видалення дренажів, знімання швів, дренування та промивання шлунка, в/в введення лікарських препаратів, встановлення в/в катетеру, проведення профілактики тромбоемболічних, серцево-судинних та дихальних ускладнень).
24. Надавати правильні рекомендації щодо життя у післяопераційному періоді (режим харчування, особливості трудової діяльності).
25. Здійснювати прогноз життя та працездатності.
26. Використовувати учбову та наукову літературу, включаючи Інтернет в учбовому класі для вирішення професійних завдань, підвищення рівня професійної підготовки.
27. Провести клінічне обстеження у хворого на гострий панкреатит: зібрати анамнез, здійснити огляд хворого, пальпацію, перкусію аускультацію.
28. Визначити найбільш характерні клінічні ознаки для гострого набрякового, гострого деструктивного панкреатиту та його ускладнень
29. Скласти план обстеження хворого
30. Інтерпритувати результати лабораторних та інструментальних досліджень
6.4.Зміст теми:
Граф логічної структури теми.
Синдром системної запальної відповіді при гострому панкреатиті
Етіологія гострого
панкреатиту
І. Преацинарні фактори:
2.Ацинарні фактори:
З.Постацинарні фактори:
А). атеросклероз гілок абдомінального відділу аорти
Б). ангії
В). портальна гіпертензія
Г). загальні розлади кровопостачання.
А). зловживання алкоголем
Б). токсичні медикаменти
В). ентеровірус
Г). пенетруюча виразка І2-палої кишки
Д).гіперліпідемія
А). жовчно-кам'яна хвороба, пухлини та стриктури фатерового сосочка
Б). інструментальні дослідження жовчних шляхів.
Класифікація
Міжнародна класифікація хвороб (МКХ-10)
1.
Гострий панкреатит, набрякова форма
Шифр К 85 2.
Гострий панкреатит, деструктивна форма Шифр К 85
Класифікація
гострого
панкреатиту
(переглянута
класифікація Атланти(2007)
1. Гострий інтерстиційний панкреатит
2. Некротичний панкреатит
Стерильні некрози

323
Інфіковані некрози
Скупчення рідини при гострому панкреатиті
менше 4 тижнів від моменту захворювання
-Гострі перипанкреатичні рідинні скупчення: стерильні і інфіковані
-Постнекротичні панкреатичні/ перипанкератичні рідинні скупчення: стерильні і інфіковані.
більше 4 тижнів від моменту захворювання
-Панкреатична псевдокіста: стерильна і інфікована
-Обмежені вогнища некрозу : стерильні і інфіковані
Клініка гострого
панкреатиту
Клінічна картина. У залежності від стадії процесу розрізняють три ступені тяжкості:
I ступінь (або стадія I) характеризується сильними болями в епігастральній ділянці, часто оперізуючого характеру, з іррадіацією в спину і в область грудної клітини, почервоніння обличчя, підвищенням температури тіла, легким захисним напругою м'язів живота. Лабораторні дані: підвищення вмісту ліпази, менш специфічне підвищення амілази.
Цю стадію зазвичай пов'язують з набряком підшлункової залози. Під впливом консервативного лікування швидко наступає поліпшення стану хворого.
II ступінь (стадія II) характеризується прогресуванням больового синдрому, інтенсивною постійною «жорстокою», «свердлячою»,
«пронизує» болем в епігастральній ділянці з іррадіацією вліво або вправо, в спину, болем у верхній половині живота і оперізує.
Очевидне захисне напруження м'язів живота, метеоризм, ослаблення перистальтики кишечника.
У епігастральній ділянці
іноді визначається пухлина. Можливі дихальні, циркуляторні та інші порушення. Лабораторні дані: підвищення ферментів, цукру крові, лейкоцитоз.
III ступінь (стадія III). У цій стадії все виразніше простежується перитонеальна симптоматика: нудота, блювота, парез шлунково- кишкового тракту, напруження м'язів черевної стінки, зневоднення, лейкоцитоз. Системні та органні порушення: дихальна, серцево- судинна, ниркова недостатність, енцефалопатія, шок. Характерна для тотального некрозу підшлункової залози, перипанкреатичного некрозу з поширенням навколо залози.
Діагностика
гострого
панкреатиту
Лабораторні методи дослідження: ступінь амілаземії, амілазурії, підвищення вмісту ліпази крові, еластази, білків гострої фази, малонового діальдегіду.
Визначення концентрації прокальцитоніну в плазмі крові може бути простим і надійним способом оцінки тяжкості перебігу бактеріальної
інфекції.
В порівнянні з іншими показниками концентрація прокальцитоніну в крові більш достовірно відображає динаміку ступеня тяжкості бактеріальної інфекції. Маючи період піврозпаду 25-30 год, ПКТ являється високоспецифічним маркером при бактеріальних, грибкових і протозойних інфекціях. Він володіє коротким латентним періодом (3 год після інфікування), після хірургічного лікування або антибіотикотерапії його концентрація в крові швидко знижується. Тому ПКТ може бути признаний достовірним параметром для моніторингу тяжкості перебігу