Файл: Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного.pdf

324 сепсису і ПОН, а також для визначення ефективності хірургічного лікування та інтенсивної терапії у хворих, що знаходяться в критичному стані, в тому числі і при гострому деструктивному панкреатиті.
Інструментальні: Ренгенологічні - локальне вздуття шлунку, поперечноободової кишки, випіт в плевральній порожнині, в серцевій сорочці, високе положення лівого куполу діафрагми, УЗД - нечіткість контурів ПЗ, підвищення її гідрофільності, наявність гіпоехогенних ділянок, камені в жовчному міхурі. Інформативність підвищується при застосуванні УЗ доплерографії; кольорового УЗД, ендоскопічного УЗД.
КТ - інформативна при кістах, абсцесах ПЗ, підвищенні гідрофільності тканини ПЗ. МРТ - більш інформативна при визначенні скупчення рідини в ПЗ, не створює променевого навантаження.
Патогенез розвитку
системної запальної
відповіді
при
гострому
панкреатиті
Синдром
системної
запальної
відповіді (SIRS)
≥2 критеріїв з таких:
Температура тіла >38° C або <36° C
ЧСС > 90 за хв.
Частота дихання > 20 за хв.
PaCO
2
< 32 лейкоцити > 12 або < 4000 /мл
Незрілі нейтрофіли >10%
Синдром
поліорганної
недостатності
(MODS)
SIRS
≥ однієї з таких органних дисфункцій:
Гострий респіраторний дистрес-синдром (ARDS)
Гостра ниркова недостатність
Гіпотензія
Дисеміноване внутрішньосудинне зсідання крові (ДВЗ)
Гостра наднирникова недостатність

325
Гострий гепатит
Метаболічна енцефалопатія
Динамічна кишкова непрохідність
Основні принципи
консервативної
терапії
гострого
панкреатиту
Етіопатогенетична терапія:
1. Зменшення секреторної функції підшлункової залози:
 голод;
 аспірація шлункового вмісту;
 інгібітори секреторної активності підшлункової залози.
2. Знеболювання – анальгетики, сапазмолітики, перидуральна анестезія.
3. Гальмування синтезу цитокінів, ферментів, аутолізу підшлункової залози, кінінемії, інтоксикації:
 блокатори Н
2
-рецепторів калієво-протонової помпи;
 інгібітори секреторної активності підшлункової залози;
 інгібітори протеаз (габестат, мезилат, контрикал);
 інгібітори цитокінів ;
 антагоністи фактору активації тромбоцитів ( проглумід, локсіглумід);
 терапія кортикостероїдами (гідрокортизон, преднізолон).
Корекція порушень функціонального стану життєво важливих органів
та систем (тобто лікування синдрому поліорганної недостатності
(дисфункції):
1. Корекція геодинамічних порушень, перфузії тканин, електролітів, плазматичного та глобулярного об’ємів:
 колоїдні розчини;
 кристалоїдні розчини;
 кардітропні препарати (допамін, добутамін, допексамін);
 гепарин, фраксипарин, клєксан, плавікс.
2. Корекція дихальної недостатності – штучна вентиляція легень.
3. Лікування гострої печінково-ниркової недостатності:
 гепатопротектори (ессенціале, ліпостабіл);
 сечогінні засоби (фуросемід).
Профілактика ускладнень гострого панкреатиту, які потребують
медикаментозного або оперативного лікування.
1. Антибіотики широкого спектру дії (тієнам, примаксин, препарати фторхінолонів (ципрофлоксацин, офлоксацин).
2. Ентеросорбція, лаваж товстої кишки (ентерособенти).
3. Екстракорпоральна гемокорекція (плазмосорбція, лімфосорбція, плазмофорез).
4. Стимуляція моторики кишківника:
 перидуральна анестезія;
 антихолінестерезні засоби (прозерин, фізостегмін).
Показання
до
оперативного
втручання
при
гострому
панкреатиті.
1. Наявність гнійного некрозу з ознаками генералізації гнійно- деструктивного процесу.
2. Розвиток панкреатогенного абсцесу.
3. Біліарний панкреатит.
4. Неефективність адекватної консервативної терапії протягом 3—5 діб у разі розвитку системних і місцевих ускладнень.

326 5. Масивна арозивна кровотеча.
6. Некроз порожнинних органів.
7. Гостра непрохідність дванадцятипалої кишки..
Ферментативний перитоніт не є показанням до оперативного
лікування, евакуацію рідини необхідно проводити шляхом
лапароскопії або лапароцентезу з подальшим дренуванням черевної
порожнини.
Оперативні
втручання
при
гострому
панкреатиті.
1. Ендоскопічні:
 папілосфінктеротомія з декомпресією панкреатичного та жовчних протоків;
 видалення каменів із фатерового сосочка.
2. Пункційні методи під контролем УЗД та, або КТ:
 тонкоголкова пункція підшлункової залози для визначення
інфікування панкреонекрозу;
 пункція та катетеризація кіст і абсцесів підшлункової залози, рідинних накопичень чепцевої сумки.
3. Лапароскопічні втручання:
 видалення обмежених вогнищ некрозу підшлункової залози та заочеревинної клітковини;
 санація черевної порожнини при ферментативному перитоніті;
 лапароскопічне дренування вогнищ некрозу, абсцесів, псевдокіст, заочеревинної клітковини.
4. Лапаротомія та (або) люмботомія з мін доступу при вище зазначених станах.
5. Лапаротомія:
 операція Веgеr при повному видаленні некротичних джерел, закінчуються накладанням пролонгованного активного лаважу;
 Абдомінізація підшлункової залози
 операція Вгаdley при обширному некрозі та неможливості повної одномоментної некректомії, нестійкому гемостазі з програмованими релапоротоміями через кожні 24-48 годин.
6. При біліарному гострому панкреатиті показане:
Лапароскопічна, із міні доступу, або відкрита некректомія з зовнішнім дренуванням жовчних шляхів.
Ускладнення
У 55—65 % випадків гострого панкреатиту, особливо за його деструктивних форм, виникають різні ускладнення, які розділяють на дві групи:
1. Загальні ускладнення: (виникають протягом першого тижня від початку захворювання):
— легеневі (респіраторний дистрес-синдром, плеврит, пневмонія, ателектази, гіпоксія);
— кардіоваскулярні (шок, гостра коронарна та міокардіальна недостатність, перикардит);
— ниркові (токсичний нефрит, олігурія, анурія);
— гематологічні та геморагічні
(синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові, синдром Меллорі—Вейса, внутрішні кровотечі із стресових ерозій та виразок, тромбоемболії судин);
— печінкові (жовтяниця змішаного характеру, токсичний гепатит,

327 синдром гострої печінкової недостатності);
— метаболічні
(гіперглікемія, гіпокальціємія, гіперліпідемія, метаболічний ацидоз);
— панкреатична енцефалопатія (гострі психози, деліріозні стани);
— сепсис;
— різні поєднання ускладнень.
Локальні (місцеві) ускладнення частіше виникають після 2 тиж захворювання на тлі системних ускладнень, значно їх посилюючи. У таких випадках виникає синдром взаємного обтяжування.
2. Локальні ускладнення (частіше виникають після 2 тижнів з початку захворювання на тлі системних ускладнень, значно їх посилюючи):
 перитоніт, парапанкреатит, гнійний оментобурсит;
 піддіафрагмові, міжпетльові, параколічні, заочеревні абсцеси, абсцеси малого таза;
 арозивні кровотечі, розрив селезінки;
 непрохідність дванадцятипалої кишки;
 панкреатогенний шок;
 тромбоемболічні ускладнення (тромбоемболія легеневої артерії та бри-жових судин з масивним некрозом стінки шлунка, дванадцятипалої кишки, ободової кишки);
 кишкові та панкреатичні зовнішні нориці;
 цукровий діабет;
 синдром позапечінкової (лівобічної) портальної гіпертензії;
 хронічний панкреатит.
Клінічна, лабораторна і інструментальна діагностика
Симптоматика гострого панкреатиту
Симптом Sarfert – ціаноз шкіри.
Симптом Mondor – фіолетові плями на обличчі і тулубі.
Симптом Lagerlef – різкий ціаноз обличчя і кінцівок.
Симптом Halsted – ціаноз шкіри живота.
Симптом Gray-Turner – ціаноз бічних стінок живота.
Симптом Cullen - жовтувато-ціанотичне забарвлення шкіри навколо пупка.
Симптом Devis – ціаноз шкіри живота, петехіальні крововиливи в поперековій ділянці і на сідницях, буре забарвлення шкіри в ділянці нижніх ребер ззаду.
Появу цих симптомів пояснюється дією ферментів і порушенням гемодинаміки.
Симптом Kerte – поперечна болюча резистентність при пальпації за ходом підшлункової залози.
Симптом Воскресенського – відсутність пульсації черевної аорти в епігастральній ділянці.
Симптом Раздольського – перкуторна болючість над підшлунковою залозою.
Симптом Mayo-Robson – болючість при натисканні в лівому реберно- хребтовому куті.
Симптом Чухрієнка – болючість у епігастральній ділянці при поштовхах черевної стінки знизу вгору і спереду назад кистю лікаря, розміщеною поперек живота нижче пупка.

328
Симптом Макова – гіперестезія шкіри вище пупка.
Симптом Katsch – гіперестезія шкіри зліва паравертебрально на рівні Th6-Th8.
Інструментальні методи обстеження
Ультрасонографія.
На даний час ультрасонографія є найбільш поширеним методомдіагностики захворювань підшлункової залози. Ультрасонографія дозволяє візуалізувати підшлункову залозу, оцінити стан її паренхіми й оточуючої її клітковини, виявити пара панкреатичні скупчення рідини та наявність рідини у вільній черевній порожнині.
У хворих на гострий панкреатит при ультрасонографічному дослідженні можна виявити як прямі, так і непрямі ознаки ураження підшлункової залози.
До прямих ознак відносяться:
- збільшення розмірів залози;
- зникнення характерної дольчатості її структури;
- нечіткість, розмитість контурів залози;
- наявність інфільтрату в проекції залози.
Непрямі ознаки, які при відповідних клініко-лабораторних даних, свідчать на користь гострого панкреатиту:
- застійні явища в шлунку та тонкій кишці;
- роздута газами товста кишка;
- пара- та екстрапанкреатичні скупчення рідини.
Рентгенологічні методи обстеження.
Рентгенологічне обстеження включає оглядову рентгеноскопію органів грудної клітки і черевної порожнини, з наступним контрастним дослідженням травного каналу.
Рентгенологічна симптоматика гострого панкреатиту дуже різноманітна. Відомо понад 20 рентгенологічних симптомів гострого панкреатиту.
Симптом «вартової петлі» - локальнее роздуття першої петлі голодної кишки.
Симптом «відсіченої кишки» - роздуття висхідної ободової кишки та її печінкового кута з різким обривом безпосередньо лівіше правого вигину ободової кишки.
Симптом Стюарта – роздуття висхідної та нисхідної ободової кишок при відсутності газу в поперековоободовій кишці.
Симптом Гобіє – локальний парез поперековоободової кишки.
Тріада Поппеля – наявність повітря в шлунку, дванадцятипалій і голодній кишці.
Симптом Тобіа – нечіткість контура лівого поперекового м’яза.
При оглядовій рентгеноскопії органів грудної клітки виявляється випіт у плевральній порожнині (частіше зліва), базальні ателектази. Досить часто визначається високе стояння лівого купола діафрагми й обмеження її екскурсії. У випадках важкого перебігу гострого панкреатиту спостерігаються нижньодолеві пневмонії. При контрастному дослідженні травного каналу визначаються деформації шлунка і дванадцятипалої кишки, сповільнений пасаж барієвої суміші по травному каналу.
Комп’ютерна томографія.
У вивченні стану підшлункової залози комп’ютерна томографія має ряд переваг перед ультразвуковим обстеженням, при якому можливі труднощі в інтерпретації отриманих даних у випадках метеоризму та ожиріння хворого. Комп'ютерна томографія на даний час
є єдиним методом променевої діагностики, який дозволяє отримати чітке деталізоване зображення підшлункової залози, оцінити її форму, розміри, структуру, взаємовідношення з
іншими органами та структурами. Проведена із контрастуванням травного каналу та з ангіографією, вона ще більш інформативна і дає змогу виявити низку симптомів: збільшену набряклу підшлункову залозу, вогнища набряку або некрозу в жировій тканині позаду від сальника, в паранефрії, в корені брижі тонкої та поперечної ободової кишок, відсутність візуалізації підшлункової залози при ангіографії у випадках некрозу.
Лапароскопія.

329
Лапароскопія значно розширила можливості діагностики гострого панкреатиту.
Виділяються прямі і непрямі лапароскопічні ознаки запальногопроцессу в підшлунковій залозі.
Прямі ознаки:
- наявність вогнищ стеатонекрозів;
- геморагічна імбібіція великого чепця і темний випіт з геморагічним відтінком (при приєднанні геморагічного компоненту).
Непрямі ознаки:
- набряк малого чепця;
- набряк печінково-дванадцятипалої зв’язки;
- вибухання шлунка допереду, розширення його вен;
- помірна гіперемія вісцеральної очеревини верхніх відділів черевної порожнини;
- збільшений жовчний міхур без ознак запалення.
В. Результати додаткових методів дослідження
Рис. 16.1. УЗД. Збільшення розмірів підшлункової залози

330
Рис. 16.2. КТ. Неоднорідність структури паренхіми підшлункової залози
Рис. 16.3. КТ. Ознаки деструкції підшлункової залози

331
Рис. 16.4. УЗД. Ознаки деструкції підшлункової залози з парапанкреатичною
інфільтрацією(позначено стрілками)
Рис. 16.5. УЗД. Накопичення рідини в паранефральній зоні

332
Рис. 16.6. КТ. Набряк підшлункової залози з паранефральним рідинним утворенням
Рис. 16.7. КТ гострого деструктивного панкреатиту

333
Рис.
16.8.
УЗД.
Ознаки
гострого
деструктивного
інфікованого
панкреонекрозу(пухирці повітря в постнекротичній порожнині)
Рис. 16.9. УЗД. Розширенння головної протоки підшлункової залози(внутрішньопро
токова гіпертензія)
7.Завдання для самоконтролю.
А.Завдання для самоконтролю (тестові завдання)
1. Вказати первинний (пусковий) фактор в патогенезі гострого панкреатиту.
А. Токсична дія цитокінів та оксиду азоту.

334
В. Активація калікреїн-кінінової системи.
С. Активація ферментів підшлункової залози.
D. Алергічний набряк стінок судин підшлункової залози.
Е. Агрегація формених елементів крові.
2. До яких порушень гомеостазу призводить дія патогенетичних факторів гострого панкреатиту?
А. Метаболічного алкалозу.
В. Гіпокоагуляції.
С. Гіперосмолярності плазми крові.
D. Зменшення онкотичного тиску крові.
Е. Системних уражень у вигляді гіперкоагуляції, активації кінінів, ферментів, розладу мікроциркуляції, катаболізму.
3. Що є наслідком патогенетичних процесів та важких метаболічних порушень при гострому панкреатиті?
А. Парапанкреатит.
В. Синдром портальної гіпертензії.
С. Пневмонія.
D. Перитоніт.
Е. Синдром поліорганної недостатності (дисфункції).
4. Чим зумовлені морфологічні зміни в підшлунковій залозі та парапанкреатичній клітковині?
А. Деструкцією мембранних структур, виходом секреторного матеріалу за межі центроацинарного протоку, передчасною активацією ферментів підшлункової залози.
В. Підвищенням активності ферментів підшлункової залози.
С. Виникненням ацидозу.
D. Парезом кишечника.
Е. Гіперкоагуляцією.
5. Пізнім локалізованим ускладненням панкреатиту є:
А. Перитоніт.
В. Інфікованний панкреонекроз.
С. Гостра затримка рідини в ділянці підшлункової залози.
D. Внурішньочеревна кровотеча.
Е. Псевдокіста підшлункової залози та абсцес.
6. Які фактори призводять до поліорганної недостатності при гострому панкреатиті?
А. Гіперкоагуляція, порушення мікроциркуляції, гіпоксія тканин, загибель тканин.
В. Болі в животі, блювота.
С. Парез кишечника.
D. Підвищення артеріального тиску.
7. Як слід трактувати накопичення панкреатичного соку в ділянці підшлункової залози оточене стінкою з грануляційної чи фіброзної тканини?
А. Псевдокіста.
В. Гостре накопичення рідини в підшлунковій залозі в ранню стадію гострого панкреатита.
С. Панкреатичний абсцесс.
D. Парапанкреатит.
Е. Інфікований панкреонекроз.
8. Що обумовлює ступінь важкості клінічного перебігу гострого панкреатиту?
А. Вираженість системної запальної відповіді
В. Збільшення підшлункової залози.
С. Вираженність деструктивних змін в підшлунковій залозі.
D. Кількість випоту в черевній порожнині.
Е. Наявність парезу кишківника.

335 9. Найбільш типовими ознаками гострого панкреатиту при оглядовій рентгенографії органів грудної клітини є:
А. Наявність пневмотораксу
В. Наявність ателектазів в базальних відділах легень та випоту в лівому оеберно- діафрагмальному синусі.
С. Дислокація органів межістіння.
D. Пневмосклероз.
Е. Емфізема легень
10. Що є показами для оперативного лікування при гострому панкреатиті?
А. Інфікований панкреонекроз.
В. Важкі системні порушення.
С. Гостра затримка рідини в підшлунковій залозі.
D. Гостра затримка рідини в ретропанкреатичному просторі
Е. Парез кишечника.
Правильні відповіді
1 2
3 4
5 6
7 8
9 10
С
Е
Е
А
Е
А
А
A
В
А
Б.Ситуаційні задачі для самоконтролю:
1. Хворий 45 років перебував на лікуванні в хірургічному відділенні з приводу гострого панкреатиту. Однак, на 4 добу з часу госпіталізації у хворого посилились болі в ділянці лівого підребір'я, підвищилася температура тіла до 39° З С. Пульс 120 за хв. А/т 110/70 мм.рт.ст. При пальпації в ділянці лівого підребір'я визначається інфільтрат розмірами 12 на 14 см. болючий, нерухомий. Ренгенологічно встановлено високе положення лівого куполу діафрагми та рідину в лівому реберно-діафрагмальному синусі. При УЗД в проекції тіла та хвоста підшлункової залози виявлено анехогенне утворення з гіперехогенними включеннями. Загальний аналіз крові. Гемоглобін 114 Г/л., Еритроцити 3,7 Т/л.,
Лейкоцити 24,2 Г/л., п. 17, с. 74, л. 7, м, 2. Загальний аналіз сечі. Білок 0,132 г/л, питома вага 1017, лейкоцити 25-30 в полі зору, еритроцити 2-4 в полі зору. Діастаза сечі 256 одиниць. Завдання. Встановити яке ускладнення виникло у хворого? Визначити лікувальну тактику.
2. Хвора 68 років госпіталізована в хірургічне відділення зі скаргами на біль у верхній половині живота, переважно у власне епігастральній ділянці з ірадіацією в спину, блювання, задишку. Хворіє на протязі 7 діб. Страждає ожирінням II ступеня. В анамнезі подібних нападів болю не було. Об'єктивно: Загальний стан хворої середньої важкості.
Видимі слизові оболонки та покрови шкіри жовтушні. Температура тіла 37°С. Пульс 86 за хв
А/Т 110/70 мм.рт.ст. Дихання послаблене, особливо в нижніх відділах грудної клітки. Тони серця приглушені. Живіт помірно надутий, при пальпації відмічається посиння болю у епігастральній ділянці, та в області лівого підребір'я. Захисного напруження м'язів передньої черевної стінки та симптомів подразнення очеревини не встановлено. При глибокій пальпації визначається інфільтрат у епігастральній області, болючий. Загальний аналіз крові. Гемоглобін 116 г/л., еритроцити 4,1 х 10 12
, лейкоцити
9,6 х 10 9
, п. 8, с. 69, л. 19, м. 4
Загальний аналіз сечі, білок 0,033 г/л, питома вага 1014, лейкоцити 4-6 в полі зору, еритроцити 2-4 в ролі зору, Діастаза сечі 64 одиниць.
Білірубін (загальна фракція) 78 мкмоль/л, пряма - 52 мкмоль/л, непряма 26 мкмоль/л.
Сечовина крові 8,4 ммоль/л. На основі наведених даних встановлено діагноз гострий панкреатит. Завдання: Які методи обстеження необхідно використати для підтвердження діагнозу?
3. Хворий 64 років скаржиться на біль в верхній половині живота, часте блювання, що не приносить полегшення. Зазначені скарги виникли після вживання алкоголю та гострої